7. ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TRONG MỘT SỐ TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
7.1 Rối loạn lipid máu gia đình
Tăng cholesterol máu gia đình được khuyến cáo tầm soát ở các bệnh nhân bệnh mạch vành trước 55 tuổi ở nam và 60 tuổi ở nữ, những đối tượng có người thân trực hệ mắc bệnh tim mạch sớm tử vong hoặc không tử vong, có người thân bị u vàng ở gân và đối tượng tăng LDL-C nặng [người trưởng thành > 5 mmol/L (190 mg/dL), trẻ em > 4 mmol/L (150 mg/dL)]. Chẩn đoán xác định dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng và phân tích ADN nếu được.
Tầm soát các thành viên trong gia đình được khuyến cáo nếu chẩn đoán một trường hợp bị tăng cholesterol máu gia đình. Các bệnh nhân này được khuyến cáo điều trị bằng statin liều mạnh, thường phối hợp với ezetimibe (MĐKC: I; MĐCC: C). Điều trị nên hướng đến mục tiêu đạt LDL-C < 2,6 mmol/L (100 mg/dL) hoặc < 1,8 mmol/L (70 mg/dL) nếu có bệnh tim mạch. Nếu không thể đạt mục tiêu, giảm tối đa LDL-C nên được xem xét bằng cách sử dụng phối hợp thuốc thích hợp (MĐKC: IIa; MĐCC: C). Điều trị với kháng thể PCSK9 nên được xem xét ở bệnh nhân tăng cholesterol máu gia đình với bệnh tim mạch hoặc các yếu tố nguy cơ khác làm họ có nguy cơ rất cao bệnh mạch vành như các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch khác, tiền sử gia đình, Lp(a) cao hoặc không dung nạp statin (MĐKC: IIa. MĐCC: C).
Ở trẻ em, xét nghiệm được khuyến cáo từ 5 tuổi hoặc sớm hơn nếu nghi ngờ tăng cholesterol máu gia đình đồng hợp tử. Trẻ em mắc bệnh này nên được giáo dục thực hiện chế độ ăn phù hợp và điều trị bằng statin từ 8-10 tuổi. Mục tiêu điều trị nên là LDL-C < 3,5 mmol/L (135 mg/dL) ở tuổi > 10 (MĐKC: IIa, MĐCC: C).
7.2 Trẻ em
Chỉ trẻ em tăng cholesterol máu gia đình nên được xem xét điều trị bằng thuốc giảm lipid. Trong các trường hợp rối loạn lipid máu khác ở trẻ em, nên tập trung vào chế độ ăn và điều trị các rối loạn chuyển hóa cơ bản. Bệnh nhân tăng cholesterol máu gia đình đồng hợp tử nên được điều trị bằng thuốc giảm lipid càng sớm càng tốt, tương tự đối với bệnh nhân tăng cholesterol máu ia đình dị hợp tử với LDL-C rất cao như ≥ 400 mg/dL (≈ 10,3 mmol/L). Trong trường hợp trẻ em tăng cholesterol máu gia đình khác, điều trị statin nên trì hoãn đến khoảng 8-10 tuổi. Tuy nhiên, độ tuổi chính xác khởi trị statin là một vấn đề của đánh giá lâm sàng.
7.3 Phụ nữ
Trong số các nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của điều trị giảm lipid lên dự phòng nguyên phát và thứ phát bệnh mạch vành, chỉ một số nghiên cứu có phụ nữ với số lượng nhỏ, và các kết quả thường không được báo cáo riêng theo giới tính. Tuy nhiên, phân tích gộp CTT gần đây nhất cho thấy lợi ích tương đối tương tự giữa nam và nữ. Điều trị statin được khuyến cáo dự phòng nguyên phát bệnh mạch vành ở phụ nữ nguy cơ cao. Statin được khuyến cáo dự phòng thứ phát ở nữ với cùng chỉ định và mục tiêu như ở nam. Các thuốc giảm lipid không nên sử dụng khi dự định mang thai, trong thai kỳ hoặc trong thời gian cho con bú; tuy nhiên, thuốc gắn axit mật (không hấp thu) có thể được xem xét.
