ĐẠI CƯƠNG
Albumin niệu là một yếu tố nguy cơ tim mạch và thận ở các bệnh nhân đái tháo đường, tăng huyết áp, và dân số chung. Nguy cơ này sẽ gia tăng liên tục cùng với sự gia tăng nồng độ albumin niệu, bắt đầu từ mức albumin niệu vi lượng. Mối liên quan này vẫn tồn tại sau khi đã hiệu chỉnh nhiều yếu tố gây nhiễu khác.
Các nghiên cứu cũng cho thấy giảm albumin niệu sẽ dẫn đến cải thiện các kết cục tim mạch và thận. Do đó, chúng ta cần hiểu rõ dấu ấn nguy cơ quan trọng này để có chiến lược tầm soát, phân tầng nguy cơ và điều trị thích hợp. Bài báo này sẽ tập trung đề cập đến mối liên quan giữa albumin niệu vi lượng và các biến cố tim mạch cũng như vai trò của các thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin II trong việc giảm albumin niệu vi lượng giúp cải thiện các kết cục tim mạch.
TỈ LỆ HIỆN MẮC CỦA ALBUMIN NIỆU VI LƯỢNG
Các nghiên cứu dịch tễ ở Hoa Kỳ như khảo sát NHANES III báo cáo tỉ lệ albumin niệu vi lượng chiếm 28,8% ở bệnh nhân đái tháo đường; 16,0% ở bệnh nhân tăng huyết áp và 5,1% ở nhóm dân số không có yếu tố nguy cơ. Ở châu Á, nghiên cứu The Microalbuminuria Prevalence Study tầm soát 5.549 bệnh nhân trưởng thành mắc tăng huyết áp và đái tháo đường típ 2 mà không có tiền sử albumin niệu đại lượng và phát hiện 40% bệnh nhân có albumin niệu vi lượng. Tượng tự, một nghiên cứu cắt ngang The Developing Education on Microalbuminuria for Awareness of Renal and Cardiovascular Risk in Diabetes Study ở 24.151 bệnh nhân thuộc 33 quốc gia cho thấy tỉ lệ hiện mắc toàn cầu của albumin niệu vi lượng là 39%. Rõ ràng đây là một tỉ lệ hiện mắc cao của albumin niệu vi lượng.
ĐỊNH NGHĨA VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP XÉT NGHIỆM ALBUMIN NIỆU VI LƯỢNG
Albumin niệu vi lượng là tình trạng nồng độ albumin niệu từ 30 đến 300 mg trong mẫu nước tiểu 24 giờ, trong khi albumin niệu đại lượng là sự bài xuất albumin niệu ≥ 300 mg/24 giờ (Bảng 1).
Xét nghiệm albumin niệu vi lượng có thể được thực hiện bằng nhiều phương pháp: (1) xét nghiệm tỉ số albumin-creatinine trong mẫu nước tiểu bất kỳ hoặc hoặc đầu tiên vào buổi sáng, (2) mẫu nước tiểu 24 giờ với xét nghiệm creatinine để kiểm tra độ chính xác của mẫu nước tiểu, và (3) mẫu nước tiểu theo thời gian (4 giờ hoặc qua đêm). Theo hướng dẫn của K-DOQI (The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), trong hầu hết tình huống, xét nghiệm tỉ số albumin-creatinine trong mẫu nước tiểu đầu tiên buổi sáng là đầy đủ và không cần thu thập nước tiểu theo thời gian. Xét nghiệm albumin niệu trong mẫu nước tiểu bất kỳ chỉ bằng que nhúng chuyên biệt cho albumin mà không đo lường creatinine niệu sẽ dễ bị âm giả và dương giả do sự biến thiên nồng độ gây ra bời thể tích nước tiểu. Phụ nữ bài tiết creatinine ít hơn nam nên có thể định nghĩa albumin niệu vi lượng dựa vào tỉ số albumin-creatinine niệu sẽ khác nhau giữa nam và nữ.
Bảng 1. Định nghĩa và phương pháp xét nghiệm albumin niệu
CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA ALBUMIN NIỆU VI LƯỢNG
Albumin niệu là dấu ấn nguy cơ độc lập của cả bệnh tim mạch và bệnh thận. Mặc dù cơ chế bệnh sinh của albumin niệu vẫn còn chưa rõ nhưng một số giả thuyết được đặt ra. Albumin niệu được cho là phản ánh rối loạn chức năng nội mô mà tình trạng đó biểu hiện ở thận dưới dạngalbumin niệu và biểu hiện ở mạch máu dưới dạng xơ vữa động mạch. Ritz cho rằng tăng nguy cơ tim mạch với abumin niệu vi lượng có thể do rối loạn chức năng nội mô tác động qua nhiều cơ chế khác nhau, bao gồm tăng nồng độ các dấu ấn viêm (protein phản ứng C, fibrinogen, interleukin 6 và phân tử kết dính liênbào) cũng như tăng các chỉ điểm của tình trạng tiền đông (yếu tố VIII, D-dimer).
