3. Những thay đổi nồng độ BNP/NT-ProBNP thể hiện hiệu quả điều trị
Nồng độ BNP và NT-ProBNP trong máu được sử dụng để theo dõi đáp ứng của điều trị suy tim. Nồng độ của chúng giảm xuống khi bệnh nhân được điều trị bằng thuốc lợi tiểu và dãn mạch, tăng lên nếu ngưng lợi tiểu.
Thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể angiotensin cũng làm giảm nồng độ của các peptide này trong máu.
Hiệu quả của việc điều trị bằng thuốc ức chế bêta thì phức tạp hơn. Trong giai đoạn đầu điều trị các trường hợp suy tim và ổn định bằng Metoprolol: nồng độ BNP và NT-ProBNP tăng lên phản ánh sự tăng tạm thời áp lực trong mao mạch phổi và các thay đổi trong sự tạo ra cũng như sự đào thải các peptide natri lợi niệu, nhưng không liên quan đến tình trạng mất bù trên lâm sàng (Hình 5). Sau đó khi điều trị lâu ngày, nồng độ các peptide natri lợi niệu giảm xuống song song với tình trạng đảo ngược tái cấu trúc thất trái khi dùng thuốc ức chế thụ thể bêta. Những quan sát tương tự cũng được thấy trong trường hợp sử dụng Carvedilol (Hình 6). Các thuốc chẹn bêta thế hệ mới có thể gây giảm nồng độ BNP khi mới sử dụng : Tác giả Sanderson so sánh các bệnh nhân suy tim (phân suất tống máu trung bình là 32%) được uống Metoprolol liều thấp (6,25mg x 2 lần/ngày) và Celiprolol 25mg/ngày. Sanderson nhận thấy : Metoprolol làm tăng áp lực mao mạch phổi khi mới điều trị và làm tăng nồng độ BNP 147% sau 5 giờ, 112% sau 24 giờ; trong khi đó Celiprolol làm giảm nồng độ peptide natri lợi niệu 10% (so với nồng độ ban đầu) sau 5 giờ và 26% sau 24 giờ. Tác giả Sanderson nhận thấy thuốc ức chế thụ thể beta thế hệ 3 như Carvedilol, Bucinolol, Celiprolol có thêm tác dụng dãn mạch không làm tăng nồng độ peptide natri lợi niệu khi mới sử dụng.
Hình 5. Trên những BN suy tim tâm thu ổn định: bắt đầu sử dụng Metoprolol làm tăng nồng độ BNP và NT-proBNP lên gấp đôi ( tất cả các BN đều được điều trị bằng thuốc lợi tiểu và ức chế men chuyển ).
Hình 6. Nồng độ ban đầu NT-proBNP thời gian đầu sau khi uống thuốc ức chế thụ thể beta, nhưng sau đó giảm.
Nồng độ BNP và NT-proBNP trong huyết tương cũng phản ánh hiệu quả của phương pháp tạo nhịp 2 buồng thất. Trong nghiên cứu CARE-HF, các bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim đã giảm được đáng kể nồng độ NT-proBNP so với nhóm chứng vào tháng thứ 3 và tháng thứ 18 theo dõi (Hình 7). Nhóm bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng có nồng độ NT-proBNP giảm nhiều hơn nhóm không đáp ứng. Những thay đổi nồng độ NT-proBNP trong suốt thời gian nghiên cứu tương quan với thay đổi của thể tích và phân suất tống máu thất trái.
Hình7. Nghiên cứu CARE-HF: nồng độ NT-proBNP sau 3 và 18 tháng theo dõi thấp hơn trong nhóm BN có đặt máy tạo đồng bộ cơ tim.
4. Dự đoán kết quả điều trị
Nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ BNP hoặc NT-proBNP giúp phát hiện các trường hợp suy tim có nguy cơ rất cao bị các biến cố tim mạch và tử vong trong quá trình điều trị và theo dõi.
