III. Điều trị với chẹn β
1. Cơ chế tác dụng của chẹn β
Thuốc làm giảm nhịp xoang do ngăn chặn hoạt tính catecholamin ở thụ thể β1 tại nút xoang. Ở BN rung nhĩ, chẹn β làm giảm đáp ứng thất thông qua làm chậm dẫn truyền nút nhĩ thất.
Ngoài ra, block thụ thể β1 ở cơ tim dẫn tới làm giảm co bóp. Cơ chế lợi ích của chẹn β ở BN ST và EF giảm có thể liên quan với giảm tần số tim cũng như giảm các hiệu quả khác như giảm nhu cầu oxi cơ tim, giảm sản xuất cytokine viêm, tăng quá trình tái cấu trúc, tăng mật độ thụ thể β1 cơ tim (tránh được hiện tượng giảm thụ thể β1 do bị kích thích giao cảm quá mức), chống loạn nhịp, giảm chết theo chương trình (hình 2)
2. Chỉ định và chống chỉ định
2.1. Chỉ định:Dùng cho mọi BN ST và EF giảm nếu không có chống chỉ định.
2.2. Chống chỉ định:
- Tuyệt đối: hen phế quản, COPD mức độ nặng, block nhĩ thất độ II trở lên
- Tương đối: tần số tim dưới 60l/ph, huyết áp thấp có triệu chứng, dấu hiệu giảm tưới máu ngoại vi, bằng chứng còn ứ dịch, giảm tưới máu ngoại biên, PR>0.24s, bệnh mạch máu ngoại biên và thiếu máu chi khi nghỉ.
3. Hiệu quả điều trị chẹn β (hình 3)
3.1. Hiệu quả chung:Thuốc đã được chứng minh giảm tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ nhập viện và cải thiện triệu chứng. Qua phân tích gộp 22 TNLS hơn 10000 BN ST và EF giảm <35-45%, NYHA II-IV và điều trị cùng với ƯCMC cho thấy:
Giảm tỷ lệ tử vong 1 năm (tỷ số chênh 0,65; khoảng tin cậy 95% (CI) 0,53-0,8), và 2 năm (tỷ số chênh 0,72; khoảng tin cậy 95% (CI); 0,61-0,84).
Giảm tỷ lệ nhập viện do ST (tỷ số chênh 0.64, khoảng tin cậy 95% (CI) 0,53-0,79) với lợi ích tuyệt đối nhỏ hơn 4 lần nhập viện trong năm đầu trên 100 BN điều trị.
3.2. Các nhóm BN đặc biệt :
- Phụ nữ: có hiệu quả tương đương như nam.
- Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ và bệnh cơ tim không thiếu máu cục bộ: cải thiện khả năng gắng sức, ổn định chức năng thất, và tử vong là tương tự ở hai nhóm bệnh.
- NYHA IV ổn định: lợi ích tử vong vẫn có được ở BN ST NYHA III nặng và IV.
- BN ĐTĐ: lợi ích sống còn là tương đương giữa BN có ĐTĐ và không ĐTĐ.
- BN lọc thận: dựa trên số liệu có sẵn, gồm các TNLS nhỏ của carvedilol, cho thấy điều trị chẹn β có lợi ở BN lọc thận.
- BN lớn tuổi: tất cả các (TNLS chủ yếu gồm nhiều BN lớn tuổi cho thấy hiệu quả tương đương với người trẻ. Lợi ích trên người lớn tuổi được đánh giá trực tiếp trong thử nghiệm SENIOR. Thử nghiệm này đánh giá hiệu quả của nebivolol, ức chế β1 chọn lọc (và đồng vận β3) với hoạt tính giãn mạch ở BN ≥ 70 tuổi có tiền sử nhập viện vì ST hay biết ST EF giảm (≤ 35%). Kết quả cho thấy nebivolol làm giảm tiêu chí tiên phát gồm giảm tử vong do mọi nguyên nhân hay nhập viện vì nguyên nhân tim mạch và có xu hướng giảm tử vong do mọi nguyên nhân.