7.4 Người cao tuổi
Điều trị statin được khuyến cáo ở người cao tuổi với bệnh tim mạch tương tự như các bệnh nhân trẻ (MĐKC: I, MĐCC: A). Vì người cao tuổi thường có bệnh đồng mắc và thay đổi dược lực học, thuốc giảm lipid nên được bắt đầu liều thấp và sau đó chỉnh liều thận trọng để đạt mục tiêu nồng độ lipid tương tự như ở các đối tượng trẻ (MĐKC: IIa, MĐCC: C). Điều trị statin nên được xem xét ở người cao tuổi không có bệnh tim mạch, đặc biệt khi có tăng huyết áp, hút thuốc lá, đái tháo đường và rối loạn lipid máu (MĐKC: IIa, MĐCC: B).
7.5 Đái tháo đường và hội chứng chuyển hóa
Rối loạn lipid máu trong hội chứng chuyển hóa bao gồm các bất thường lipid và lipoprotein như tăng triglyceride lúc đói và sau ăn, apoB, LDL nhỏ đậm đặc, HDL-C và apoA1 thấp. Non-HDL-C hoặc apoB là các dấu ấn đại diện tốt của các lipoprotein giàu triglyceride và tàn dư và là mục tiêu điều trị phụ. Non-HDL-C < 3,4 mmol/L (<130 mg/dL) hoặc apoB < 100 mg/dL cần đạt ở bệnh nhân nguy cơ cao và lần lượt < 2,6 mmol/L (< 100 mg/dL) và < 80 mg/dL ở bệnh nhân nguy cơ rất cao. Tăng vòng eo và tăng triglyceride có vẻ là công cụ đơn giản để chẩn đoán đối tượng hội chứng chuyển hóa nguy cơ cao. Rối loạn lipid máu sinh xơ vữa là một trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2.
Ở các bệnh nhân đái tháo đường típ 1 và có albumin niệu vi lượng và/hoặc bệnh thận, giảm LDL-C (ít nhất 50%) bằng statin là lựa chọn đầu tiên được khuyến cáo bất kể nồng độ LDL-C ban đầu (MĐKC: I; MĐCC: C). Ở các bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và bệnh tim mạch hoặc bệnh thận mạn, bệnh nhân không có bệnh tim mạch > 40 tuổi với một hoặc nhiều hơn các yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc dấu ấn của tổn thương cơ quan đích, mục tiêu LDL-C khuyến cáo là < 1,8 mmol/L (< 70 mg/dL) và mục tiêu phụ non-HDL-C < 2,6 mmol/L (< 100 mg/dL) và apoB < 80 mg/dL (MĐKC: I; MĐCC: B). Ở tất cả bệnh nhân đái tháo đường típ 2 không có yếu tố nguy cơ và/hoặc chứng cứ của tổn thương cơ quan đích, LDL-C < 2,6 mmol/L (< 100 mg/dL) là mục tiêu chính; non-HDL-C < 3,4 mmol/L (< 130 mg/dL) và apoB < 100 mg/dL là mục tiêu phụ (MĐKC: I; MĐCC: B).
7.6 Hội chứng mạch vành cấp và can thiệp mạch vành qua da
Tất cả bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được khuyến cáo khởi trị hoặc tiếp tục statin liều cao sớm sau khi nhập viện nếu không có chống chỉ định hoặc tiền sử không dung nạp bất kể trị số LDL-C ban đầu (MĐKC: I, MĐCC: A). Nếu không đạt mục tiêu LDL-C với liều statin cao nhất dung nạp được, ezetimibe nên được xem xét phối hợp với statin ở bệnh nhân sau hội chứng mạch vành cấp (MĐKC: IIa, MĐCC: B). Nếu không đạt mục tiêu LDL-C với liều statin cao nhất dung nạp được và/hoặc ezetimibe, ức chế PCSK9 có thể được xem xét trên nền điều trị giảm lipid; đơn trị hoặc phối hợp với ezetimibe ở bệnh nhân không dung nạp statin hoặc chống chỉ định với statin (MĐKC: IIa; MĐCC: C). Lipid nên được đánh giá lại 4-6 tuần sau hội chứng mạch vành cấp để xác định có đạt mục tiêu nồng độ LDL-C < 1,8 mmol/L (< 70 mg/dL) hoặc giảm ít nhất 50% nếu trị số ban đầu 1,8-3,5 mmol/L (70-135 mg/dL) và xem có các vấn đề về tính an toàn hay không. Liều điều trị nên được điều chỉnh phù hợp. Liều nạp thường quy với statin liều cao (trên nền điều trị mạn tính) trước can thiệp mạch vành qua da nên được xem xét trong can thiệp mạch vành qua da chương trình hoặc hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (MĐKC: IIa; MĐCC: A).