Các nghiên cứu cho thấy những peptide natri lợi niệu type B có thể giúp xác định những bệnh nhân được hưởng lợi nhiều nhất từ các phương pháp điều trị đã được chứng minh qua các nghiên cứu. Trong nghiên cứu suy tim ANZ (ANZ Heart Failure Trial), 415 bệnh nhân bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ có phân suất tống máu thất trái dưới 45% được lựa chọn ngẫu nhiên để điều trị với giả dược hoặc Carvedilol (tất cả các bệnh nhân được điều trị nền là thuốc ức chế men chuyển và lợi tiểu). Nghiên cứu nhận thấy đối với những bệnh nhân có điều trị bằng Carvedilol thì giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tái nhập viện do suy tim. Nồng độ BNP và NT-proBNP trước khi phân nhóm ngẫu nhiên giúp dự đoán kết quả tử vong và tái nhập viện không phân biệt nhóm điều trị. Những bệnh nhân có nguy cơ (p < 0,0001) (Hình 3). Việc đo nhiều lần nồng độ của BNP hoặc NT-proBNP trong quá trình điều trị suy tim phản ánh khoảng cách từ lần suy tim mất bù gần nhất nhưng cũng đóng vai trò là yếu tố dự đóan mạnh của các tiên lượng theo sau.
Những bệnh nhân nhập viện do suy tim cấp thì tỷ lệ tử vong và tái nhập viện cao nhất rơi vào các bệnh nhân có nồng độ BNP hoặc NT-proBNP tăng lên khi xuất viện mặc dù đã được điều trị tích cực. Tác giả Bettencourt tại bệnh viện trường đại học Porto - Bồ Đào Nha nghiên cứu trên 182 BN suy tim với nồng độ trung bình khi nhập viện của NT-proBNP là 6778,5 pg/ml. các BN được chia làm 3 nhóm: nhóm thứ nhất có nồng độ NT-proBNP thay đổi ít hơn 30% khi xuất viện, nhóm thứ 2 có nồng độ NT-proBNP tăng ít nhất 30% khi xuất viện so với khi nhập viện, nhóm thứ 3 có nồng độ NT-proBNP giảm ít nhất 30% khi xuất viện. Kết quả sau 6 tháng theo dõi cho thấy nhóm có nồng độ NT-proBNP giảm 30% hoặc hơn từ lúc nhập viện đến lúc xuất viện có tỷ lệ tử vong và biến cố tim mạch thấp nhất, còn nhóm có NT-proBNP tăng thì có tỷ lệ tử vong cao nhất (hình 4). Tác giả Van Cheng, Kazanagra tại bệnh viện trường Đại Học San Diego-California-hoa Kỳ, nghiên cứu trên 72 BN suy tim NYHA độ III-IV, nồng độ BNP được đo hàng ngày. Trong nhóm bệnh nhân có nồng độ BNP tăng sau 30 ngày điều trị (tăng trung bình 233 pg/ml) thì có đến 22 biến cố tim mạch (13 tử vong, 9 bệnh nhân tái nhập viện do suy tim), trong khi đó trong nhóm bệnh nhân có nồng độ BNP giảm sau 30 ngày điều trị (giảm trung bình 215 pg/ml) thì không có biến cố tim mạch. Vậy nồng độ BNP hoặc NT-proBNP lúc nhập viện giúp cho chẩn đoán chính xác và điều trị sớm tình trạng suy tim, thì nồng độ peptide natri lợi niệu trước khi xuất viện cung cấp khả năng dự đoán mạnh nhất về các nguy cơ tiếp theo sau khi xuất viện.
