III. ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP
1. Đánh giá và xử trí ban đầu như thế nào?
Trong suy tim cấp(AHF), việc chẩn đoán sớm, phân loại thể huyết động và nhận dạng các yếu tố thúc đẩylà rất quan trọng. Vì vậy, tất cả bệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp, điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc thích hợp nên được bắt đầu ngay lập tức và song songvớicông việc chẩn đoán.
Theo dõi không xâm lấn liên tục các chức năng tim phổi quan trọng (bao gồm oxy mạch, huyết áp, tần số thở và ECG liên tục trong vòng vài phút) là cần thiết nhằm đánh giá tình trạng thông khí, tưới máu ngoại biên, oxy hóa máu, tần số tim và huyết áp có thích hợp chưa. Lượng nước tiểu cũng cần được theo dõi tuy nhiên việc đặt ống thông tiểu thường qui là không được khuyến cáo.
Hình 1: xử trí ban đầu BN suy tim cấp
Theo hình 1, BN có suy hô hấp hoặc suy sụp huyết động nên được đưa đến nơi mà hỗ trợ tim mạch và hô hấp có thể được cung cấp ngay lập tức. Bước tiếp theo rất quan trọng là xác định các YTTĐ/nguyên nhân chính dẫn đến suy tim mất bù và xử trí khẩn cấp để tránh tình trạng BN xấu hơn nữa. Trong đó cần kiểm tra 5 nguyên nhân tim mạch cấp ‘CHAMP’ thường đẩy BN vào suy tim cấp mà việc xử trí cần theo những khuyến cáo chuyên biệt hiện hành. CHAMP bao gồm: acute Coronary syndrome, Hypertension emergency,Arrhythmia, acute Mechanical cause, Pulmonary embolism (hội chứng mạch vành cấp, THA cấp cứu, RL nhịp, nguyên nhân-biến chứng cơ học cấp, thuyên tắc phổi).
2. Quyết định nơi nào BN cần được chăm sóc?
-Tiêu chuẩn nhập ICU/CCU:
· Cần đặt nội khí quản (hoặc đã được đặt nội khí quản)
· Dấu hiệu/triệu chứng của giảm tưới máu
· Độ bão hòa oxy (SpO2) <90% (mặc dù cung cấp oxy)
· Sử dụng cơ hô hấp phụ, tần số hô hấp > 25 l/p
· Nhịp tim < 40 hoặc> 130 l/p, HA tâm thu <90 mmHg
-Những BN còn lại với suy tim cấp thường cần phải nhập viện vào trại bệnh. Vài BN vào khoa cấp cứu với suy tim cấp (chủ yếu là các triệu chứng suy tim cấp với dấu hiệu kín đáo của sung huyết) sau một liều nhỏ thuốc lợi tiểu và điều chỉnh một số điều trị thuốc uống đã có thể được xuất viện trực tiếp từ khoa cấp cứu cùng với những tư vấn về theo dõi lâm sàng ở phòng khám ngoại trú.
-Điều trị xuống thang chăm sóc từ ICU/CCU chuyển về trại bệnh được quyết định khi có sự ổn định về lâm sàng và đã giải quyết các tình trạng bệnh lý kèm.
3. Xác định đích đến nào cần đạt theo từng giai đoạn?
Ngay tức thì(khoa cấp cứu/ICU/CCU):
- Cải thiện huyết độngvàtưới máu cơ quan
- Hồi phục Oxyhóa máu
- Giảmtriệu chứng
- Giới hạn tổn thương tim/thận
- Dự phòng huyết khối thuyên tắc
- Giảm thiểu số ngày điều trị tại ICU
Trung gian(trong viện):
- Xác định nguyên nhân và các bệnh đồng mắc
- Điều chỉnh điều trị để kiểm soát triệu chứng, sung huyết và tối ưu hóa HA
- Khởi trị và điều chỉnh liều các thuốc điều trị
- Xem xét điều trị bằng dụng cụ ở những BN thích hợp
Trước khi xuất viện và xử trí lâu dài:
- Phát triển kế hoạch chăm sóc nhằm cung cấp:
o Một lịch trình cho lên chỉnh liều và theo dõi điều trị bằng thuốc.
o Sự cần thiết và thời gian để xem xét cho điều trị bằng dụng cụ.
o Ai sẽ theo dõi bệnh nhân và khi nào.
- Tham giavào chương trình quản lý bệnh, giáo dục, và bắt đầuđiều chỉnh lối sống thích hợp.
- Ngăn ngừa tái nhập viện sớm.
- Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống và sống còn.
4. Oxy liệu pháp và hỗ trợ thông khí được khuyến cáo ra sao?
Theo dõi độ bão hòa oxy động mạch qua da (SpO2) được khuyến cáo (I-C).
Đo độ pH trong máu và CO2 (có thể gồm lactate) cần được xem xét, đặc biệt ở những bệnh nhân có phù phổi cấp hay tiền sử trước đó có COPD, trong trường hợp này sẽ dùng máu tĩnh mạch để xét nghiệm nhưng ở những bệnh nhân có sốc tim thì mẫu xét nghiệm sẽ dùng máu động mạch (IIa-C).
