Đái tháo đường
Trong những nghiên cứu có so sánh với giả dược, UCMC (11 nghiên cứu, n=21 997) làm giảm 11% tử vong do mọi nguyên nhân (HR 0,89, 95% CI 0,89 – 0,99; p=0,03), trong khi UCTT (8 nghiên cứu, n = 13 304) không làm giảm tử vong do mọi nguyên nhân (HR 1,03; 95% CI 0,89 – 1,18).
Đáng chú ý, trong một nghiên cứu lớn nhất về UCMC có đối chứng với giả dược trên bệnh nhân đái tháo đường là nghiên cứu ADVANCE (n=11140), dùng phối hợp perindopril-indapamide làm giảm được huyết áp 5,6/2,2 mmHg trong thời gian theo dõi 4,3 năm và giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân là 14% (p=0,25). Ngược lại, trong nghiên cứu lớn nhất về UCTT có đối chứng với giả dược trên bệnh nhân đái tháo đường là nghiên cứu ROADMAP (n=4447), Olmesartan giảm được huyết áp 3,1/1,9 mmHg trong thời gian theo dõi 3,2 năm và làm tăng có ý nghĩa thống kê tử vong do nguyên nhân tim mạch (HR 4,94; CI 1,47 – 17,06; p=0,01).
Bệnh thận – độ lọc cầu thận thấp hay có albunin niệu – là bệnh lý thường gặp bệnh nhân đái tháo đường và là yếu tố tiên lượng độc lập cho bệnh thận giai đoạn cuối và tử vong tim mạch. UCMC và UCTT cho tác dụng bảo vệ cầu thận tương tự nhau và không có sự khác biệt về mặt bệnh lý thận. Tuy nhiên, tử vong thường gặp hơn nguy cơ bệnh thận giai đoạn cuối gấp 5 – 10 lần ở bệnh nhận trên những bệnh nguy cơ cao như đái tháo đường với tỷ lệ tử vong tuyệt đối cao nhất khi độ lọc cầu thận dưới 60 ml/phút và tiểu albumin đại thể – và chỉ thuốc UCMC làm giảm tử vong và thuốc UCTT thì không nên UCMC nên được ưu tiên lựa chọn.
Mặc dù những hiệu quả khác nhau trên tim mạch của UCMC và UCTT đã được chứng minh rõ ràng trong các nghiên cứu ngẫu nhiên, nhưng các nghiên cứu ngẫu nhiên với nhóm bệnh nhân chọn lọc cao có thể không phản ánh được toàn bộ dân số nguy cơ. Một số tác giả cho rằng các nghiên cứu “hồi cứu dựa vào dân số thuần tập” bao gồm hơn, nhận phổ bệnh nhân rộng hơn, có thể phản ánh “kinh nghiệm điều trị trên dân số thật” và vì vậy có giá trị đánh giá hiệu quả điều trị như thử nghiệm mù đôi. Giả định này không hoàn toàn chính xác. Lấy ví dụ, trong nghiên cứu thuần tập hồi cứu trên 87 472 bệnh nhân đái tháo đường điều trị với UCMC hay UCTT, cho kết luận rằng UCTT làm giảm nguy cơ nhập viện và tử so với UCMC và vì vậy “ủng hộ sử dụng UCTT có thể thay thế UCMC”. Kết luận này không đáng tin cậy bởi các yếu tố sau: kết cục chính của nghiên cứu chiếm ưu thế là tỷ lệ nhập viện chứ không phải là tử vong, thời gian theo dõi dưới 1 năm là quá ngắn để thấy được lợi ích “phụ thuộc thời gian” của UCMC, biến cố tử vong ít nên không thể hiệu chỉnh theo các yếu tố có khả năng khác và nó là nghiên cứu hồi cứu. Dữ liệu hồi cứu cung cấp thông tin về tỷ lệ các biến cố, thuốc sử dụng, bệnh lý đi kèm trong dân số, phương pháp điều trị hiện hành – nhưng khi có liên quan đến việc đánh giá hiệu quả của điều trị của những thuốc không được phân ngẫu nhiên, nó là phương pháp tốt nhất để đưa ra giả thuyết chứ không phải để bác bỏ với bằng chứng từ các nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi.
