Thiết kế các nghiên cứu về UCTT
Một thiết kế nghiên cứu thường gặp trong các nghiên cứu về UCTT là nghiên cứu PROBE (Prospective Randomized Open-label Blinded Endpoint) – với cả bệnh nhân và bác sĩ đều biết về điều trị ngẫu nhiên
Nghiên cứu nhãn mở được giới thiệu năm 1992 như là nguồn thay thế tiềm năng của chứng cứ khách quan. Tính toàn vẹn thống kê của “thử nghiệm nhãn mở” dựa trên tiền đề là các phân tích chính được thực hiện bằng các tiêu chí khách quan nghiêm ngặt như tử vong do mọi nguyên nhân. Do đó, người ta chấp nhận nó rộng rãi nếu nó được thiết kế và chọn mẫu cẩn thận, kết quả sẽ không phải chịu sai số hệ thống mặc dù thiếu đối chứng mù đôi. Nguy cơ sai số tiềm tàng ở 1 nghiên cứu nhãn mở được đánh giá trong một phân tích gộp của tất cả các nghiên cứu về UCTT ở bệnh nhân nguy cơ cao (37 thử nghiệm, n= 147 202 bệnh nhân) mà phân tích độ nhạy so sánh các tiêu chí tim mạch trong “nghiên cứu nhãn mở” như so sánh trong nghiên cứu mù đôi.
Có 12 nghiên cứu trong 37 nghiên cứu về UCTT là nhãn mở (17 323 trong tổng số 147 020 bệnh nhân) và cho thấy giảm nhẹ tỷ lệ tử vong chung, tử vong do nguyên nhân tim mạch và nhồi máu cơ tim giảm nhưng không có ý nghĩa thống kê và giảm có ý nghĩa thống kê về cơn đau thắt ngực, đột quỵ, suy tim và đái tháo đường mới khởi phát (p<0,05). Ngược lại, 25 nghiên cứu mù đôi (129 697 trong tổng số 147 020 bệnh nhân) cho thấy không có giảm tử vong chung, tử vong tim mạch hay nhồi máu cơ tim với tăng không ý nghĩa thống kê cơn đau thắt ngực và giảm không ý nghĩa thống kê các biến cố mạch máu não và giảm có ý nghĩa thống kê nhưng ít rõ rệt hơn về tỷ lệ suy tim và đái tháo đường mới khởi phát (p<0,05). Các phép thử về mối liên quan của đau thắt ngực, đột quỵ, suy tim có ý nghĩa thống kê cho thấy có sự không tương hợp giữa các nghiên cứu nhãn mở và ngẫu nhiên mù đôi. (hình 4)
Các nghiên cứu “nhãn mở” về UCTT – mặc dù chỉ đóng góp 12% bệnh nhân cho phân tích gộp – nhưng đã chứng minh được lợi ích có ý nghĩa thống kê hay khuynh hướng có lợi. Ngược lại, trong các nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi tiến cứu – đo lường hiệu quả thật sự của thuốc và được xem là tiêu chuẩn vàng phương pháp học không bị hạn chế bởi các sai số – lợi ích tim mạch hầu như biến mất hoặc giảm đi rõ rệt. Đây là một bằng chứng rõ ràng cho thấy các nghiên cứu nhãn mở có khả năng sai số cao – ngay cả sử dụng các tiêu chí chính như tử vong – như nhóm Cochrane đã nêu ra . Thay vì góp phần cho “dựa trên bằng chứng” thì nghiên cứu nhãn mở lại góp phần cho “sai lệch bằng chứng”. Những sai số có nhiều nguyên nhân (i) vai trò của thay đổi ngẫu nhiên (ii) hiệu quả tiềm tàng khác nhau trên từng nhóm chủng tộc khi chọn vào nghiên cứu nhãn mở so với nghiên cứu mù đôi (iii) những khác biệt tinh tế trong các điều trị đi cùng hay nghiên cứu viên thường xảy ra trong nghiên cứu nhãn mở (iv) phương pháp thống kê yếu hơn khi xác định khác biệt, báo cáo, chấp thuận, tính toán tiêu chí chính của nghiên cứu – trong đó nguyên nhân (iii) & (iv) thường xảy ra nhất. Vì liên quan đến khả năng sai lệch trong các nghiên cứu nhãn mở nên nghiên cứu JIKEI-Heart bị rút lại do “dữ liệu HA không đáng tin cậy” và nghiên cứu KYOTO cũng vậy khi “có vấn đề quan trọng với một số dữ liệu báo cáo – cả hai nghiên cứu này đều thực hiện với UCTT Valsartan.
Hình 4 – Nguy cơ tương đối của tử vong chung, tử vong do nguyên nhân tim mạch, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, biến cố mạch máu não, suy tim và đái tháo đường trong nhóm UCTT so với các thuốc khác trong các nghiên cứu “nguy cơ sai số cao”so với các nghiên cứu “nguy cơ sai số thấp” (theo Bangalore và cs. BMJ 2011;342:d2234). Nghiên cứu nhãn mở: Ecost, Ecost R, HJ-Create, I-Preserve, Jikei, Kondo, Kyoto, Moses, Rass, Road, Suzuki, Takahushi; Double Blind trials: Case J, Charm, Elite, Gissi AF, IDNT, Irma-2, Life,Navigator, Ontarget, Optimal, Profess, Renaal, Scope, Transcend, Val-Heft, Valiant, Value.
Kết luận
Các phân tích gộp song song về UCMC và UCTT có đối chứng với giả dược hay các thuốc khác và các phân tích gộp hồi cứu có hiệu chỉnh với huyết áp đã chứng minh rõ ràng và hằng định được rằng UCMC giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim và tử vong dựa trên và độc lập với hiệu quả hạ áp, trong khi UCTT thì không – điều này gọi là “nghịch lý về nhồi máu cơ tim của thuốc UCTT”. Lợi ích này hằng định trong các dân số nguy cơ cao khác nhau như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý mạch máu và suy tim. Sự thật này bị che lấp bởi những nghiên cứu nhãn mở có nguy cơ sai số cao, những nghiên cứu với thiết kế thống kê kiểu “không thua kém hơn” dễ bị hiểu lầm là “tương đương” và các nghiên cứu “hồi cứu trên dân số thuần tập” lại được giới thiệu như “kinh nghiệm cuộc sống thật” mà có thể bác bỏ những phát hiện từ thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi.
Nếu các khuyến cáo lâm sàng nhận thấy được lợi ích bảo vệ tim mạch duy nhất của thuốc UCMC và thuốc ức chế hệ RAAS nên ưu tiên lựa chọn là UCMC hơn là UCTT thì hiệu quả “cứu mạng” sẽ đạt được nhiều hơn.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389