6. Điều trị thuốc cụ thể trong suy tim cấp như thế nào?
Lợi tiểu
Các phương pháp tiếp cận đầu tiên để xử trí sung huyết trong suy tim cấp là dùng thuốc lợi tiểu TM kết hợp với các thuốc dãn mạch để giảm khó thở khi huyết áp BN cho phép. Ở những bệnh nhân có dấu hiệu của giảm tưới máu, thuốc lợi tiểu nên tránh trước khi tưới máu được điều chỉnh đầy đủ. Lợi tiểu quai TM được khuyến cáo cho tất cả BN suy tim cấp nhập viện với triệu chứng/dấu hiệu quá tải dịch để cải thiện triệu chứng. Nên theo dõi thường xuyên các triệu chứng, lượng nước tiểu, chức năng thận và điện giải trong khi sử dụng các TM thuốc lợi tiểu (I-C).
Dữ liệu để xác định liều tối ưu, thời gian và phương thức dùng thuốc còn chưa đầy đủ. Liều furosemide sử dụng nên được giới hạn thấp nhất mà cung cấp được các hiệu ứng lâm sàng thích hợp và sẽ thay đổi tùy theo chức năng thận, liều của thuốc lợi tiểu trước đó. Trong nhánh 'liều cao' của nghiên cứu DOSE, việc dùng furosemide ở mức 2,5 lần liều uống trước đó dẫn đến sự cải thiện khó thở, thay đổi cân nặng và mất nước nhiều hơn với cái giá phải trả là chức năng thận xấu đi thoáng qua. Dựa trên những dữ liệu hiện có ESC 2016 khuyến cáo những bệnh nhân suy tim cấp mới khởi phát hoặc những người suy tim mạn mất bù không nhận được lợi tiểu đường uống, liều khuyến cáo ban đầu nên là 20-40 mg TM furosemide (hoặc tương đương); đối với những người đang điều trị thuốc lợi tiểu mạn, liều TM ban đầu nên ít nhất tương đương với liều đang uống (I-B).
Thuốc lợi tiểu cho bolus từng đợt hoặc truyền liên tục, liều lượng và thời gian nên được điều chỉnh theo các triệu chứng của bệnh nhân và tình trạng lâm sàng (I-B).
Để tăng cường tác dụng lợi tiểu hoặc khắc phục các trường hợp kháng lợi tiểu, cần ức chế kép ống thận bằng thuốc lợi tiểu quai (như furosemide hoặc torasemide) với thuốc lợi tiểu thiazid hoặc liều lợi niệu natri của MRA. ESC 2016 khuyến cáo xem xét kết hợp lợi tiểu quai với một trong hai loại thuốc lợi tiểu trên ở những bệnh nhân kém đáp ứng triệu chứng hoặc phù kháng với lợi tiểu (IIb-C).
Dãn mạch (vasodilators)
Thuốc dãn mạch TM là thuốc thường được dùng nhiều thứ 2 trong suy tim cấp để làm giảm triệu chứng, tuy nhiên chưa có bằng chứng mạnh mẽ khẳng định tác dụng có lợi của chúng.
Các thuốc này có lợi ích kép bằng cách giảm trương lực hệ tĩnh mạch (để tối ưu hóa tiền tải), trương lực hệ động mạch (giảm hậu tải) và làm tăng thể tích nhát bóp. Thuốc dãn mạch đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân suy tim cấp tăng huyết áp, trong khi ở những người có huyết áp tâm thu <90 mmHg (hoặc tụt huyết áp có triệu chứng) thuốc này cần phải tránh. Liều dùng nên được kiểm soát cẩn thận để tránh giảm huyết áp quá mức và có liên quan đến kết cục xấu. Thuốc giãn mạch nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân có hẹp van hai lá hoặc hẹp van động mạch chủ nặng. Theo khuyến cáo ESC 2016:
· Thuốc dãn mạch đường TM nên được xem xét để giảm triệu chứng trong suy tim cấp khi huyết áp tâm thu > 90 mmHg (và không có triệu chứng hạ huyết áp). Triệu chứng và huyết áp cần được theo dõi thường xuyên khi dùng các thuốc giãn mạch đường TM (IIa-B).
· Bệnh nhân suy tim cấp có tăng huyết áp, thuốc dãn mạch đường TM nên được xem là điều trị ban đầu để cải thiện triệu chứng và giảm sung huyết (IIa-B).