Thuốc UCMC và UCTT trong suy tim – các nghiên cứu có đối chứng với giả dược
Kết quả từ các nghiên cứu đối đầu giữa UCMC và UCTT trên suy tim như ELITE II, OPTIMAAL và VALIANT cũng đã ủng hộ cho kết luận rằng UCMC ưu thế hơn được rút ra từ các nghiên cứu có so sánh với giả dược. Trong nghiên cứu CONSENSUS – 1 (n=253, theo dõi 188 ngày), những bệnh nhân suy tim nặng (NYHA 4) được phân ngẫu nhiên vào nhóm dùng thuốc UCMC enalapril hoặc nhóm dùng giả dược – tỷ lệ tử vong sau 1 năm giảm 31% (36% vs 52%, p=0,001), từ đó bắt đầu thay đổi mô hình tiếp cận điều trị suy tim từ “huyết động” sang “thần kinh thể dịch”. Trong một phân tích gộp của 5 nghiên cứu dài hạn về UCMC có so sánh với giả dược trên những bệnh nhân có có rối loạn chức năng thất trái và suy tim có triệu chứng với huyết áp bình thường (n=12 763 theo dõi 35 tháng), nhóm UCMC có tỷ lệ thấp hơn về tử vong (23% vs 26,8%; OR 0,8; 0,74 – 0,87), tái nhồi máu (8,9% vs 11%; OR 0,79; 0,7 – 0,89) tái nhập viện do suy tim (13,7% vs 18,9%; OR 0,67; 0,61 – 0,74). Những lợi ích này được nhận thấy từ giai đoạn sớm khi bắt đầu điều trị và tồn tại lâu dài. Trong 5 nghiên cứu, có 3 nghiên cứu đánh giá sau nhồi máu cơ tim (SAVE, AIRE và TRACE). 3 nghiên cứu này cho thấy nhóm UCMC có tỷ lệ tử vong thấp hơn nhóm giả dược (23,4% vs. 29.1%; OR 0,74; 0,66–0,83), tương tự với tỷ lệ tái nhập viện do suy tim (11,9% vs. 15,5%; OR 0,73; 0,63–0,85), và tái nhồi máu cơ tim (10,8% vs. 13,2%; OR 0,80, 0,69–0,94).
Nghiên cứu Val-Heft (n=5010, theo dõi 23 tháng) so sánh UCTT Valsartan liều 160mg 2 lần mỗi ngày với giả dược cho thấy không làm giảm tỷ lệ tử vong chung (khoảng 20% ở cả 2 nhóm) nhưng làm giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ tái nhập viện do suy tim (18,2% vs. 13,8% p<0,001) và cũng cải thiện có ý nghĩa phân độ suy tim theo NYHA, phân suất tống máu thất trái và chất lượng cuộc sống so với giả dược (p<0,01). Lợi ích của Valsartan trên chất lượng cuộc sống là rõ ràng mặc dù 93% bệnh nhân có điều trị nền UCMC.