Tác giả Troughton nghiên cứu trên 69 bệnh nhân suy tim NYHA độ II-IV và phân suất tống máu thất trái < 40%. Các bênh nhân được chọn ngẫu nhiên để được điều trị dựa theo nồng độ NT-proBNP hoặc theo tình trạng lâm sàng. Trong nhóm dựa theo nồng độ NT-proBNP, việc điều trị được chuẩn hóa để đạt được nồng độ NT-proBNP dưới 200 pmol/L (xấp xỉ 1700ng/L). Nếu nồng độ NT-proBNP trên ngưỡng này bệnh nhân sẽ được tăng thuốc điều trị ngay cả khi không có bằng chứng nào về tình trạng mất bù suy tim hoặc quá tải thể tích. Khi tình trạng lâm sàng và nồng độ NT-proBNP không tương xứng với nhau, liều thuốc lợi tiểu quai, ức chế men chuyển, spironolactone, nitrate tác dụng dài và các thuốc dãn mạch khác đều tăng lên theo một trình tự định trước. Trong quá trình theo dõi, nồng độ NT-proBNP giảm đáng kể trong nhóm được điều trị dựa theo nồng độ NT-proBNP nhưng không giảm ở nhóm được điều trị theo hướng dẫn lâm sàng. Tại trung vị của khoảng thời gian 9,5 tháng theo dõi, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tái nhập viện vì suy tim hoặc suy tim mất bù giảm đáng kể ở nhóm điều trị dựa theo nồng độ NT-proBNP có ý nghĩa thống kê (Hình 8).
Hình 8. Đường biểu diễn Kaplan-Meier của 2 nhóm BN suy tim được điều trị dựa theo lâm sàng và dựa theo nồng độ NT-proBNP
Trong nghiên cứu lớn đa trung tâm STARS-BNP tiến hành trên 220 bệnh nhân suy tim tâm thu có triệu chứng (NYHA II-IV với phân suất tống máu thất trái < 45%) ở 21 bệnh viện của Pháp, các bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên : điều trị dựa theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và điều trị nhằm làm giảm nồng độ BNP xuống dưới 100 pg/mL. Sau 15 tháng theo dõi, số lượng biến cố (tử vong hoặc suy tim cần nhập viện) giảm đáng kể trong nhóm điều trị dựa trên BNP so với nhóm dựa trên lâm sàng (25 bệnh nhân so với 57 bệnh nhân; p <0.001). Sau 3 tháng, việc dùng thuốc tăng lên khá thường xuyên trong nhóm điều trị dựa vào nồng độ BNP trong đó liều thuốc ức chế men chuyển và chẹn bêta tăng lên đáng kể. Bệnh nhân thuộc nhóm điều trị dựa vào nồng độ BNP dùng thuốc gấp hai lần so với thông thường, nhưng lại có tỷ lệ thấp mất bù lâm sàng so với nhóm hướng dẫn điều trị bằng lâm sàng. Vào lúc kết thúc điều trị, 1/3 số bệnh nhân trong nhóm BNP có nồng độ BNP dưới 100 pg/mL.
Nghiên cứu STARBRITE thực hiện trên 130 bệnh nhân từ 3 trung tâm tim mạch lớn ở Hoa Kỳ. Các bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu là các bệnh nhân suy tim nặng (phân suất tống máu thất trái < 35%), được phân ngẫu nhiên thành hai nhóm: điều trị ngoại trú dựa trên nồng độ BNP trước xuất viện và dựa trên điểm số sung huyết lâm sàng. Sau 90 ngày điều trị, nhóm bệnh nhân dựa trên nồng độ BNP không có khác biệt trong số ngày còn sống và số ngày không nhập viện nhưng có các giá trị BNP thấp hơn (p = 0.02) và creatinine hoặc huyết áp tâm thu không thay đổi đáng kể. Một khám phá quan trọng của nghiên cứu STARBRITE là các bệnh nhân được điều trị dựa trên BNP thì có nhiều khả năng đạt được liều điều trị tối ưu của thuốc ức chế men chuyển (p < 0.05) và chẹn bêta (p = 0.07) hơn và ít bị tăng liều thuốc lợi tiểu. Do đó, điều trị dựa theo nồng độ BNP có liên kết với việc dùng thuốc sẽ cho kết quả tốt hơn vì khi nồng độ BNP gia tăng liên tục sẽ có vai trò "nhắc nhở" các bác sỹ điều trị phải tìm cách tối ưu hóa liệu pháp điều trị.
