Rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố nguy cơ tim mạch chính và thường gặp trong dân số chung cũng như nhiều đối tượng bệnh nhân khác nhau. Rối loạn lipid máu, chủ yếu là nồng độ cholesterol cao, góp phần gây ra khoảng 56% bệnh tim thiếu máu cục bộ và 18% đột quỵ, dẫn đến 4,4 triệu người tử vong hàng năm trên thế giới
Vào cuối tháng 8 năm 2016, Hội Tim Châu Âu (European Society of Cardiology – ESC) và Hội Xơ Vữa Động Mạch Châu Âu (European Atherosclerosis Society – EAS) đã công bố hướng dẫn mới nhất về rối loạn lipid máu. Bài báo này cập nhật những khuyến cáo chính với mức độ khuyến cáo (MĐKC) và mức độ chứng cứ (MĐCC) trong hướng dẫn của ESC/EAS 2016 để giúp các bác sĩ có hướng tiếp cận chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân thích hợp trong thực hành lâm sàng hàng ngày.
1. ĐÁNH GIÁ CÁC THÔNG SỐ LIPID VÀ APOLIPOPROTEIN
Tầm soát rối loạn lipid máu (RLLM) luôn luôn được chỉ định ở các đối tượng có biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch, các tình trạng lâm sàng liên quan với tăng nguy cơ bệnh tim mạch và bất kỳ khi nào cần tầm soát yếu tố nguy cơ. Các tình trạng viêm mạn tự miễn như viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống và vảy nến có liên quan tăng nguy cơ tim mạch và rối loạn lipid máu. Hơn nữa, ở phụ nữ, đái tháo đường hoặc tăng huyết áp trong thai kỳ là các chỉ điểm nguy cơ, và ở nam rối loạn cương dương. Bệnh nhân bệnh thận mạn cũng tăng nguy cơ các biến cố tim mạch và nên được tầm soát RLLM. Các biểu hiện lâm sàng của RLLM di truyền như u vàng (xanthoma), xanthelasma (< 45 tuổi) nên được tầm soát vì các dấu hiệu này có thể chỉ điểm rối loạn lipoprotein nặng, nhất là tăng cholesterol máu gia đình, một rối loạn đơn gen thường gặp nhất liên quan với bệnh tim mạch sớm. Điều trị kháng siêu vi có thể liên quan với tăng xơ vữa động mạch. Tầm soát RLLM cũng nên được chỉ định ở các bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên hoặc tăng độ dày lớp nội trung mạc hoặc xơ vữa động mạch cảnh.
Tầm soát RLLM nên được thực hiện ở tất cả người trưởng thành nam ≥ 40 tuổi và nữ ≥ 50 tuổi hoặc sau mãn kinh, nhất là khi có các yếu tố nguy cơ tim mạch. Những thành viên trong gia đình của bệnh nhân RLLM nặng và bệnh tim mạch sớm cũng được chỉ định tầm soát RLLM.
Các thông số được đề nghị sử dụng để đánh giá lipid ban đầu là cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL-C, LDL-C (tính theo công thức Friedewald trừ khi triglyceride tăng > 4,5 mmol/L hoặc > 400 mg/dL hoặc phương pháp xét nghiệm trực tiếp) và non-HDL-C. ApoB có thể được xem tương đương non-HDL-C. Các trị số lipid huyết tương khác có thể xem xét là Lipoprotein (a), tỉ số apoB:apoA1 và tỉ số non-HDL-C:HDL-C (Bảng 1).
Trước đây, các mẫu máu để xét nghiệm lipid cần được lấy lúc đói. Tuy nhiên, các mẫu máu lúc đói hoặc không đói có kết quả cholesterol toàn phần, LDL-C và HDL-C tương tự. Triglyceride bị ảnh hưởng bởi thức ăn, dẫn đến tăng trung bình nồng độ huyết tương 0,3 mmol/L (27 mg/dL) phụ thuộc vào thành phần và thời gian của bữa ăn cuối cùng. Nồng độ lipid không nhịn đói có giá trị tiên lượng tương tự như nồng độ lúc đói và có thể được dùng để tầm soát và đánh giá nguy cơ chung. Tuy nhiên, nguy cơ có thể bị đánh giá thấp ở các bệnh nhân đái tháo đường bởi vì trong một nghiên cứu, các bệnh nhân đái tháo đường có LDL-C thấp hơn 0,6 mmol/L ở mẫu máu không nhịn đói. Hơn nữa, các mẫu máu lúc đói được khuyến cáo để xác định RLLM nặng và theo dõi các bệnh nhân tăng triglyceride.
2. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
Trong hướng dẫn điều trị RLLM của EAS/ESC 2011 và hướng dẫn giảm cholesterol để giảm nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa của ACC/AHA 2013, tầm quan trọng của giảm LDL-C để dự phòng bệnh tim mạch được nhấn mạnh. Các tiếp cận đạt mục tiêu LDL-C của hai hướng dẫn khác nhau. Ban biên soạn hướng dẫn về RLLM của EAS/ESC 2016 đã xem xét vấn đề này. Các chuyên gia của Hoa Kỳ chỉ chọn nguồn chứng cứ từ kết quả của các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng. Mặc dù vậy, không đủ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng ủng hộ các khuyến cáo của AHA/ACC về sử dụng statin liều cao ở tất cả bệnh nhân nguy cơ cao bất kể nồng độ LDL-C ban đầu. Ban biên soạn EAS/ESC cảm thấy việc giới hạn hiểu biết hiện tại về dự phòng bệnh tim mạch chỉ từ kết quả của các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng sẽ làm giảm việc phát hiện tiềm năng dự phòng bệnh tim mạch. Sự phù hợp của các kết luận từ nhiều tiếp cận khác nhau (khoa học cơ bản, quan sát lâm sàng, di truyền học, dịch tễ học, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, …) góp phần hiểu biết về các nguyên nhân của bệnh tim mạch và tiềm năng dự phòng. Ban biên soạn nhận biết các hạn chế của một số nguồn chứng cứ và chấp nhận các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng không kiểm tra các mục tiêu LDL-C khác nhau một cách hệ thống nhưng cảm thấy thích hợp để nhìn lại toàn bộ chứng cứ. Thực ra, ban biên soạn chấp nhận việc chọn lựa bất kỳ mục tiêu LDL-C có thể mở ra cuộc tranh luận về bản chất liên tục của mối quan hệ giữa giảm LDL-C và giảm nguy cơ. Sự xem xét đặc biệt các kết quả từ các tổng quan hệ thống khẳng định giảm nguy cơ tim mạch với giảm LDL-C phụ thuộc liều; giảm LDL-C càng nhiều, giảm nguy cơ tim mạch càng nhiều. Lợi ích liên quan giảm LDL-C không đặc hiệu đối với điều trị statin. Không có nồng độ LDL-C được xác định mà dưới đó lợi ích ngừng hoặc gây hại.
Có sự biến thiên đáng kể giữa các cá thể trong đáp ứng LDL-C với chế độ ăn và điều trị thuốc. Việc giảm nguy cơ tim mạch toàn thể nên được cá thể hóa, và điều này có thể đặc hiệu hơn nếu các mục tiêu được xác định. Sử dụng các mục tiêu có thể hỗ trợ giao tiếp bệnh nhân – bác sĩ. Tiếp cận theo mục tiêu có thể tăng cường sự tuân thủ điều trị mặc dù ý kiến đồng thuận này chưa được kiểm tra đầy đủ. Vì những lý do trên mà EAS/ESC duy trì tiếp cận theo mục tiêu để điều trị RLLM và các mục tiêu điều trị được xác định, điều chỉnh theo mức nguy cơ tim mạch toàn thể. Các chứng cứ đề nghị rằng giảm LDL-C vượt quá mục tiêu trong các hướng dẫn EAS/ESC trước đây liên quan với ít biến cố tim mạch hơn. Do đó, việc giảm LDL-C càng thấp càng tốt có thể hợp lý, ít nhất ở các bệnh nhân nguy cơ tim mạch rất cao.
Các mục tiêu lipid là một phần của chiến lược làm giảm nguy cơ tim mạch toàn diện. Phân loại mức nguy cơ tim mạch toàn thể và chiến lược can thiệp dựa vào nguy cơ tim mạch toàn thể và nồng độ LDL-C được trình bày ở bảng 3 và bảng 4. Tiếp cận điều trị RLLM theo mục tiêu chủ yếu nhắm vào giảm LDL-C. Đối với bệnh nhân nguy cơ tim mạch toàn thể rất cao: mục tiêu LDL-C < 1,8 mmol/L (70 mg/dL) hoặc giảm ít nhất 50% trị số ban đầu (nếu > 1,8 mmol/L). Đối với bệnh nhân nguy cơ tim mạch toàn thể cao, mục tiêu nồng độ LDL-C < 2,6 mmol/L (100 mg/dL) hoặc giảm ít nhất 50% trị số ban đầu [nếu > 2,6 mmol/L (100 mg/dL)]. Ở những người nguy cơ tim mạch trung bình, mục tiêu LDL-C < 3 mmol/L (115 mg/dL) (Bảng 3).
Khi các mục tiêu phụ được sử dụng, các khuyến cáo là:
· Non-HDL-C < 2,6 mmol/L (100 mg/dL) và < 3,4 mmol/L (130 mg/dL) lần lượt ở các đối tượng nguy cơ tim mạch toàn thể rất cao và cao (MĐKC: IIa, MĐCC: B).
· apoB < 80 mg/dL và < 100 mg/dL lần lượt ở các đối tượng nguy cơ tim mạch toàn thể rất cao và cao (MĐKC: IIa, MĐCC: B).
Các mục tiêu phụ non-HDL-C và apoB cũng được xác định bằng cách suy luận vì không được nghiên cứu rộng rãi trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng. Các bác sĩ dùng apoB trong thực hành có thể sử dụng nồng độ mục tiêu < 100 mg/dL và < 80 mg/dL lần lượt ở các đối tượng nguy cơ tim mạch toàn thể cao hoặc rất cao. Mục tiêu chuyên biệt non-HDL-C nên cao hơn mục tiêu LDL-C tương ứng 0,8 mmol/L (30 mg/dL). Điều chỉnh liệu pháp giảm lipid máu theo các mục tiêu phụ có thể được xem xét sau khi đạt mục tiêu LDL-C ở bệnh nhân nguy cơ tim mạch rất cao mặc dù sự thuận lợi lâm sàng của cách tiếp cận này về mặt các kết cục vẫn còn được đề cập. Cho đến hiện tại, không có mục tiêu chuyên biệt đối với HDL-C và triglyceride được xác định trong các thử nghiệm lâm sàng, mặc dù tăng HDL-C tiên đoán sự thoái triển xơ vữa động mạch và HDL-C thấp có liên quan với tăng các biến cố và tử vong ở bệnh nhân bệnh mạch vành, thậm chí khi LDL-C < 1,8 mmol/L (70 mg/dL). Tuy nhiên, thiếu chứng cứ thử nghiệm lâm sàng về hiệu quả của can thiệp các thông số này để giảm thêm nguy cơ tim mạch. Các bác sĩ nên đánh giá lâm sàng khi xem xét điều trị tăng cường cho các bệnh nhân có nguy cơ tim mạch toàn thể cao hoặc rất cao.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389