KẾT QUẢ
Khảo sát 111 người bệnh rung nhĩ, hay van tim cơ học có sử dụng kháng vitamin K. Tuổi trung bình 65,1 n± 10,9, thấp nhất 32, cao nhất 93.Thuốc sử dụng là warfarin. Số lần thực hiện xét nghiệm INR trong 6 tháng theo dõi trung bình 6,76 ± 1,43 lần.
Nhận xét: Nam và nữ có tỉ lệ tương đương nhau. Van tim cơ học ở nam nhiều hơn nữ và rung nhĩ có bệnh van tin ở nữ nhiều hơn nam nhưng không có ý nghĩa thống kê.
Nhận xét: Người bệnh biết cần làm xét nghiệm theo dõi, tuy nhiên chưa biết dấu hiệu cảnh báo và khoảng INR hiệu quả.
Nhận xét: Tăng huyết áp 59,5%, sử dụng kèm thuốc làm tăng tác dụng chống đông 65,8%.
Nhận xét: Trong thời gian sử dụng thuốc, chảy máu 10,8%.
Trung bình tỉ lệ trong ngưỡng điều trị:
Chúng tôi dùng trị số trung bình và trung vị gần bằng nhau và độ xiên skewness dao động từ -1 đến +1, thì được coi như có phân phối chuẩn: tuổi, thời gian rung nhĩ, thời gian sử dụng thuốc kháng vitamin k, liều warfarin, trung bình tỉ lệ INR trong ngưỡng điều trị, trung bình tỉ lệ INR cao hơn ngưỡng điều trị, trung bình tỉ lệ INR thấp hơn ngưỡng điều trị xem có phân phối bình thường hay không bình thường. Kết quả cho thấy tuổi, thời gian rung nhĩ, thời gian sử dụng thuốc kháng vitamin k, trung bình tỉ lệ INR trong ngưỡng điều trị, trung bình tỉ lệ INR cao hơn ngưỡng điều trị có phân phối bình thường. Còn trung bình tỉ lệ INR cao hơn ngưỡng điều trị không có phân phối bình thường.
Nhận xét: Có sự khác về tỉ lệ INR trong ngưỡng điều trị ở van cơ học và rung nhĩ, có ý nghĩa thống kê.
Nhận xét:Không có sự khác biệt về tỉ lệ đạt INR thấp hơn ngưỡng điều trị ở rung nhĩ và van cơ học.
Nhận xét:Không có sự khác biệt về tỉ lệ đạt INR cao hơn ngưỡng điều trị ở rung nhĩ và van cơ học.
Thời gian trong ngưỡng điều trị:
Nhận xét: Tăng men gan có liên quan với đạt thời gian trongngưỡng điều trị INR. Sự hiểu biết về khoảng INR cần đạt liên quan thời gian trongngưỡng điều trị INR.
Nhận xét: Tuổi ở nhóm đạt Thời gian trongngưỡng điều trị INRthấp hơn nhóm không đạt và Thời gian sử dụng thuốc kháng vitamin K ở nhóm đạt lâu hơn nhóm không đạt.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung:
Khảo sát 111 người bệnh sử dụng kháng vitamin K bị rung nhĩ hay van tim cơ học. Tuổi trung bình 65,1 ± 10,9. Nữ chiếm 54,1%. Theo nghiên cứu của Võ Hoài Thơm(10), khảo sát người bệnh rung nhĩ sử dụng thuốc kháng vitamin k, tuổi 63.9 ± 12.2, nam 35%.Huỳnh Thanh Kiều(5), khảo sát người bệnh dung kháng vitamin k, tuổi trung bình là 55.5 ± 14.6 (15 – 93), nam giới chiếm 35.5%.. Rung nhĩ đơn thuần 53,2%, rung nhĩ có bệnh van tim 33,3%, và van tim cơ học 13,5%. Huỳnh Thanh Kiều(5), van tim cơ học 57% khác với nghiên cứu của chúng tôi có rung nhĩ chiếm đa số 86,5%, vì vậy tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn tuổi trong nghiên cứu của Huỳnh Thanh Kiều. Rung nhĩ có một biến chứng đáng ngại là thuyên tắc mạch hệ thống do huyết khối mà biểu hiện thường gặp nhất là đột quị. Kết quả nghiên cứu Framingham cho thấy sự hiện diện rung nhĩ làm tăng gấp 5 lần nguy cơ đột quị ở những người không có hẹp van 2 lá hậu thấp trong quá trình theo dõi.