7.7 Suy tim và bệnh van tim
Điều trị giảm cholesterol với statin không được khuyến cáo (nhưng không gây hại) ở bệnh nhân suy tim không có chỉ định sử dụng (MĐKC: III, MĐCC: A). Axit béo đa không bão hòa n-3 1g/ngày có thể được xem xét thêm vào điều trị tối ưu ở bệnh nhân suy tim (MĐKC: IIb, MĐCC: B). Điều trị giảm cholesterol không được khuyến cáo ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ không có bệnh mạch vành và không có chỉ định sử dụng (MĐKC: III, MĐCC: A).
7.8 Bệnh tự miễn
Bệnh tự miễn, bao gồm viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, vảy nến và hội chứng kháng phospholipid, làm tăng xơ vữa động mạch, bệnh suất và tử suất tim mạch cao hơn so với dân số chung. Statin có hiệu quả giảm mức độ hoạt động bệnh, biến cố tim mạch và tử vong (đặc biệt trong dự phòng nguyên phát) ở tình trạng bệnh này, trong khi ngưng statin có thể làm tăng nhồi máu cơ tim và tử vong [9]. Tuy nhiên, không khuyến cáo điều trị giảm lipid chỉ dựa vào sự hiện diện của bệnh này (MĐKC: III, MĐCC: C).
7.9 Bệnh thận mạn
Bệnh thận mạn giai đoạn 3-5 được xem là nguy cơ cao hoặc rất cao. Statin hoặc statin/ezetimibe được chỉ định ở các bệnh nhân bệnh thận mạn không lọc máu (MĐKC: I, MĐCC: A). Ở các bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu và không có bệnh tim mạch do xơ vữa, không nên khởi trị statin (MĐKC: III; MĐCC: A). Ở các bệnh nhân đã dùng statin, ezetimibe hoặc phối hợp statin/ezetimibe tại thời điểm bắt đầu lọc máu, các thuốc này nên được tiếp tục, đặc biệt ở các bệnh nhân bệnh tim mạch (MĐKC: IIa, MĐCC: C). Ở người trưởng thành ghép thận, điều trị với statin có thể được xem xét (MĐKC: IIb, MĐCC: C).
7.10 Ghép tạng
Chiến lược quản lý nguy cơ tim mạch toàn thể cần được thực hiện ở bệnh nhân ghép tạng. Statin nên được xem là lựa chọn hàng đầu ở bệnh nhân ghép tạng, khởi trị liều thấp và cẩn thận tăng liều, thận trọng về tiềm năng tương tác thuốc-thuốc, nhất là ở bệnh nhân dùng ciclosporin (MĐKC: IIa, MĐCC: B). Ở các bệnh nhân không dung nạp statin hoặc rối loạn lipid máu nặng và nguy cơ tồn dư cao mặc dù liều statin cao nhất dung nạp được, điều trị thay thế hoặc thêm vào có thể được xem xét: ezetimibe đối với bệnh nhân có LDL-C cao là bất thường chính; hoặc fibrate đối với bệnh nhân tăng triglyceride và/hoặc HDL-C thấp là bất thường chính (MĐKC: IIb; MĐCC: C).
7.11 Bệnh động mạch ngoại biên
Thuật ngữ bệnh động mạch ngoại biên bao gồm các động mạch cảnh, cột sống, chi trên, mạc treo, thận và chi dưới. Động mạch chủ thường được bao gồm trong thuật ngữ này. Bệnh động mạch ngoại biên là tình trạng nguy cơ tim mạch rất cao và điều trị giảm lipid (chủ yếu statin) được khuyến cáo ở những bệnh nhân này (MĐKC: I, MĐCC: A). Điều trị statin nên được xem xét để phòng ngừa tiến triển của phình động mạch chủ bụng (MĐKC: IIa, MĐCC: B).
