Hiệu lực concertina
Số lượng hỗn hợp của phức bộ QRS thay đổi với các thuộc tính điện sinh lý của đường phụ bị ảnh hưởng do trương lực thần kinh giao cảm, phó giao cảm và ảnh hưởng của chúng lên nút AV. Kết quả, sự xuất hiện và độ rộng của phức bộ QRS phụ thuộc vào sự cân bằng giữa kích thích sớm và kích thích bình thường thông qua nút nhĩ thất. Nếu dẫn truyền nút AV nhanh chóng,
số lượng cơ tim kích hoạt thông qua con đường phụ là ít hơn và do đó là một khoảng thời gian PR dài hơn, sóng delta ít nổi bật và phức bộ QRS hẹp. Nếu dẫn truyền nút AV dẫn chậm, cơ tim nhiều hơn được kích hoạt thông qua con đường phụ, kết quả khoảng thời gian PR ngắn hơn, sóng delta nổi bật hơn và phức bộ QRS rộng hơn.
Thay đổi mức độ dẫn truyền qua nút AV và do đó phản ứng hỗn hợp ở một số bệnh nhân có thể gây ra khoảng thời gian QRS và khoảng PR giảm dần và không có trong thực nghiệm một cách có chu kỳ, dẫn đến sự xuất hiện gọi là "hiệu lực concertina" của kích thích sớm (hình minh họa dưới). Trong hiện tượng này, khoảng thời gian PR và khoảng thời gian phức bộ QRS cho thấy một mô hình theo chu kỳ, ví dụ như kích thích sớm dần dần trở nên nổi bật hơn trong một số phức bộ QRS chu kỳ tiếp theo là giảm dần mức độ kích thích sớm qua nhiều chu kỳ QRS mặc dù nhịp tim tương đối ổn định.
Đường dẫn phụ biểu hiện dẫn truyền giảm dần(decremental)
Khoảng 10% bệnh nhân có đường phụ trong đó dẫn truyền chậm với tốc độ kích thích nhanh hơn (decremental conduction), tương tự như tình huống với nút nhĩ thất. Như đã nói ở trên, kéo dài tiến triển của thời gian dẫn truyền nút AV ở mức tần số nhĩ nhanh hơn có vai trò bảo vệ, hạn chế tần số đáp ứng thất nhanh trong rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ.
Các đường phụ biểu hiện dẫn truyền giảm dần theo một hướng có thể biểu hiện tính đa dạng trong điện sinh lý khác. Ví dụ, một nghiên cứu đã kiểm tra các đặc điểm của đường phụ ở 74 bệnh nhân với đường phụ giảm dần. Trong số 64 bệnh nhân dẫn truyền ngược giảm dần, dẫn truyền xuôi đã không có ở 64%, luân phiên ở 8% và không giảm dần ở 28%. Năm bệnh nhân có dẫn xuôi nhưng không dẫn ngược và 5 đã dẫn theo cả hai hướng. Một nghiên cứu khác xem xét 384 bệnh nhân có triệu chứng với đường phụ đơn và nhận thấy dẫn truyền ngược giảm dần qua đường phụ hiện diện ở vách sau (17%) và ở thành tự do trái (3%), nhưng không có ở các vị trí khác. Dẫn xuôi giảm dẫn chỉ thấy ở vị trí bên khu vực thành từ do phải ( 12%).
Các đường phụ ẩn
Mặc dù các đường phụ AV thường dẫn truyền xuôi và ngược, một số bó nối tắt AV có khả năng lan truyền các xung động chỉ theo một hướng. Bỏ qua những vùng mà chỉ thực hiện theo hướng xuôi là không phổ biến. Các bó này thường đi qua rãnh AV phải, và thường xuyên có tính dẫn truyền giảm dần.
Các bó nối tắt chỉ dẫn truyền theo hướng ngược, thường xuất hiện nhiều hơn với tỷ lệ thông báo là cao khoảng 16%. Do không kích thích sớm tâm thất, điện tâm đồ bề mặt trong quá trình nhịp xoang biểu hiện bình thường và do đó các đường này là đường ẩn (che dấu). Một số đường ẩn có thể có khả năng dẫn truyền xuôi, nhưng có thời gian trơ dài như vậy, chúng không thể dẫn truyền trong quá trình nhịp xoang và được gọi là ẩn. Kích thích sớm có thể đôi khi nhận thấy ở các bệnh nhân có loại đường phụ ẩn này sau ngừng xoang dài, chẳng hạn ngay sau cắt cơn nhịp nhanh lặp lại nhĩ thất. Hầu hết các đường nối tắt AV ẩn biểu hiện dẫn truyền không giảm dần, do đó chúng đóng vai trò là cầu nối cho dẫn truyền thất nhĩ ngược và liên quan đến rối loạn nhịp vào lại. Đường phụ ẩn có đặc tính dẫn truyền giảm dần nằm trong khu vực vách sau. Tuy nhiên, các đường cũng có thể xẩy ra ở các vị trí không phải vách với một tỷ lệ cao 25% trong nhóm nghiên cứu.