Thuốc sử dụng là warfarin. Warfarin được xem là biện pháp chuẩn ngừa đột quị ở người bệnh rung nhĩ nguy cơ cao. Theo kết quả của một phân tích gộp được Lip và cộng sự thực hiện và công bố năm 2002, điều trị bằng warfarin giảm 62% (KTC 95% từ 48% đến 72%) tần suất thuyên tắc mạch do huyết khối so với placebo và giảm 36% (KTC 95% từ 14% đến 52%) tần suất thuyên tắc mạch do huyết khối so với aspirin.
Người bệnh biết cần làm xét nghiệm theo dõi, tuy nhiên sự hiểu biết dấu hiệu cảnh báo (65,6) và khoảng INR hiệu quả (57,7) còn chưa cao. Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường (2011) (9), đánh giá hiệu quả điều trị bằng thuốc chống đông kháng Vitamin K ở người bệnh sau thay van tim cơ học, 72,7% BN cho là cần và 27,3% BN cho là không cần xét nghiệm đông máu khi dùng chống đông uống, 61,8% BN biết và 21,8% BN không biết cần điều chỉnh liều thuốc chống đông uống theo giá trị INR, 32,7% BN không biết và 67,3% (135 BN) biết có phạm vi đích điều trị INR nhưng trong đó có 89% (120 BN) biết đúng đích INR 2,5 - 3,5.
Tăng huyết áp 59,5%, sử dụng kèm thuốc làm tăng tác dụng chống đông 65,8%, tăng men gan 2,7%, giảm tiểu cầu 3,6%: là các yếu tố gia tăng chống đông..
Trong quá trình điều trị, có 10,8% có biến chứng nhẹ: chảy máu mũi, răng,… Trong các thử nghiệm lâm sàng, người bệnh được điều trị bằng thuốc kháng vitamin K có nguy cơ chảy máu nặng tăng 0,3-0,5%/năm và nguy cơ chảy máu trong hộp sọ tăng khoảng 0,2%/năm so với người bệnh nhóm chứng . INR cao > 4-5 làm tăng có ý nghĩa nguy cơ chảy máu nặng và chảy máu trong hộp sọ. Trường Môn các Bác sĩ Ngực Hoa Kỳ khuyến cáo xử trí các trường hợp quá liều thuốc kháng vitamin K như sau: Nếu INR ≥ 5 nhưng < 9 và người bệnh không có chảy máu đáng kể: Ngưng một hoặc 2 cữ thuốc kế tiếp, kiểm tra INR thường xuyên hơn và bắt đầu thuốc lại với liều đã điều chỉnh khi INR giảm xuống mức trị liệu. Nếu người bệnh có nguy cơ chảy máu cao, có thể ngưng một cữ thuốc và cho người bệnh uống 1-2,5 mg vitamin K. Theo nghiên cứu của Võ Hoài Thơm(10), qua 164 ngày theo dõi, tỉ lệ biến chứng xuất huyết nhẹ là 16.7%, trung bình 0.83% và không có trường hợp nào chảy máu nghiêm trọng. Nghiên cứu Connolly và cs trên 187 người bệnh rung nhĩ ở Canada ( sử dụng wafarin, INR đích 2-3) thì tỉ lệ xuất huyết nhẹ là 16%, xuất huyết trung bình, nặng là 2.5%(2).
Tỉ lệ trong ngưỡng điều trị:
Tỉ lệ đạt INR trong ngưỡng điều trị ở van cơ học 50,6 ± 25,5%, cao hơn ở rung nhĩ 30,3 ± 27,8% có ý nghĩa thống kê, tỉ lệ đạt INR trong ngưỡng điều trị chung là 33,1 ± 28,3%. Tỉ lệ INR trong ngưỡng điều trị thấp hơn trong nghiên cứu của Huỳnh Thanh Kiều, khảo sát người bệnh dung kháng vitamin ktỉ lệ đạt INR trong ngưỡng điều trị là 46.37 ± 23.59. Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường (2011) (6), đánh giá hiệu quả điều trị bằng thuốc chống đông kháng Vitamin K ở người bệnh sau thay van tim cơ học, INR trong ngưỡng điều trị là 30 – 33%. Và nghiên cứu của Tạ Mạnh Cường , nghiên cứu 30 người mang van tim cơ học sử dụng Warfarin, INR trong phạm vi điều trị là 86,7%, sự khác biệt này có thể do nghiên cứu của Tạ Mạnh Cường, người bệnh được giải thích rõ về sử dụng kháng vitamin K trước khi nghiên cứu. Tương đương nghiên cứu của Võ Hoài Thơm, khảo sát người bệnh rung nhĩ sử dụng thuốc kháng vitamin k, tỉ lệ đạt INR trong ngưỡng điều trị là34.99 ± 20.9%. . Có thể lý giải sự khác biệt do đối tượng nghiên cứu bệnh van tim cơ học sẽ được được giải thích, hướng dẫn uống thuốc và theo dõi chặt chẽ. Nghiên cứu ACTIVE W trên 6.706 người bệnh ở 526 trung tâm, 15 nước trên thế giới cho thấy có sự biến thiên rất lớn về việc kiểm soát INR qua đo lường tỉ lệ đạt INR trong ngưỡng điều trị của các nước từ 46% - 78%.