Một giả thuyết khác là abumin niệu gây ra tình trạng viêm. Russo và cộng sự (cs) chỉ ra rằng tăng các yếu tố tăng trưởng và cytokine chuyên biệt có thể đóng vai trò trong tổn thương mô và xơ hóa hệ mạch máu của thận bởi vì nồng độ yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β tương quan với tăng nồng độ abumin niệu. Họ cho rằng yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β có thể ảnh hưởng sự thu nhận albumin và sự phá vỡ albumin lọc qua ống thận gần tại lysosome trước khi bài tiết. Ở các bệnh nhân bệnh tim mạch và bệnh thận do đái tháo đường, abumin niệu có thể phản ánh sự thay đổi của con đường thoái giáng albumin lọc ngoài tác dụng nguyên phát của tính thấm cầu thận.
Một khả năng khác là sự thay đổi tính thấm và lực tĩnh điện của cầu thận gây ra albumin niệu. Các bệnh nhân đái tháo đường và tiểu đạm có các lỗ lớn ở màng đáy cầu thận cho phép các protein huyết tương lớn đi qua không giới hạn. Màng đáy cầu thận cũng mất lực tĩnh điện âm do giảm heparan sulfate proteoglycans tạimàng đáy cầu thận ở các bệnh nhân bệnh thận do đái tháo đường tiến triển. Có mối tương quan nghịch giữa duy trì heparan sulfate ở màng đáy cầu thận và protein niệu.
Albumin niệu cũng phản ánh bất thường của hệ renin – angiotensin – aldosterone(RAA). Giả thuyết Steno cho rằng albumin niệu vi lượng là dấu ấn của rối loạn chức năng nội mô và hoạt hóa hệ RAA thông qua tác dụng của angiotensin II lên thụ thể angiotensin II típ 1 có vai trò chính trong sự phát triển của rối loạn chức năng nội mô và xơ vữa động mạch. Sự kích thích thụ thể angiotensin II típ 1 hoạt hóa nhiều con đường có thể dẫn đến tổn thương nội mô bao gồm tổng hợp và phóng thích cytokine viêm interleukin 6, tăng sản xuất nhóm oxygen phản ứng, tăng các thụ thể của lipoprotein tỉ trọng thấp oxy hóa, và tăng các phân tử kết dính như phân tử kết dính liên bào 1. Như vậy hoạt hóa hệ RAA có thể dẫn đến rối loạn chức năng nội mô, làm tiểu albumin ở thận và xơ vữa động mạch ở hệ mạch máu.
Bệnh nhân đái tháo đường có bất thường trong hệ RAA. Miller nghiên cứu 10 bệnh nhân đái tháo đường típ 1,không có chứng cứ của albumin niệu vi lượng và độ thanh lọc creatinine bình thường. Khi các bệnh nhân này tăng đường huyết, tính đề kháng mạch máu thận và phân suất lọc tăng. Điều trị bằng ức chế thụ thể angiotensin losartan hủy bỏ tác dụng này của tăng đường huyết. Một nghiên cứu về sự đề kháng mạch máu trong thận ở 40 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và 15 người khỏe mạnh ghép cặp theo tuổi và giới được thực hiện bằng siêu âm Doppler duplex. Ức chế hoạt hóa hệ RAA bằng ức chế men chuyển captoril làm giảm tính đề kháng mạch máu trong thận ở các bệnh nhân đái tháo đường nhưng không giảm ở người chứng khỏe mạnh.
Chứng cứ khác về hệ RAA quan trọng trong bệnh sinh của albumin niệu là các nghiên cứu vềức chế hệ RAA làm giảm albumin niệu. Một nghiên cứu 9 bệnh nhân đái tháo đường típ 1 cho thấy điều trị bằng losartan giảm phân suất lọc cầu thận và các thay đổi này song song với thay đổi trong bài xuất albumin niệu . Nghiên cứu MARVAL (the Microalbuminuria Reduction with Valsartan Study) tiến hành ở 332 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và albumin niệu vi lượng, có hoặc không có tăng huyết áp. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm điều trị ức chế thụ thể angiotensin II losartan (80 mg/ngày) hoặc ức chế canxi amlodipin (5 mg/ngày) trong 6 tháng. Mục tiêu huyết áp (135/85 mmHg) đạt được bằng cách thêm bendrofluazide và doxazosin. Valsartan làm giảm tốc độ bài xuất albumin niệu 44%, trong khi amlodipine làm giảm tốc độ bài xuất albumin niệu chỉ khoảng 8% mặc dù không có sự khác biệt ý nghĩa về trị số huyết áp giữa hai nhóm. Nghiên cứu IRMA-2 (the Irbesartan in Patients With Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study) đánh giá tác dụng của ức chế thụ thể angiotensin II irbersatan (150 và 300 mg/ngày) lên tiến triển của albumin niệu ở 590 bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường típ 2 và albumin niệu vi lượng. Trong nghiên cứu IRMA-2, irbesartan làm giảm tốc độ bài xuất albumin niệu và làm chậm khởi phát tiểu đạm lâm sàng và bệnh thận tiến triển, tác dụng này độc lập với kiểm soát huyết áp.
Mặc dù nhiều nghiên cứu được trích dẫn trong bài báo này minh họa rõ ràng albumin niệu vi lượng có liên quan với kết cục thận và tim mạch nhưng cần thêm nhiều nghiên cứu nữa để hiểu rõ hơn về quá trình sinh lý bệnh của albumin niệu.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389