Mối liên quan giữa vị trí đường phụ và mẫu điện tâm đồ
Nhiều bài viết đã cố gắng để liên hệ các vị trí của các đường phụ với các mẫu điện tâm đồ. Tuy nhiên, biểu hiện trên điện tâm đồ của hoạt động phụ thuộc vào mức độ kích thích sớm và sự hỗn hợp; kết quả, đường tương tự có thể không phải luôn luôn tạo ra các mẫu điện tâm đồ giống hệt nhau. Hơn nữa, có đến 13% các cá nhân có kích thích sớm có nhiều hơn một đường phụ. Tuy nhiên, ECG bề mặt được cung cấp manh mối quan trọng cho các bác sĩ tim mạch để hướng dẫn lập bản đồ qua xâm lấn. Nó cũng phục vụ như một hướng dẫn cho các bác sĩ tim mạch hoặc phẫu thuật để dự đoán tỷ lệ mắc của cách tiếp cận thủ thuật đặc biệt cần thiết để điều trị đường phụ đặc biệt (ví dụ như cắt bỏ các con đường gần nút nhĩ thất và bó His có một rủi ro cố hữu cao hơn gây blốc AV và cần thiết một máy tạo nhịp tim vĩnh viễn).
Định khu vị trí nối phụ AV dựa trên cơ sở điện tâm đồ
Phương pháp hữu ích để lập bản đồ vị trí của các hình thái phổ biến của đường phụ, nối phụ AV ( AAVC), kết hợp các thuật toán của Milstein và Arruda (thuật toán dưới). Cách tiếp cận Milstein định khu chính xác AAVC (accessory AV connection) với các khu vực chung dọc theo vòng AV; cách tiếp cận của Arruda là chính xác hơn, như đã được xác nhận bằng bản đồ nội tâm mạc và hữu ích trong việc phân biệt các khu vực vách của vòng AV. Phân loại rõ ràng các khu vực sau vách / giữa vách / trước vách cũng giúp các bác sĩ lâm sàng chuẩn bị cho bệnh nhân lựa chọn điều trị khác nhau, bao gồm loại bỏ bằng năng lượng tần số radio, điều trị nội khoa, hoặc theo dõi.
Vector của sóng delta
Bước đầu tiên là đánh giá các vector của sóng delta:
●Vector sóng delta hướng xa hoặc đẳng điện so với chuyển đạo I, aVL, hoặc V6 ?. Nói cách khác, sóng delta, sóng Q hoặc đẳng điện ở I , aVL , hoặc V6 ?
● Nếu có mẫu blốc nhánh trái hiện diện, (QRS ≥ 0.09 giây ở chuyển đạo I với mẫu rS ở V1 hay V2), gợi ý đường ở trước vách phải (hình minh họa dưới). Kết nối này khởi đầu kích thích thường sang phải của tâm thất phải ( RV ) ở một trong các chuyển đạo hướng trái (dẫn đến sóng delta âm ở aVL và / hoặc V6). Việc kích hoạt không đồng bộ thất phải và sau đó tâm thất trái (LV) tạo ra mô hình điện tâm đồ giống như LBBB. Trục QRS > + 30º giúp phân biệt trước vách phải với đường bên phải.
● Nếu cấu hình LBBB không có mặt, gợi ý đường bên trái (dạng sóng 4 và sóng 5). Kích thích sớm bắt đầu ở phần bên của thất trái; kết quả, kích hoạt ban đầu là bên phải như phản ánh sóng delta âm trong một hoặc nhiều chuyển đạo về phía trái ( điện tâm đồ dưới cho thấy đẳng điện đến âm ở I và aVL trong khi điện tâm đồ tiếp theo cho thấy một làn sóng delta âm ở aVL). Sau đó mô hình có thể trông giống như RBBB không điển hình, do kích thích sớm bắt đầu từ tâm thất trái.
Nếu sóng delta ở các chuyển đạo I, aVL và V6 là khác hơn sóng Q hoặc đẳng điện, kiểm tra các vector đầu tiên trong mặt phẳng phía trước và sau đó trong mặt phẳng nằm ngang. Cụ thể, xem các vector sóng delta trong mặt phẳng phía trước tạo thành một làn sóng Q hay là đẳng điện trong hai chuyển đạo II, III hoặc aVF.
