I. CƠ SỞ CỦA VIỆC THEO DÕI TÌNH TRẠNG LÂM SÀNG VÀ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BẰNG BNP, NT-ProBNP
Một trong những thách thức chính trong điều trị suy tim là điều trị tối ưu trên từng bệnh nhân cụ thể. Tất cả các khuyến cáo đều hướng dẫn điều trị từ liều thấp, tăng dần lên liều cao các thuốc như ức chế men chuyển, chẹn bêta dựa trên các nghiên cứu chính về điều trị suy tim.
Tuy nhiên vì nhiều lý do mà liều thuốc tối ưu thường không đạt được trong thực hành điều trị hàng ngày, do đó tình trạng lâm sàng của bệnh nhân suy tim thường không được cải thi?n rõ rệt như trong các nghiên cứu, khi mà các mục tiêu và liều điều trị được tối ưu hóa. Do đó trong điều trị suy tim cần có chiến lược theo dõi một cách hiệu quả tiến triển bệnh.
Trong khi điều trị, đa số các bệnh nhân suy tim được theo dõi hiệu quả điều trị chủ yếu bởi các thông số như cân nặng, sức bền thể lực. Mặc dù các kết quả kiểm tra thể lực có giá trị tiên lượng nhưng lại không phản ánh chính xác các bất thường về huyết động trung tâm và rối loạn chức năng tim. Có thể kết hợp các triệu chứng lâm sàng, các nghiệm pháp về thể lực (như đi bộ 6 phút) và siêu âm tim (đặc biệt là áp lực đổ đầy thất trái tâm trương). Tuy nhiên mỗi phương pháp lại có mặt hạn chế riêng của nó và không có phương pháp nào đạt được sự đồng thuận để theo dõi trong quá trình điều trị suy tim. Trong tương lai máy theo dõi huyết động cấy ghép vào cơ thể sẽ sớm được đưa vào sử dụng, tuy nhiên chưa có hệ thống máy nào được chấp nhận trong thời điểm hiện tại, và nếu có đưa vào sử dụng thì cũng chỉ có một số rất ít bệnh nhân được theo dõi bằng các thiết bị này do giá thành còn cao và đòi hỏi kỹ thuật phức tạp.
Ngược lại, các dấu ấn sinh học hiện nay đang giữ một vai trò then chốt trong điều trị bệnh tim mạch và hướng dẫn điều trị nhiều loại bệnh : ví dụ Cholesterol LDL, là chất cần thiết phải được điều trị đưa về chỉ số thấp trên những bệnh nhân có cholesterol cao và có bệnh lý xơ vữa động mạch, hoặc mức đường huyết phải được kiểm soát tốt trên những bệnh nhân tiểu đường. Tăng Troponin là một trong những chỉ định can thiệp nong mạch vành trên những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim trong vòng 12 giờ khi đến bệnh viện. Đối với bệnh lý suy tim mạn thì các peptide natri lợi niệu type B giữ vai trò là dấu ấn sinh học quan trọng trong việc theo dõi và tối ưu hóa điều trị. Chúng là các dấu ấn sinh học đã được công nhận trong chẩn đoán suy tim, và hiện nay trong các khuyến cáo về suy tim được công nhận như dấu ấn quan trọng phản ánh tình trạng rối loạn chức năng tim và có giá trị tiên lượng bệnh.
Peptide natri lợi niệu type B (BNP) được tiết ra chủ yếu từ tế bào cơ tim và nguồn tiết chủ yếu là từ thất trái trong giai đoạn đầu suy tim: khi bệnh tiến triển thì tâm nhĩ và thất phải cũng tiết nhiều peptide natri lợi niệu type B. Khi sợi cơ tim bị căng dãn ra sẽ kích thích bài tiết tiền hormone BNP (Hình 1), tuy nhiên BNP cũng còn được điều chỉnh bởi nhiều yếu tố như tình trạng thiếu máu cơ tim và sự hoạt hóa các dẫn truyền thần kinh. Sự phân cắt phân tử tiền BNP xảy ra chủ yếu trong tế bào cơ tim tạo ra hai phân tử chính lưu hành trong hệ tuần hoàn với tỷ lệ 1 : 1 là phân tử BNP có hoạt tính sinh học (từ acid amin 77 đến 108) và phân tử có đầu tận amin là NT-proBNP (từ acid amin 1 đến 76). BNP có thời gian bán hủy ngắn hơn do bị phân hủy chủ động bởi men endopeptidase trung tính và thụ thể peptide natri lợi niệu type C. NT-proBNP (từ acid amin 1 đến 76) bền vững hơn BNP, do đó NT-proBNP tồn tại trong hệ tuần hoàn với nồng độ cao hơn BNP từ 5 - 10 lần. Nồng độ BNP và NT-proBNP tăng lên khi có gia tăng áp lực trong thất trái hoặc với sự gia tăng thể tích đổ đầy thất trái, do đó BNP và NT-proBNP phản ánh sự rối loạn chức năng thất trái. BNP và NT-proBNP có tương quan nghịch với phân suất tống máu thất trái và tương quan thuận với chỉ số khối cơ thất trái, áp lực đổ đầy thất trái. Nồng độ BNP , NT-proBNP tăng lên phản ánh mức độ trầm trọng của tình trạng suy tim và rối loạn chức năng tim.
Trên những bệnh nhân suy tim ổn định và có độ nặng của rối loạn chức năng tim như nhau, nhưng nồng độ BNP và NT-proBNP dao động rất cao ở bệnh nhân rung nhĩ. Nồng độ BNP và NT-proBNP cao ở nữ hơn ở nam, tăng lên theo tuổi, theo độ nặng của suy thận; nồng độ BNP, NT-proBNP thấp ở người béo phì. Chức năng tâm trương thất trái, chức năng tâm thu thất phải và độ hở van 2 lá là các yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến nồng độ BNP, phản ánh sự sản sinh BNP nhiều hơn ở nhĩ trái và thất phải khi suy tim tiến triển nặng hơn. Phần lớn sự khác biệt nồng độ các peptide natri lợi niệu trên các bệnh nhân có cùng mức độ suy tim được giải thích là do sự khác biệt về chức năng tâm thu, tâm trương thất trái, chức năng thất phải, chức năng thận và độ tuổi. Tác giả Wang TG và Larson MG còn nhận thấy rằng yếu tố di truyền cũng đóng vai trò trong sự thay đổi nồng độ BNP giữa các bệnh nhân [30]. Nồng độ BNP/NT-proBNP phản ánh tình trạng suy tim chung của bệnh nhân và rối loạn chức năng cơ quan đích hơn là phản ánh một chỉ số của tim như áp lực nhĩ trái. Do đó sử dụng BNP/ NT-proBNP để lượng giá tính trạng bệnh cần phân tích cẩn thận tất cả các yếu tố có thể ảnh hưởng đến nồng độ các peptide lợi niệu nà. Những hiểu biết rõ ràng các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ BNP và NT-proBNP sẽ giúp sử dụng các điểm cắt nồng độ phù hợp hơn để có chẩn đoán và hướng dẫn điều trị suy tim chính xác.
Hình 1: Pro BNP được tổng hợp trong tế bào cơ tim, sau đó chia làm 2 phân tử đi vào máu ( NT-proBNP và BNP )
Theo cardionet.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389