Hình 3.Vai trò beta-blockers trong điều trị ST qua các TNLS (CV: do tim mạch)(Anmant.EM & Sabatine.MS: Cardiovascular Therapeutics.A Companion to Braunwald’s Heart Disease. 4th 2013:251).
- BN COPD (12-18):
+ Hiện nay, sử dụng chẹn β vẫn ở dưới mức yêu cầu ở BN ST mạn (CHF) và COPD kết hợp bất chấp nhiều số liệu an toàn ở BN CHF vừa tới nặng. Chỉ 36,9% trong số 11.016 BN CHF trong nghiên cứu CHF của Hội tim mạch châu Âu là dùng BB. Nhiều BN không dùng đạt được tới liều đích và tỉ lệ ngưng thuốc từ 13,9% tới 32%. Có nhiều lí do để BN phải ngưng thuốc (hình 4). Nhiều báo cáo cho thấy tình trạng co thắt phế quản cấp sau khi bắt đầu điều trị chẹn βdẫn tới loại bỏ BN COPD và CHF kết hợp ra khỏi các nghiên cứu dùng chẹn β.
Hình 4. Lý do ngưng hay giảm liều chẹn β
+ Lựa chọn BB trên BN COPD và ST.
Các thuốc chẹn β cũng đuợc nghiên cứu sử dụng trên các BN có kết hợp COPD với các mức độ ảnh huởng lên FEV1 và tăng đáp ứng đường thở (airway hyperresponsiveness – AHR) khác nhau. Trong thực hành điều trị CHF, chỉ có bốn thuốc chẹn β đuợc chấp nhận sử dụng trong ST là bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nebivolol và việc sử dụng các thuốc này không làm xấu đi tình trạng lâm sàng một cách có ý nghĩa ở BN COPD nhẹ và trung bình .
+ Chỉ định lâm sàng.
Hướng dẫn gần đây của Hội ST Mỹ đề nghị sử dụng chẹn β ở tất cả BN CHF kèm COPD. Tuy nhiên lưu ý trong thực hành là chỉ nên dùng ở BN COPD từ giai đoạn C trở lên (không nên dùng cho BN COPD giai đoạn D) và bắt đầu liều thấp hơn và khoảng cách tăng liều dài hơn. Đôi khi phải giảm liều tạm thời khi triệu chứng xấu đi và ngưng hẳn nếu BN không dung nạp đuợc.
+ Sử dụng phối hợp chẹn β và thuốc hít đồng vận beta (IBA).
Các thuốc IBA là thuốc thường dùng trong điều trị tình trạng co thắt phế quản cả cấp tính và dài hạn. Tuy nhiên sử dụng thuốc này làm tăng nguy cơ tim mạch và các thuốc chẹn β có thể có lợi. Một phân tích gộp các thử nghiệm so sánh ngẫu nhiên sử dụng IBA so với chứng cho thấy thuốc làm tăng nhịp tim lên 9,12 l/ph (khoảng tin cậy – CI 95% là 5,32 – 12,9) và nguy cơ tương đối nhịp xoang nhanh là 3,06 lần (95% CI là 1,7 – 5,5), giảm kali máu 0,36mmol/l (95% CI 0,18 – 0,54), tăng nguy cơ các biến cố tim mạch (RR, 2,54; 95% CI 1,59 – 4,05), tính chung các biến cố chủ yếu là 1,66 (95% CI 0,769 – 3,42). Vì vậy việc điều trị kết hợp chẹn β với IBA có thể là cần thiết. Tuy nhiên hiệu quả điều trị kết hợp chẹn β với IBA trong ngăn chặn biến chứng tim mạch còn chưa được đánh giá qua các TNLS. Trong thực hành khi BN đang phải dùng dạng phun khí dung để điều trị tình trạng co thắt phế quản, ngưng dùng chẹn β. Khi tình trạng COPD ổn định và BN chỉ dùng dạng MDI để điều trị duy trì thì lúc đó chúng ta có thể bắt đầu cho chẹn β (thường sau đợt cấp COPD 4 tuần).
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389