Oxy liệu pháp được khuyến cáo ở những bệnh nhân với suy tim cấp và SpO2 <90% hoặc PaO2 <60 mmHg (8,0 kPa) (I-C). Oxy không nên được sử dụng thường xuyên ở những bệnh nhân không giảm oxy máu, vì nó sẽ gây co mạch và giảm cung lượng tim. Ở BN kèm COPD, việc cho oxy quá mức có thể làm tăng bất tương hợp thông khí-tưới máu và dẫn đến tăng CO2. Do vậy, trong thời gian điều trị oxy cân bằng acid-base và SpO2 cần được theo dõi.
Thông khí áp lực dương không xâm lấn (CPAP, BiPAP) cần được xem xét ở những bệnh nhân suy hô hấp (tần số thở > 25 l/p, SpO2 <90%) và nên bắt đầu càng sớm càng tốt để giảm suy hô hấp và giảm tỷ lệ thở máy qua nội khí quản. Thông khí áp lực dương không xâm lấn có thể gây tụt huyết áp và sử dụng thận trọng ở bệnh nhân có tụt huyết áp. HA bệnh nhân nên được theo dõi thường xuyên khi điều trị này được sử dụng (IIa-B).
Đặt nội khí quản được khuyến cáo, nếu suy hô hấp dẫn đến thiếu oxy máu (PaO2 <60 mmHg (8,0 kPa)), tăng CO2 (PaCO2> 50 mmHg (6.65 kPa)) và toan hóa máu (pH <7,35), mà không thể xử trí bằng thở máy không xâm lấn (I-C).
5. Điều trị có gì khác biệt theo phân loại thể huyết động?
Dựa vào 2 đánh giá lâm sàng: sung huyết (sung huyết phổi, khó thở tư thế/kịch phát về đêm, phù ngoại biên 2 bên, TM cảnh nổi, gan to sung huyết, phản hồi gan cảnh, sung huyết ruột& báng bụng) và giảm tưới máu (chi lạnh rịn mồ hôi, thiểu niệu, tâm thần lẫn lộn, choáng váng, HA kẹp) chúng ta có 4 nhóm BN: ấm-khô, ấm-ướt, lạnh-khô và lạnh-ướt. Điều cần lưu ý là các triệu chứng trong đánh giá giảm tưới máu không có tiêu chuẩn tụt HA vì nó không đồng nghĩa với tụt HA, nhưng giảm tưới máu thường đi kèm với tụt HA
Hình 2: xử trí BN suy tim cấp theo thể huyết động lâm sàng
Từ hình 2, chúng ta nhận thấy:
BN thể ‘khô-ấm’có tình trạng tưới máu thích hợp, việc điều chỉnh thuốc uống BN đang dùng cùng với kiểm soát YTTĐ sẽ giúp BN trở về trạng thái lâm sàng ổn định.
BN thể ‘khô-lạnh’thường do giảm thể tích gây giảm tưới máu, xử trí ban đầu cần test dịch (nước muối sinh lý, hoặc Ringer Lactat > 200 ml/5-30 phút, có thể lặp lại nếu không có dấu quá tải) và xem xét dùng thuốc inotrop nếu vẫn còn giả tưới máu và áp lực đổ đầy đã đủ (thường lượng giá qua CVP).
BN thể ‘ướt-ấm’là dạng thường gặp trên lâm sàng có HA tâm thu bình thường hoặc tăng điển hình. Trong xử trí cần nhận dạng BN thuộc phân nhóm nào trong 2 phân nhóm: ‘dạng mạch máu’ hay ‘dạng tim’ vì thứ tự dùngcũng như chiến lựợc tăng liều thuốc có khác nhau. Trong ‘dạng mạch máu’, THA là ưu trội gây tình trạng tái phân bố dịch nên thuốc khởi trị và ưu tiên tăng liều là thuốc dãn mạch. Trong khi đó nếu BN là ‘dạng tim’ sung huyết là ưu trội và có tình trạng tích tụ dịch, việc dùng thuốc lợi tiểu trước và mạnh dạn tăng liều xem xét kết hợp siêu lọc (nếu có kháng lợi tiểu) là chiến lược hợp lý.
BN thể ‘ướt-lạnh’là thể nặng nhất và có tiên lượng xấu hơn. Câu hỏi tiếp theo để quyết định xử trí trong trường hợp này là HA tâm thu của BN. Điều này giúp khẳng định thêm rằng HA là 1 biến số độc lập cần đánh giá trong xử trí bên cạnh tưới máu mô. BN có HA tâm thu < 90 mmHg ưu tiên dùng các biện pháp nâng HA như: inotrop (ưu tiên chọn lựa điều trị đầu tay để làm tăng cung lượng tim, thận trọng với levosimendan khi HATT <85 mmHg vì thuốc này có tác dụng dãn mạch gây tụt HA), vận mạch (khi đáp ứng kém với inotrop) và các biệp pháp hỗ trợ tuần hoàn cơ học (nếu không đáp ứng với thuốc). Khi HA tâm thu ≥90 mmHg, thuốc dãn mạch và lợi tiểu ưu tiên dùng và inotrop đươc xem xét sau đó nếu đáp ứng kém với điều trị.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389