Thuốc tăng co bóp (Inotrop (+)): dobutamine, dopamine, levosimendan, ức chế phosphodiesterase III (PDE III)
Truyền TM ngắn hạn các thuốc tăng co bóp có thể được xem xét ở những bệnh nhân suy tim cấp tụt huyết áp (HA tâm thu <90 mmHg) và/hoặc có các dấu hiệu/triệu chứng giảm tưới máu mặc dù đổ đầy tiền tải thích hợp, nhằm tăng cung lượng tim, tăng huyết áp, cải thiện tưới máu ngoại vi và duy trì chức năng cơ quan đích (IIb-C). Thuốc tăng co bóp không được khuyến cáo khi nguyên nhân cơ bản là giảm thể tích máu hoặc các yếu tố có khả năng sửa chữa được khác chưa được loại bỏ.
Thuốc tăng co bóp không được khuyến cáo trừ khi bệnh nhân tụt huyết áp hoặc giảm tưới máu có triệu chứng vì vẫn còn lo ngại về tính an toàn của thuốc này (III-A).
Inotropes, đặc biệt ở những thuốc có cơ chế adrenergic, có thể làm nhịp nhanh xoang và gây ra thiếu máu cục bộ cơ tim và loạn nhịp tim, do đó theo dõi ECG là bắt buộc.
Truyền TM levosimendan hoặc một chất ức chế PDE III (được ưa chuộng hơn dobutamine) có thể được xem xét để đảo ngược tác dụng ức chế b nếu thuốc này được cho là góp phần gây tụt huyết áp dẫn đến hậu quả giảm tưới máu (IIb-C). Tuy nhiên, levosimendan là một thuốc dãn mạch, do đó nó không thích hợp cho việc điều trị các bệnh nhân bị hạ huyết áp (HA tâm thu <85 mmHg) hoặc sốc tim trừ khi kết hợp với inotropes khác hoặc thuốc vận mạch.
Thuốc vận mạch (vasopressors)
Thuốc có tác dụng co động mạch ngoại biên ưu trội như norepinephrine hoặc dopamine liều cao (> 5 mg/kg/phút) được dành cho những bệnh nhân có tụt huyết áp nặng. Những tác nhân này giúp nâng huyết áp và phân phối máu đến các cơ quan trọng yếu, tuy nhiên với cái giá phải trả là làm tăng hậu tải thất trái.
Dopamine đã được so sánh với norepinephrine trong điều trị bệnh nhân với các dạng sốc khác nhau. Một phân tích phân nhóm cho rằng norepinephrine có tác dụng phụ ít hơn và tỉ lệ tử vong thấp hơn.
Epinephrine (adrenaline) hiện tại chỉ nên sử dụng hạn chế ở những bệnh nhân bị tụt huyết áp dai dẳng mặc dù điều chỉnh áp lực đổ đầy tim thích hợp và cũng đã sử dụng các thuốc vận mạch khác, nó được xem xét cứu vãn như là phác đồ cấp cứu hồi sinh. Theo ESC 2016:
· Thuốc vận mạch (norepinephrine ưa chuộng hơn) có thể được xem xét nhằm để nâng huyết áp và tái phân bố máu đến các cơ quan trọng yếu ở những bệnh nhân có sốc tim, mặc dù đã được điều trị với các thuốc tăng co bóp khác (IIb-B).
· Trong các trường hợp này có thể xem xét đo huyết áp nội mạch (IIb-C).
Dự phòng huyết khối thuyên tắc
Dự phòng huyết khối thuyên tắc (VD: LMWH) nhằm làm giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi được khuyến cáo ở những bệnh nhân chưa dùng kháng đông trước đây và không có chống chỉ định với thuốc kháng đông (I-B).
Những thuốc khác
Trong trường hợp cần kiểm soát cấp đáp ứng thất trong rung nhĩ:
· Digoxin và/hoặc ức chế bnên được xem xét như điều trị đầu tay (sử dụng ức chế bthật thận trọng nếu BN có tụt HA) (IIa-C). Digoxin được dùng chủ yếu ở bệnh nhân RN đáp ứng thất nhanh (> 110 l/p) với liều 0,25-0,5 mg bolus TM nếu BN không dùng thuốc này trước đây (liều 0.0625-0.125 mg có thể thích hợp ở những bệnh nhân rối loạn chức năng thận trung bình đến nặng).
· Amiodarone có thể được xem xét (IIb-B).