7.12 Đột quỵ
Điều trị statin để đạt mục tiêu được khuyến cáo ở các bệnh nhân nguy cơ cao hoặc rất cao nhằm dự phòng nguyên phát đột quỵ (MĐKC: I, MĐCC: A). Điều trị giảm lipid được khuyến cáo ở bệnh nhân có các biểu hiện khác của bệnh tim mạch để dự phòng nguyên phát đột quỵ (MĐKC: I, MĐCC: A). Điều trị statin mạnh được khuyến cáo ở bệnh nhân có tiền sử đột quỵ thiếu máu não không do thuyên tắc từ tim hoặc cơn thoáng thiếu máu não để dự phòng thứ phát đột quỵ (MĐKC: I, MĐCC: A).
7.13 Bệnh nhân HIV
Bệnh nhân nhiễm HIV điển hình có cholesterol toàn phần và LDL-C thấp cũng như HDL-C thấp và triglyceride cao. Điều trị kháng siêu vi (ART – antiretroviral treatment) hoặc điều trị kháng siêu vi hoạt tính cao (HAART – highly active antiretroviral treatment) làm tăng đáng kể cholesterol toàn phần, LDL-C và triglyceride và ưu thế các phần tử LDL nhỏ đậm đặc trong khi HDL-C vẫn thấp. Bệnh nhân nhiễm HIV có nguy cơ bệnh tim mạch cao hơn người không nhiễm HIV [nguy cơ tương đối 1,61 (khoảng tin cậy 95% 1,43 - 1,83)], trong khi ART (và đặc biệt thuốc ức chế protease thế hệ cũ) làm tăng thêm nguy cơ lên đến 2 lần [nguy cơ tương đối 2,00 (khoảng tin cậy 95% 1,70 - 2,37]. Nguy cơ tim mạch vẫn còn cao sau khi hiệu chỉnh các yếu tố nguy cơ truyền thống. Điều trị giảm lipid (chủ yếu statin) nên được xem xét ở bệnh nhân HIV rối loạn lipid máu để đạt mục tiêu LDL-C như đã định nghĩa đối với nhóm nguy cơ cao (MĐKC: IIa, MĐCC: C).
7.14 Rối loạn tâm thần
Sự hiện diện của rối loạn tâm thần nặng như tâm thần phân liệt hoặc rối loạn lưỡng cực gây ra tác dụng có hại đối với nguy cơ phát triển bệnh tim mạch. Tình trạng này liên quan với lối sống không lành mạnh ở phần lớn bệnh nhân này (lối sống tĩnh tại, chế độ ăn không cân đối, hút thuốc lá) và điều trị thuốc. Một số thuốc chống loạn thần, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống lo âu và ổn định khí sắc có liên quan với tăng cân và rối loạn tim mạch – chuyển hóa bao gồm rối loạn lipid máu và rối loạn đường huyết.
Rối loạn tâm thần nặng là các yếu tố bổ sung đối với đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể. Điều trị nguy cơ tim mạch toàn thể ở bệnh nhân rối loạn tâm thần không khác với những gì được khuyến cáo ở bệnh nhân nguy cơ cao/rất cao (MĐKC: I, MĐCC: C). Ở bệnh nhân rối loạn tâm thần, cần chú ý đến sự tuân thủ thay đổi lối sống và điều trị thuốc.
8. THEO DÕI LIPID VÀ MEN Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU
Chứng cứ từ các thử nghiệm về xét nghiệm nào nên được thực hiện để theo dõi lipid ở các bệnh nhân đang điều trị còn hạn chế. Chứng cứ cũng hạn chế về các xét nghiệm độc tính như ALT và CK. Các khuyến cáo sau bắt nguồn từ đồng thuận hơn là y học chứng cứ.
Bao lâu nên xét nghiệm lipid?
Trước khi bắt đầu điều trị thuốc giảm lipid, nên thực hiện ít nhất hai lần xét nghiệm cách nhau 1-12 tuần, ngoại trừ các trường hợp cần điều trị thuốc ngay lập tức như bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp và nguy cơ rất cao.
Bao lâu nên xét nghiệm lipid của bệnh nhân sau khi bắt đầu điều trị giảm lipid?
· 8 (±4) tuần sau khi bắt đầu điều trị
· 8 (±4) tuần sau khi chỉnh liều đến khi trong phạm vi mục tiêu
Bao lâu nên xét nghiệm lipid khi bệnh nhân đạt mục tiêu hoặc nồng độ lipid tối ưu?