Tỉ lệ đạt INR thấp hơn ngưỡng điều trị ở rung nhĩ 54,3 ± 30,2 cao hơn van cơ học 38,6 ± 30,0 không có ý nghĩa thống kê, tỉ lệ đạt INR thấp hơn ngưỡng điều trị chung 52,2 ± 30,5. Cao hơn nghiên cứu của Huỳnh Thanh Kiều, 34.56 ± 26.26. Tỉ lệ đạt INR cao hơn ngưỡng điều trị ở rung nhĩ 15,3 ± 18,5 cao hơn van cơ học 10,7 ± 11,3 không có ý nghĩa thống kê, tỉ lệ đạt INR cao hơn ngưỡng điều trị chung 14,7 ± 17,6. Thấp hơn nghiên cứu của Huỳnh Thanh Kiều, 19.05 ± 19.08. Điều này có thể tạo ra không hiệu quả trong dự phòng huyết khối và xuất huyết. Tỉ lệ biến chứng chung là 10,8%, thấp hơn trong nghiên cứu của Võ Hoài Thơm là biến chứng nhẹ: 16,7%, trung bình 0,83%. Nghiên cứu Connolly và cs, trên 187 người bệnh rung nhĩ ở Canada (sử dụng wafarin, INR đích 2-3) thì tỉ lệ xuất huyết nhẹ là 16%, xuất huyết trung bình, nặng là 2.5%. Một phân tích hồi cứu hơn 3.000 người bệnh rung nhĩ điều trị VKA, có 1/3 người bệnh không kiểm soát tốt INR (TTR 48%) nguy cơ đột quỵ, nhồi máu cơ tim, xuất huyết và tử vong tăng gấp đôi so với 1/3 người bệnh kiểm soát tốt INR (TTR 83%).
4.2 Thời gian trong ngưỡng điều trị:
Thời gian trong ngưỡng điều trị đạt ≥ 70%, chung là 15,3%, van cơ học 26,7%, rung nhĩ: 13,5%. Đây là nhóm người bệnh có mục tiêu điều trị đạt tốt. Kết quả này cao hơn của Võ Hoài Thơm, khi TTR đạt ≥ 60% ở mức chấp nhận được, chỉ có 9.2%. Nghiên cứu hồi cứu của Daniel Calderia trên 377 người bệnh Bồ Đào Nha, TTR trung bình 60.3% và TTR > 60% là 65,7%. Theo Nijole Bernaitis et al, khảo sát 3.692 người bệnh rung nhĩ sử dụng warfarin, TTR là 81% , và với 97% người bệnh có TTR trên 60%. TTR không bị ảnh hưởng đáng kể theo độ tuổi, giới tính hoặc các yếu tố kinh tế xã hội. Trong các thử nghiệm lâm sàng của Connolly SJ và cộng sự về thuốc kháng đông uống, mức TTR trung bình đạt được từ 55 – 64%. Người ta thấy có mối liên quan giữa TTR và biến chứng chảy máu hay thuyên tắc huyết khối, nếu TTR cao thì ít có nguy cơ biến chứng hơn TTR thấp. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên người bệnh có van cơ học, Cannegieter và cộng sự(1)phân tích thấy nguy cơ chảy máu và thuyên tắc tăng có ý nghĩa trong thời gian người bệnh có INR trên hoặc dưới ngưỡng điều trị, so với nhóm trong ngưỡng điều trị. Một phân tích hồi cứu hơn 3.000 người bệnh rung nhĩ điều trị kháng vitamin K, có 1/3 người bệnh không kiểm soát tốt INR (TTR 48%) nguy cơ đột quỵ, nhồi máu cơ tim, xuất huyết và tử vong tăng gấp đôi so với 1/3 người bệnh kiểm soát tốt INR (TTR 83%).