Quan niệm về việc điều trị suy tim dựa trên nồng độ BNP hoặc NT-proBNP đã được kiểm chứng qua ít nhất 5 nghiên cứu lớn, trong đó 3 nghiên cứu đã được công bố. Việc áp dụng phương pháp điều trị dựa theo cùng một nồng độ mục tiêu BNP hoặc NT-proBNP cho tất cả bệnh nhận hoặc dựa theo từng nồng độ mục tiêu riêng biệt cho từng bệnh nhân vẫn còn là vấn đề gây tranh cãi. Những hiểu biết về nồng độ BNP hoặc NT-proBNP của một bệnh nhân khi lâm sàng ổn định rất hữu ích để theo dõi bệnh, bởi vì nồng độ NT-proBNP tăng > 20% là một chỉ điểm cho sự thay đổi quan trọng trên lâm sàng và có khả năng xảy ra tình trạng mất bù. Tuy nhiên, việc sử dụng các mức nồng độ riêng biệt cho từng bệnh nhân như là một mục tiêu của việc tăng dần liều thuốc điều trị thì ít có khả năng tối ưu hóa việc điều trị tích cực, do đó điều trị (p < 0,0001) (Hình 3). Việc đo nhiều lần nồng độ của BNP hoặc NT-proBNP trong quá trình điều trị suy tim phản ánh khoảng cách từ lần suy tim mất bù gần nhất nhưng cũng đóng vai trò là yếu tố dự đóan mạnh của các tiên lượng theo sau.
Những bệnh nhân nhập viện do suy tim cấp thì tỷ lệ tử vong và tái nhập viện cao nhất rơi vào các bệnh nhân có nồng độ BNP hoặc NT-proBNP tăng lên khi xuất viện mặc dù đã được điều trị tích cực. Tác giả Bettencourt tại bệnh viện trường đại học Porto - Bồ Đào Nha nghiên cứu trên 182 BN suy tim với nồng độ trung bình khi nhập viện của NT-proBNP là 6778,5 pg/ml. các BN được chia làm 3 nhóm: nhóm thứ nhất có nồng độ NT-proBNP thay đổi ít hơn 30% khi xuất viện, nhóm thứ 2 có nồng độ NT-proBNP tăng ít nhất 30% khi xuất viện so với khi nhập viện, nhóm thứ 3 có nồng độ NT-proBNP giảm ít nhất 30% khi xuất viện. Kết quả sau 6 tháng theo dõi cho thấy nhóm có nồng độ NT-proBNP giảm 30% hoặc hơn từ lúc nhập viện đến lúc xuất viện có tỷ lệ tử vong và biến cố tim mạch thấp nhất, còn nhóm có NT-proBNP tăng thì có tỷ lệ tử vong cao nhất (hình 4). Tác giả Van Cheng, Kazanagra tại bệnh viện trường Đại Học San Diego-California-hoa Kỳ, nghiên cứu trên 72 BN suy tim NYHA độ III-IV, nồng độ BNP được đo hàng ngày. Trong nhóm bệnh nhân có nồng độ BNP tăng sau 30 ngày điều trị (tăng trung bình 233 pg/ml) thì có đến 22 biến cố tim mạch (13 tử vong, 9 bệnh nhân tái nhập viện do suy tim), trong khi đó trong nhóm bệnh nhân có nồng độ BNP giảm sau 30 ngày điều trị (giảm trung bình 215 pg/ml) thì không có biến cố tim mạch. Vậy nồng độ BNP hoặc NT-proBNP lúc nhập viện giúp cho chẩn đoán chính xác và điều trị sớm tình trạng suy tim, thì nồng độ peptide natri lợi niệu trước khi xuất viện cung cấp khả năng dự đoán mạnh nhất về các nguy cơ tiếp theo sau khi xuất viện.
Theo cardionet.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389