Các thử nghiệm lâm sàng (TNLS) ngẫu nhiên đã chứng minh rằng các thuốc chẹn beta giúp cải thiện triệu chứng, giảm nhập viện và tăng sống còn ở bệnh nhân (BN) suy tim (ST) với EF giảm. Do vậy các thuốc chẹn bêta là điều trị nền tảng cho nhóm BN này...
4. Chiến lược sử dụng:
4.1. Thời điểm:
BN đã ĐT nội tối đa (lợi tiểu, UCMC, digoxin...) và tình trạng ổn định:
- Không có dấu hiệu ứ dịch (phù, gan to, TDMP, MB...),
- Không dùng thuốc đường tĩnh mạch: vận mạch, không truyền lasix…
4.2. Cách dùng:
+ Cần lưu ý 5 điểm sau trước khi dùng:
- ĐT lợi tiểu để không còn quá tải dịch.
- Dùng ACEIs trước (thường khoảng 1 tuần).
- Bắt đầu liều rất thấp và tăng dần (sau 2-4 tuần).
- Điều chỉnh liều ACEIs và lợi tiểu cho phù hợp.
- Theo dõi tình trạng quá tải dịch.
+ Liều: Phải bắt đầu từ những liều rất nhỏ sau đó mới từ từ tăng dần liều lượng ( bảng 2) mỗi 2 – 4 tuần nếu BN dung nạp
Bảng 2. Các thuốc chẹn β có chỉ định trong điều trị ST và cách chỉnh liều
4.3. Chọn chẹn β:
Chỉ sử dụng 4 lọai chẹn beta là Carvedilol, bisoprolol, nebivolol và metoprolol succinate phóng thích chậm vì đã được chứng minh làm giảm tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và giảm tỉ lệ nhập viện do ST ở Bn phân suất tống máu giảm. Hiện còn ít số liệu so sánh 4 loại chẹn beta này. Các bằng chứng gián tiếp cho thấy carvedilol cải thiện EF tốt hơn metoprolol. BN có HA thấp ít dung nạp với carvedilol do tác dụng dãn mạch của thuốc. ngược lại thuốc lại phù hợp cho BN HA cao. Không khuyến cáo sử dụng loại chẹn beta không có được chứng minh lợi ích trong các TNLS .
4.4 Một số lưu ý:
- 4.4.1.BN ngưng thuốc và cần dùng lại:
< 72h, không dấu hiệu ST dùng lại với liều như trước khi ngưng.
>72h và < 7 ngày, không dấu hiệu STdùng lại nửa liều trước khi ngưng.
> 7 ngày, không có dấu hiệu STdùng lại bắt đầu từ liều thấp nhất.
- 4.4.2. Chuyển thuốc:
Hiện chưa có nghiên cứu, do vậy nên thận trọng chuyển khi cần. Nếu cần chuyển, dùng liều chẹn beta tương đương hoặc thấp hơn. Thời điểm dùng sau liều cuối cùng hết tác dụng (12h sau carvedilol, 24h sau bisoprolol và metoprolol succinat).
- 4.4.3. Sử dụng với thuốc khác:
Với các thuốc điều trị dài hạn cho ST như các thuốc ƯCMC, ƯCTT và kháng Aldosteron cũng như với phối hợp hydralazine và nitrate đều cải thiện sống còn ở BNST EF giảm.
Điều trị ST với ƯCMC/ƯCTT và chẹn β hiệu quả hơn khi dùng đơn độc. Chẹn β và ƯCMC/ƯCTT phối hợp với kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) cũng hiệu quả ở BNST có triệu chứng EF<35% với điều kiện theo dõi được Kali máu và chức năng thận. Phối hợp MRA với chẹn β và ƯCMC/ƯCTT cũng nên cho ở BN sau nhồi máu cơ tim, EF<40% và hoặc có dấu hiệu ST, ĐTĐ .
Chẹn β với aspirin: một số tài liệu cho thấy aspirin có thể tương tác với thuốc điều trị ST, tuy nhiên bằng chứng còn thiếu. Hiện nay thuốc chỉ nên sử dụng khi có bệnh lý ST kèm bệnh mạch vành và liều thấp.
4.5. Tác dụng phụ:
4.5.1.Trong quá trình bắt đầu điều trị:
BN phải đối mặt với 4 vấn đề là: tụt HA, ST nặng hơn, nhịp chậm, cảm giác mệt hơn /hoặc không dung nạp. Tình trạng ST có thể xấu đi trong 2-3 tuần đầu sử dụng chẹn β. Hạn chế điềunày bằng điều trị ST thật ổn trước khi bắt đầu, bắt đầu liều thật thấp và tăng liều chậm. Có thể cần giảm liều ƯCMC/ƯCTT hoặc lợi tiểu để hạn chế tình trạng giảm huyết áp. Điều chỉnh những thay đổi này khi dùng BB nêu ở hình 5
Hình 5. Xử trí tác dụng phụ khi dùng chẹn beta
(ESC guideline of HF. EHJ 2001,22,1527-50)
4.5.2. Trong quá trình điều trị duy trì :
Mục đích của phần này là thảo luận về vai trò chẹn beta trong ST mạn mất bù mạn cấp. Đã có những quan điểm cho rằng chúng ta vẫn có thể sử dụng chẹn beta khi BN nhập viện vìST mạn mất bù mạn cấp. Qua tìm hiểu tài liệu, chúng tôi nhận thấy, thuốc BB được phép sử dụng nếu có thể được chỉ cho BN với kiểu rối loạn huyết động A or B mức độ nhẹ (hình 6). Thuốc nên ngưng hoặc ở BN có bằng chứng giảm tưới máu, đặc biệt nếu sử dụng thuốc tăng sức co bóp. Khi dùng, cần cụ thể các vấn đề sau:
o Nếu BN đang dùng thuốc chẹn beta:
- Nếu đã dùng lâu (> 3 tháng) và liều ổn định, nên tiếp tục với liều dung nạp cho BN nhập viện vì ST cấp với ứ dịch nhưng không có giảm tưới máu, không có HA thấp, không dùng thuốc vận mạch.
- Nếu thuốc mới dùng hay mới tăng liều gần đây ( <4 tuần ), nên ngưng hoặc giảm liều cho đến khi tình trạng ứ dịch được giải quyết hiệu quả.
o Nếu BN chưa dùng:
- Có thể dùng khi còn nằm viện với điều kiện không có HA thấp, không dùng thuốc vận mạch. Thông thường vào ngày thứ 7chúng ta nên đánh giá lại tình trạng BN, đo ECG, làm lại siêu âm tim, chụp lại tim phổi thẳng để quyết định đã dùng được hay chưa. Những BN ST do nhiễm độc, thời gian dùng BB sẽ muộn hơn. BN phù phổi nhẹ sau NMCT ( KILLIP II ) không có ST tâm thu và biến chứng cơ học có thể dùng chẹn beta sau 48 giờ.
Hình 6.Các kiểu rối loạn huyết động trong ST mất bù cấp(BN rối loạn type A và B nhẹ có thể dùng tiếp chẹn betanếu đã dùng lâu (> 3 tháng) và liều ổn định)
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389