Hàng năm (trừ khi có các vấn đề tuân trị hoặc các lý do chuyên biệt cần đánh giá thường xuyên hơn).
Bao lâu nên xét nghiệm thường quy men gan (ALT) ở bệnh nhân điều trị thuốc giảm lipid?
· Trước khi điều trị
· Mỗi 8-12 tuần sau khi bắt đầu điều trị một thuốc hoặc sau khi tăng liều.
· Kiểm tra thường quy ALT sau đó không được khuyến cáo trong điều trị giảm lipid.
Chuyện gì xảy ra nếu men gan tăng ở người đang sử dụng thuốc giảm lipid?
· Nếu ALT < 3 lần giới hạn trên của bình thường (GHTBT):
♦ Tiếp tục điều trị
♦ Kiểm tra lại men gan trong 4-6 tuần.
· Nếu trị số tăng ≥ 3 lần GHTBT:
♦ Ngưng điều trị giảm lipid hoặc giảm liều và kiểm tra lại men gan trong vòng 4-6 tuần.
♦ Thận trọng điều trị lại có thể được xem xét sau khi ALT trở về bình thường.
♦ Nếu ALT vẫn còn tăng, tìm các nguyên nhân khác
Bao lâu nên xét nghiệm CK ở bệnh nhân đang sử dụng thuốc giảm lipid máu?
· Trước điều trị
♦ Trước khi khởi trị
♦ Nếu CK ban đầu gấp 4 lần GHTBT, không khởi trị, kiểm tra lại.
· Theo dõi
♦ Không cần thiết theo dõi thường quy CK.
♦ Kiểm tra CK nếu bệnh nhân đau cơ.
♦ Thận trọng về bệnh cơ và tăng CK ở các bệnh nhân có nguy cơ như: người cao tuổi, điều trị tương tác thuốc đồng thời, điều trị nhiều thuốc, bệnh gan hoặc thận hoặc vận động viện thể thao.
Chuyện gì xảy ra nếu CK tăng ở người đang sử dụng thuốc giảm lipid?
· Đánh giá lại chỉ định điều trị statin.
· Nếu ≥ 4 lần GHTBT:
♦ Nếu CK > 10 lần GHTBT: ngưng điều trị, kiểm tra chức năng thận và theo dõi CK mỗi 2 tuần.
♦ Nếu CK < 10 lần GHTBT: nếu không triệu chứng, có thể tiếp tục điều trị giảm lipid trong khi theo dõi CK.
♦ Nếu CK < 10 lần GHTBT: nếu có triệu chứng, ngưng statin và theo dõi bình thường hóa CK trước khi thử điều trị lại với liều statin thấp hơn.
♦ Xem xét khả năng tăng CK thoáng qua vì những lý do khác như gắng sức.
♦ Xem xét bệnh cơ nếu CK vẫn còn tăng.
♦ Xem xét điều trị phối hợp hoặc thuốc thay thế
· Nếu < 4 lần GHTBT:
♦ Nếu không có triệu chứng cơ, tiếp tục statin (bệnh nhân nên được cảnh báo báo cáo triệu chứng, kiểm tra CK).
♦ Nếu có triệu chứng cơ, theo dõi triệu chứng và CK thường xuyên.
♦ Nếu triệu chứng kéo dài, ngưng statin và đánh giá lại triệu chứng sau 6 tuần; đánh giá lại chỉ định điều trị statin.
♦ Xem xét thử điều trị lại với statin đang dùng hoặc statin khác.
♦ Xem xét statin liều thấp với liều cách ngày hoặc một/hai lần mỗi tuần hoặc điều trị phối hợp.
Tóm lại, hướng dẫn về rối loạn lipid máu của ESC/EAS 2016 kế thừa những quan điểm và khuyến cáo của hướng dẫn cách đây 5 năm, đồng thời cập nhật thêm những khuyến cáo mới từ kết quả của các nghiên cứu và sự ra đời của các thuốc mới. Hướng dẫn mới này của ESC/EAS sẽ giúp các bác sĩ chọn lựa những tiếp cận tối ưu hơn trong việc quản lý các bệnh nhân rối loạn lipid máu, góp phần cải thiện các biến cố tim mạch cho bệnh nhân và giảm gánh nặng toàn cầu của bệnh tim mạch do xơ vữa.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389