Chương trình CHARM (n=7599) bao gồm 3 nghiên cứu song song có đối chứng với giả dược để đánh giá hiệu quả Candesartan 32mg ở bệnh nhân suy tim có triệu chứng. Candesartan giảm tử vong do mọi nguyên nhân (HR 0,91; 95% CI 0,83–1,0, P = 0,055) nhưng tất cả lợi ích chỉ hiện diện trong năm đầu tiên điều trị. Trích dẫn từ báo cáo của các nhà nghiên cứu là “sự khác biệt về tử vong do nguyên nhân tim mạch của điều trị này chỉ nổi bật trong năm đầu tiên mà không có sự khác biệt khác thêm vào trong năm kế tiếp”, điều này gợi ý rằng Candesartan có lợi ích về huyết động ngay lập tức nhưng còn hạn chế và có khoảng 40% bệnh nhân có điều trị nền cùng lúc với UCMC. Điều thú vị cần lưu ý rằng các nhà nghiên cứu của CHARM kết luận tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhóm tuân thủ điều trị với giả dược không khác biệt với nhóm bệnh nhân tuân thủ điều trị với Candesartan, điều này có thể đưa đến kết luận trong nghiên cứu CHARM, sự tuân thủ điều trị chứ không phải là do Candesartan làm giảm tần suất tử vong.
UCMC và UCTT trong bệnh lý mạch máu
Có 3 nghiên cứu lớn về UCMC có đối chứng với giả dược của trên những bệnh nhân nguy cơ cao với huyết áp bình thường (133/78 – 139/79 mmHg) và có bệnh lý mạch máu hoặc đái tháo đường, và không triệu chứng suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái là HOPE, EUROPA và PEACE. Trong 1 phân tích gộp của 3 nghiên cứu này (n= 29 805, theo dõi trung bình 4,5 năm), UCMC làm giảm tỷ lệ tử vong mọi nguyên nhân (7,8 vs. 8,9%, p = 0,0004), tử vong do nguyên nhân tim mạch (4,3 vs. 5,2%, p = 0,0002) và nhồi máu cơ tim không tử vong (5,3 vs. 6,4%, p = 0,0001), với chỉ làm giảm huyết áp rất ít (3/1–4/1 mmHg). Trong nghiên cứu TRANSCEND (n=5926, theo dõi 56 tháng), UCTT Telmisartan được so sánh với giả dược trên bệnh nhân có nguy cơ tương tự như HOPE/EUROPA/PEACE có bệnh lý mạch máu hay đái tháo đường – tất cả những bệnh nhân này đều không dung nạp với UCMC trước đó. Telmisartan không giảm tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch (7,7% vs. 7,5%, p = 0,78) mặc dù có tác dụng hạ HATT tới 3,2mmHg và không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch của nhóm giả dược so với nhóm giả dược trong nghiên cứu HOPE (7,5% vs. 8,1%). Trong nghiên cứu PRoFESS trên những bệnh nhân sau đột quỵ (n=20 232, theo dõi 30 tháng), khi so sánh với giả dược, Telmisartan cũng không làm giảm nguy cơ tử vong tim mạch (13,5% vs. 14,4%, P = 0,11) mặc dù có hiệu quả hạ huyến áp tâm thu 3,8mmHg.
Khuyến cáo gần đây nhất của AHA/ACCF về Phòng Ngừa Thứ Phát Và Điều Trị Giảm Nguy Cơ Trên Bệnh Nhân Bệnh Mạch Vành Và Bệnh Lý Xơ Vữa Mạch Máu Khác khuyên rằng : “UCMC nên được khởi đầu và duy trì không hạn định trên tất cả bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái < 40% và những bệnh nhân có tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh thận mạn, trừ khi có chống chỉ định (mức độ bằng chứng A) và hợp lý khi sử dụng UCMC trên tất cả bệnh nhân khác (mức độ bằng chứng B). Sử dụng UCTT được khuyến cáo trên những bệnh nhân có suy tim hay nhồi máu cơ tim với phân suất tống máu thất trái < 40% và không dung nạp với UCMC (mức độ bằng chứng A)”. Ít nhất là trên bệnh nhân suy tim và bệnh mạch máu, các khuyến cáo đã phân biệt rõ ràng được lợi ích của UCMC ưu thế hơn UCTT.
Bảng 1 – Phân tích gộp song song thử nghiệm UCMC và UCTT so sánh với các thuốc khác trên bệnh nhân đái tháo đường.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389