Các nghiên cứu so sánh UCMC với UCTT
Một số tác giả cho rằng các nghiên cứu so sánh đối đầu trực tiếp UCMC và UCTT là cách tối ưu nhất để đánh giá hiệu quả bảo vệ tim mạch tương đối của chúng.
Có 4 nghiên cứu lớn như vậy và mặc dù không có nghiên cứu nào chứng minh được giả thuyết UCTT tốt hơn có ý nghĩa thống kê, chúng đưa ra một cách nhìn độc đáo. Nghiên cứu ELITE trên bệnh nhân suy tim mạn (n=3152, theo dõi 18 tháng) so sánh Losartan 50mg với Captopril 50mg 3 lần mỗi ngày; nhóm điều trị với losartan có tỷ lệ tử vong chung cao hơn 13% so với nhóm điều trị captopril nhưng không có ý nghĩa thống kê (280 vs 250 bệnh nhân, p=ns).
Hình 2 – Phân tích gộp song song các nghiên cứu về UCMC và UCTT : UCMC giảm nguy cơ tương đối của tử vong chung 9% (p<0,0001) và của nhồi máu cơ tim 14% (p<0,0001) trong khi UCTT (11 nghiên cứu, n=55 050) không làm giảm tử vong chung (OR=1,01; 95CI 0,96 – 1,06) và tăng nguy cơ nhồi máu cơ (OR 1,08; 95%CI 1,01 – 1,16; p=0,03). Strauss and Hall. Circulation. 2006: 114(8):838-854.
Hình 3 – Vỡ mảng xơ vữa trên động mạch vành với UCTT. Ức chế thụ thể AT1 do thuốc UCTT gây ức chế vòng phản hồi âm tính làm tăng nồng độ Angiotensin II gấp 2 – 3 lần, dẫn tới tăng kích thích thụ thể AT2 và vỡ mảng xơ vữa mạch vành. Strauss và Hall. Circulation. 2006; 114(8):838-854.
Một thuốc điều trị “không thua kém hơn” về mặt thống kê thì không có cách nào để xác định được thuốc này là một phương pháp điều trị tương đương với tiêu chuẩn vàng – chứ không phải là tốt nhất, điều trị “không thua kém hơn” về mặt thống kê là phương pháp điều trị đứng hàng thứ 2 đặc biệt là khi nó gắn liền với các kết cục tim mạch chính. Điều giải thích “không thua kém hơn” về mặt thống kê này trong bối cảnh kết quả của nghiên cứu ONTARGET được xác nhận bằng khuyến cáo của FDA và the Health Protection Branch of Canada – cả hai tổ chức đều công nhận Telmisartan là thuốc lựa chọn thứ hai trên bệnh nhân nguy cơ cao, khi không dung nạp được UCMC. Mặc dù các cơ quan thẩm quyền đã khuyến cáo rõ ràng nhưng giới bác sĩ vẫn còn nhầm lẫn khi hiểu từ “không thua kém hơn” về mặt thống kê. Sự nhầm lẫn này là dễ hiểu do dịch nghĩa đen từ “không thua kém hơn” thành “tương đương” hay “thay thế” – đó chắc chắn không phải là điều thuật ngữ thống kê “không thua tkém hơn” chứng minh.
Những kết luận trên cũng phù hợp EMA với phân tích nghiên cứu ONTARGET của EMA (the European Medicines Agency) trong “Bảng báo cáo đánh giá Micardis” (London, 2009 #EMA/CHMP/768468/2009). Báo cáo này kết luận rằng “dữ liệu nghiên cứu không cho phép kết luận rằng hiệu quả tương đương với Ramipril. Thậm chí tính ưu việt của Telmisartan so với giả dược cũng không được chứng minh khi so sánh với giả dược giả định như trong ONTARGET cũng như khi so sánh trực tiếp với giả dược như trong TRANSCEND và pRoFESS”. Điều thật sự gây bối rối và đi ngược lại việc thực hành dựa trên y học chứng cứ là mặc dù EMA kết luận Telmisartan thậm chí còn không vượt trội so với giả dược nhưng Telmisartan lại được chấp thuận là thuốc lựa chọn đầu tiên trên những bệnh nhân nguy cơ cao như Ramipril và vì thế có thể được ưu tiên kê toa nhiều hơn UCMC.
Tăng huyết áp – UCMC và UCTT – các hiệu quả độc lập với huyết áp
Một phân tích gộp gần đây cộng dồn các nghiên cứu về UCMC và UCTT với bất kỳ thuốc so sánh, bao gồm 20 nghiên cứu với 158 998 bệnh nhân (7 nghiên cứu UCMC, n=76,615 và 13 nghiên cứu UCTT, n= 82,383 bn) và bệnh nhân tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao. Các nghiên cứu này được thực hiện cùng thời điểm và được công bố từ năm 2000 – nên những bệnh nhân trong nghiên cứu tương đương nhau về tỷ lệ bệnh đi kèm và các thuốc điều trị nền tảng… Thời gian theo dõi trung bình 4,3 năm với HATT trung bình ban đầu là 153 mmHg và ít nhất 2/3 bệnh nhân đã được chẩn đoán tăng huyết áp. Kết quả cho thấy nguy cơ tương đối của tử vong do mọi nguyên nhân giảm rõ rệt tới 5% (p=0,05) cho nhóm bệnh nhân dùng UCMC hay UCTT. Khi phân tích riêng các nghiên cứu về UCMC và UCTT – các thuốc UCMC làm giảm tử vong do mọi nguyên nhân là 10% (p=0,004) trong khi đó các thuốc UCTT cho kết quả trung tính (HR: 0,99; p=0,683). Vì vậy, giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân khi phân tích gộp chung cả hai thuốc UCMC và UCTT là do ảnh hưởng của các nghiên cứu về UCMC. Số bệnh nhân cần phải điều trị với UCMC để phòng ngừa 1 trường hợp tử vong (NNT) là 67 (HR 0,84 – 0,97) – số liệu có ý nghĩa lâm sàng quan trọng – trong khi đó NNT của UCTT là 335 (p=ns). Mặc dù kết quả này có thể thứ phát do mức giảm huyết áp nhiều hơn trong các thử nghiệm UCMC so với UCTT, nhưng thật sự không phải như thế. Trong các nghiên cứu về UCMC, chỉ có 19% bệnh nhân được so sánh với giả dược, trong khi các nghiên cứu về UCTT có đến 51% bệnh nhân được so sánh với giả dược. Mức độ hạ huyết áp sẽ cao nhất trong các nghiên cứu so sánh với giả dược chứ không phải trong các nghiên cứu so sánh với thuốc hạ áp khác, do đó các nghiên cứu về UCTT sẽ thuận lợi hơn khi cho kết quả giảm tỷ lệ tử vong khi hạ áp.
Phân tích gộp này có vài hạn chế như có sự khác biệt giữa các dân số nghiên cứu, dữ liệu lấy từ nghiên cứu không phải trực tiếp từ bệnh nhân và giả định rằng có hiệu quả nhóm giữa các thuốc UCMC và UCTT khác nhau. Dựa trên độ mạnh của các chứng cứ trong tăng huyết áp có thể nói rằng UCMC nên là thuốc ức chế hệ RAAS ưu tiên lựa chọn và không thể được thay thế bởi UCTT như trong khuyến cáo 127 năm 2011 của UK National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (www.nice.org.uk/guidance/CG127) và của Canadian Hypertension Education Program (CHEP).
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389