Opiates có thể được xem xét sử dụng một cách thận trọng để giảm bớt triệu chứng khó thở và lo lắng ở bệnh nhân có khó thở nặng nhưng thuốc này có thể gây buồn nôn và giảm thở (hypopnea) (IIb-b).
7. Điều trị bằng dụng cụ khi nào?
Điều trị thay thế thận
Siêu lọc liên quan đến việc loại bỏ nước trong huyết tương qua một màng bán thấm do chênh áp xuyên màng. Không có bằng chứng ủng hộ siêu lọc thuận lợi hơn thuốc lợi tiểu quai trong chọn lựa điều trị ban đầu ở bệnh nhân suy tim cấp. Tại thời điểm hiện tại, việc sử dụng thường xuyên siêu lọc là không được khuyến cáo và chỉ có thể được xem xét ở những bệnh nhân bị sung huyết kháng trị với các chiến lược lợi tiểu trên (IIb-B).
Liệu pháp thay thế thận cần được xem xét ở những bệnh nhân có quá tải dịch kháng trị và tổn thương thận cấp tính (IIa-C). Bao gồm các tiêu chí sau đây: thiểu niệu không đáp ứng với các biện pháp hồi sức dịch, tăng kali máu nặng (K +> 6.5 mmol/L), toan hoá máu nặng (pH <7.2), mức urê huyết thanh> 25 mmol/L (150 mg/dL) và huyết thanh creatinin > 300 mmol/L (> 3.4 mg/dL).
Bóng đối xung ĐMC
Chỉ định qui ước cho bóng đối xung động mạch chủ (IABP) là để hỗ trợ tuần hoàn trước khi sửa chữa bằng phẫu thuật các vấn đề biến chứng cơ học cấp tính (ví dụ thủng vách liên thất và hở van hai lá cấp tính), bệnh cảnh viêm cơ tim cấp tính nặng và trong các trường hợp chọn lọc có thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc NMCT cấp tính trước, trong và sau khi tái thông mạch máu qua da hoặc phẫu thuật. Hiện không có bằng chứng cho thấy IABP có lợi trong các nguyên nhân khác của sốc tim.
Dụng cụ hỗ trợ thất
Dụng cụ hỗ trợ thất và các hình thức hỗ trợ tuần hoàn cơ học khác (MCS) có thể được sử dụng như một "cầu nối đến quyết định ' hoặc lâu dài trên những bệnh nhân được lựa chọn.
8. Cần theo dõi những gì ở BN suy tim cấp nằm viện?
Theo dõi không xâm lấn chuẩn mực về tần số tim, nhịp tim, tần số thở, độ bão hòa oxy và huyết áp được khuyến cáo (I-C).
Khuyến cáo BN cần được cân nặng mỗi ngày và có lưu đồ hoàn chỉnh để tính cân bằng dịch một cách chính xác (I-C).
Đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng có liên quan trong suy tim (ví dụ khó thở, ran phổi, phù ngoại biên, cân nặng) mỗi ngày để điều chỉnh tình trạng quá tải dịch (I-C).
Thường xuyên mỗi ngày, đo chức năng thận (urê máu, creatinin) và chất điện giải (kali, natri) trong quá trình điều trị thuốc đường TM và khi thuốc đối kháng hệ thống renin-angiotensin-aldosterone được khởi trị (I-C).
HA động mạch xâm lấn nên được xem xét ở những bệnh nhân tụt huyết áp và có triệu chứng dai dẳng mặc dù đã điều trị (IIa-C).
Đặt catheter động mạch phổi có thể được xem xét ở những bệnh nhân có triệu chứng kháng trị (đặc biệt là với tụt huyết áp và giảm tưới máu), mặc dù điều trị thuốc (IIb-C).
9. Khi nào BN được xuất viện?
Khi đã điều trị bằng thuốc uống dựa trên bằng chứng mà huyết động của BN ổn định, không quá tải dịch, và có chức năng thận ổn định ít nhất 24 giờ trước khi xuất viện.
Khi đã được cung cấp giáo dục sức khỏe phù hợp và tư vấn về tự chăm sóc bản thân. Theo ESC 2016 tốt hơn BN nên được:
· Tham gia vào chương trình quản lý bệnh; kế hoạch theo dõi phải đưa ra trước khi xuất viện và truyền đạt rõ ràng cho nhóm chăm sóc sức khỏe ban đầu;
· Tái khám bởi bác sĩ đa khoa trong vòng 1 tuần sau xuất viện;
· Nếu được nên tái khám bởi đội tim mạch bệnh viện trong vòng 2 tuần sau xuất viện
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389