2.3. Hiệu quả lâm sàng:
Thử nghiệm SHIFT cho thấy Ivabradin làm giảm tiêu chí gộp tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì ST xấu đi ở BNST EF giảm và lợi ích lâm sàng kết hợp với giảm tần số tim.Thử nghiệm SHIFT gồm 6558 BNST EF≤35%, và nhịp xoang ≥70l/ph.
BN được phân ngẫu nhiên hoặc là dùng Ivabradin hoặc dùng placebo, theo dõi 23 tháng. Tiêu chí chính gồm tử vong tim mạch hoặc nhập viện và ST xấu đi. BN ở nhóm dùng Ivabradin có tiêu chí chính thấp hơn nhóm chứng (24% so với 29%) do chủ yếu giảm nhập viện do ST (tỷ số chênh (HR) 0.74%, CI 95% 0.66-0.83%) và giảm tử vong do ST (HR 0.74, 95% CI 0.58-0.94). Sau 28 ngày tần số tim nhóm Ivabradin giảm trung bình là 15,4 nhịp/phút,BN có giảm nhịp tim sau 28 ngày còn 60l/ph có ít biến cố theo tiêu chí chính hơn trên BN có tần số tim cao hơn.
Phân tích sau này của thử nghiệm SHIFT cho thấy tử vong do mọi nguyên nhân (HR 0.83, 95% CI 0.72-0.96%) và nhập viện vì ST (HR 0.70, 95% CI, 0.61-0.80) giảm có ý nghĩa ở BN với tần số tim ban đầu ≥75l/ph, nhưng không có ý nghĩa ở BN với tần số tim ban đầu ≤75 l/ph. Thử nghiệm SHIFT chứng tỏ kiểm soát tần số tim là quan trọng ở BNST.
2.4. Cách sử dụng:
Bắt đầu điều trị: trước khi bắt đàu cần hướng dẫn kỹ cho BN hết nguy cơ các tác dụng phụ của thuốc (làm chậm nhịp tim). Cũng giống như bắt đầu điều trị chẹn β, BN không còn quá tải dịch. Điều trị đầy đủ các thuốc điều trị ST nền tảng. Nếu còn nhịp xoang và tần số ≥70l/ph mới được cho. BN có chống chỉ định với chẹn β, có thể cho luôn Ivabradin sau ức chế hệ RAA và lợi tiểu (nếu có). Nên khởi đầu với liều 2,5mg x 2 lần/ngày trong 2 tuần. Nếu không đạt hiệu quả mới tăng liều lên 5mg x 2 lần/ngày. Sau 2 tuần, nếu không đạt mục tiêu điều trị mới tăng lên 7,5mg x 2 lần/ngày. Nếu nhịp tim 55-60 l/ph, duy trì liều đó. Nếu <55 l/ph hoặc nếu BN có triệu chứng chóng mặt thì giảm liều. Ngưng nếu tần số tim <50 l/ph. Cũng cần biết khi dùng với liều điều trị tối thiểu (5mg x 2 lần/ngày) nhịp tim giảm ít nhất là 10 à12 nhịp/ phút. Chúng ta có thể căn cứ vào mức này để tiên đoán khả năng đạt hiệu quả điều trị của BN, qua đó chỉnh liều cho phù hợp. Ơ người lớn tuổi ( > 75 tuổi) chỉ nên bắt đầu bằng liều 2,5mg/ngày. Mục tiêu nhịp tim cần đạt là khoảng 60 à65 lần/phút. Ơ BNkèm COPD hay các bệnh phổi mạn tính khác, nhịp tim đích có thể cao hơn (khoảng 70 lần/phút), tuy nhiên cũng còn phụ thuộc từng người bệnh.
Thuốc có thể dùng chung với các thuốc TM khác: kháng tiểu cầu, statin, ức chế men chuyển hay thụ thể, chẹn kênh Calcium Dihydropyridine, Fibrate, Nitrate, Warfarin, Digoxin. Không nên phối hợp với các thuốc chẹn trên Calcium nhóm Non Dihydropyridine, các thuốc chống loạn nhịp khác, cũng như các thuốc chủ yếu chuyển hóa qua men CYP3A4 ở gan, kháng sinh nhóm Macrolid, thuốc ức chế men protein HIV,…
2.5. Phối hợp Ivabradin và liều chẹn β tối đa dung nạp:
Trong nghiên cứu SHIFT 56% BN dùng liều chẹn β≥ 50% liều đích: liều này thấp hơn liều chẹn β trong các TNLS ST khác như CIBIS-II và MERIT với 67% BN dùng > 50% liều đích chẹn β. Lý do BN trong nghiên cứu SHIFT, BN huyết áp thấp hơn vì có phối hợp với lợi tiểu kháng aldosterone, nên chiến lược dùng liều chẹn β có thể khác liều chẹn β đạt được trong các nghiên cứu trước đây. Tuy nhiên, điều này lại tương đương trong thế giới thực. Trong thực hành, chúng tôi cũng it khi dùng tới liều đích chẹn β (thường cũng là 50% liều đích). Tương tự, tại châu Âu, nghiên cứu ESC-HF Pilot, HF-ACTION cũng cho thấy đa số chỉ dùng 50% liều chẹn beta đích. Mặt khác, hậu phân tích sau nghiên cứu MERIT-HF, CIBIS-II, SENIOR cũng không cho thấy cải thiện tiên lượng liên quan đến liều chẹn β. Một số phân tích gộp cho thấy giảm tần số tim không do chẹn β cũng có tiên lượng tốt hơn. Chính vì vậy chúng ta có thể áp dụng phối hợp Ivabradin và chẹn β liều tối đa dung nạp cho BN ST EF giảm, nhịp xoang, tần số ≥ 70 lần/ph.
V. Tóm tắt và đề nghị (Hình 9)
1. Chẹn beta chắc chắn làm giảm nhập viện do ST và cải thiện sống còn ở BN ST EF giảm. Chúng ta cần chọn một trong 4 loại chẹn beta đã được chứng minh qua các TNLS (carvedilol, bisoprolol, nebivolol, metoprolol succinate).
2. Cần tuân thủ các nguyên tắc dùng chẹn beta trong lâm sàng.
3. Bằng chứng hiện tại cho phép sự dụng cho nhiều phân nhóm BN ST (bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc không do bệnh tim thiếu máu cục bộ, giới, lớn tuổi, ĐTĐ hoặc không,…) và thận trọng ở BN kèm COPD.
4. Khi dùng chẹn beta, cố gắng tăng dần liều đến liều đích. Tuy nhiên, nhiều BN không dung nạp với liều đích và chúng ta duy trì cho BN liều tối đa dung nạp được.
5. Ivabradine nên sử dụng ở BN ST EF ≤ 35%, và nhịp xoang ≥ 70l/ph dù đã điều trị tối đa liều chẹn beta dung nạp hoặc có chống chỉ định. Trước khi bắt đàu điều trị, cần hướng dẫn kỹ cho BN hết nguy cơ các tác dụng phụ của thuốc (làm chậm nhịp tim). Cũng giống như bắt đầu điều trị chẹn β, BN không còn quá tải dịch. Điều trị đầy đủ các thuốc điều trị ST nền tảng. Nên khởi đầu với liều 2,5mg x 2 lần/ngày trong 2 tuần; và điều chỉnh liều theo đáp ứng của BN.
Hình 9. Tóm tắt chiến lược điều trị ST, chỉ định dùng chẹn beta và ivabradine
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389