● Nếu có, kiểm tra mặt phẳng nằm ngang. Nếu có Rs hoặc RS trong V1 , V2, hoặc V3, gợi ý đường sau vách (hình minh họa dưới). Do đó kích thích sớm bắt đầu ở phần sau vách và chạy về phía trước, gây ra một phức bộ R dương ở các chuyển đạo trước tim. Tiếp tụp thảo luận phân biệt trên những đặc điểm đặc biệt của điện tâm đồ.
● Nếu có, mô hình khác hơn là Rs hoặc RS ở V1, V2, hoặc V3, gợi ý đường bên phải ( hình minh họa dưới). Kích thích sớm bắt đầu ở phần bên của tâm thất phải, nó ở trước bên phải về mặt giải phẫu; kết quả, kích hoạt phía sau và sang bên trái. Mô hình LBBB do thất phải khử cực trước thất trái. Trục < + 30º ( hình minh họa dưới có sóng delta âm ở III và đẳng điện ở aVF) , trong đó phân biệt bên phải với đường trước vách.
Nếu mẫu ở chuyển đạo II, III, hoặc aVF không có sóng Q hoặc sóng delta đẳng điện, sau đó:
● Loại mẫu nhánh bên trái (QRS tương đương với hoặc lớn hơn 90 ms ở I và rS ở V1 hay V2) với trục QRS > + 30º gợi ý đường ở vách trước (dạng sóng 3).
● Loại mẫu nhánh bên trái (QRS tương đương hoặc lớn hơn 90 ms ở I và rS ở V1 hay V2) với trục + 30º hoặc nhỏ hơn gợi ý đường bên phải (hình minh họa dưới).
● Rs hoặc RS ở V1 hay V2, nhưng mẫu không phải là loại nhánh bên trái theo quy định trên, gợi ý đường ở bên trái (hình minh họa dưới). Nếu không phải là Rs hoặc RS, đường có thể khó để định khu và có thể biểu hiện đường bên trái trước (hình minh họa dưới).
Gần đây, một thuật toán phức tạp mới đã được đề xuất dựa trên một phân tích phân biệt theo từng bước của 18 biến ở những bệnh nhân đã trải qua thành công bằng catheter:
● Đường bên phía phải được phân biệt với các đường ở phía mặt trái bằng sự chuyển tiếp của QRS ở V1 đến V3.
● Các đường ở trước – sau, vách và bên được định khu bằng phân tích sóng delta và cực của QRS.
Các thuật toán đã khá thành công trong việc xác định đường phụ bên phía phải và trái, thành tự do phải với vách phải, bên trước phải với bên sau và vách trước với các đường vách phải khác (hình minh họa dưới). Các đường trước bên trái cũng phân biệt với con đường sau về bên trái , và con đường bên phải mặt sau được phân biệt với con đường sau vách trái.
Người đọc mong muốn theo đuổi mẫu điện tâm đồ cần tiếp tục tham khảo ý kiến các chương trình tinh vi và phức bộ dựa trên cực của sóng delta được Gallagher và đồng nghiệp đã đề xuất và bằng bảng tóm tắ.
Sợi Mahaim có thể được đề xuất bằng phức bộ QRS hẹp với một mẫu rS ở vị trí III. Trong nhịp tim nhanh, những người này thường có LBBB như phức bộ QRS với trục lệch trái.
Sơ đồ thể hiện vị trí giải phẫu của các đường phụ ở thành tự do thất trái
Mặt cắt ngang theo chiều dọc của thành tự do thất trái ở mức rãnh nhĩ thất. Các đường phụ có mặt trong đệm mỡ rãnh ở độ sâu thay đổi liên quan đến vòng 2 lá và thượng tâm mạc nằm qua rãnh nhĩ thất.
Dẫn truyền nhĩ thất với đường phụ ẩn.
Sơ đồ biểu diễn dẫn truyền nhĩ thất. Tạo nhịp tim bình thường ở nút xoang nhĩ (SA) ở chỗ nối tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải. Nút SA kích hoạt nhĩ phải và trái (thể hiện trong màu xanh lá cây). Khi vắng đường phụ (AP) hoặc, như trong trường hợp này, nếu AP ẩn, gây ra kích hoạt thất từ xung đi qua nút nhĩ thất, hệ thống dẫn truyền nội nút chuyên biệt (bó His và các nhánh và bó thể hiện màu đỏ), do đó kích hoạt cơ thất (thể hiện màu vàng). ECG cho thấy khoảng PR bình thường và QRS hẹp. Hình nhỏ bên phải cho thấy thời gian của nút SA (SAN), nhĩ phải (RA) và trái ( LA) , bó His (H) và bắt đầu kích hoạt thất bình thường (VN). Tất cả các kích hoạt tâm thất (thể hiện trong màu vàng) là do nút AV bình thường và dẫn truyền dưới nút (infranodal) bình thường.
Dẫn truyền AV qua đường phụ rõ ràng
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389