4.3 Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ và thời gian trongngưỡng điều trị INR:
Sự hiểu biết về khoảng INR cần đạt của người bệnh là 57,7%, liên quan với thời gian trongngưỡng điều trị INR, OR=4,1 [ 1,1 – 15,2]. Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường (2011), đánh giá hiệu quả điều trị bằng thuốc chống đông kháng Vitamin K ở người bệnh sau thay van tim cơ học, chỉ có 67,3% số người bệnh ý thức được phạm vi đích điều trị INR nhưng 10% trong đó hiểu sai giá trị đích INR. Chỉnh liều Wafarin 96,4% người bệnh được chỉnh liều thuốc và liều warfnarin > 2,5mg chiếm 61,7% không liên quan đến đạt thời gian trongngưỡng điều trị INR. Liều warfarin trung bình ở người bệnh đạt thời gian trongngưỡng điều trị INRlà 2,5 ± 0,6, người không đạt là 2,6 ± 0,6, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Theo nghiên cứu của Huỳnh Thanh Kiều, INR: 2.0 – 3.0 thì liều warfarin 20.1 ± 8.3 mg/tuần, khoảng 2,87mg/ngày, và INR: 2,5 – 3.5 thì liều warfarin 24.8 ± 9.1 mg/tuần, khoảng 3,54mg/ngày. Khảo sát 5.616 người bệnh rung nhĩ ở 27 bệnh viện Hàn Quốc từ năm 2000 đến 2007, kết quả cho thấy liều warfarin trung bình sử dụng là 3.66 ±1.5 mg/ngày, trung bình 3.77 mg/ngày để đạt INR mục tiêu 2.0 – 3.0.Vậy sự chỉnh liều trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn chưa đạt liều có hiệu quả và sự hiếu biết của người bệnh giúp cho đạt thời gian trongngưỡng điều trị. Ở người bệnh tăng men gan trong nghiên cứu của chúng tôi, có liên quan đến đạt thời gian trongngưỡng điều trịvới OR = 20,6 [1,4 – 300,5], có thể những người này có rối loạn chức năng gan cộng hưởng thêm để đạt thời gian trongngưỡng điều trị, tuy nhiên số lượng này ít để có thể đánh giá.
Tuổi ở nhóm đạt thời gian trongngưỡng điều trị INRthấp hơn nhóm không đạt (62,5 ± 9,8 và 65,5 ± 11,0) và thời gian sử dụng thuốc kháng vitamin K ở nhóm đạt lâu hơn nhóm không đạt (7,3 ± 4,9 và 5,1 ± 4,0). Điều này có thể lý giải thêm về sự hiểu biết và phối hợp của người bệnh trong việc sử dụng warfarin để đạt mục tiêu điều trị. Theo Nijole Bernaitis et al, khảo sát 3692 người bệnh rung nhĩ sử dụng warfarin, TTR là 81% , và với 97% người bệnh có TTR trên 60%. TTR không bị ảnh hưởng đáng kể theo độ tuổi, giới tính hoặc các yếu tố kinh tế xã hội.
KẾT LUẬN
Khảo sát 111 người bệnh sử dụng kháng vitamin K bị rung nhĩ hay van tim cơ học. Tuổi trung bình 65,1 ± 10,9. Nữ chiếm 54,1%. Van tim cơ học:13,5%, rung nhĩ đơn thuần: 53,2%, rung nhĩ kèm bệnh van tim: 33,3%. Tỉ lệ người bệnh biết khoảng INR hiệu quả 57,7%.
Tỉ lệ đạt INR trong ngưỡng điều trịở van cơ học50,6 ± 25,5 cao hơn ở rung nhĩ 30,3 ± 27,8, chung là 33,1 ± 28,3.
Thời gian trong ngưỡng điều trị đạt ≥ 75%: của van cơ học26,7% cao hơn của rung nhĩ 13,5%, chung là 15,3%.
Sự hiểu biết về khoảng INR cần đạt liên quan thời gian trongngưỡng điều trị OR= 4,1 [ 1,1 – 15,2].
Tuổi ở nhóm đạt thời gian trongngưỡng điều trị INRthấp hơn nhóm không đạt (62,5 ± 9,8 và 65,5 ± 11,0). Thời gian sử dụng thuốc kháng vitamin K ở nhóm đạt lâu hơn nhóm không đạt (7,3 ± 4,9 và 5,1 ± 4,0).
Thời gian trong ngưỡng điều trị liên quan với sự hiểu biết của người bệnh và tăng men gan.
Điều trị kháng vitamin K ở người bệnh rung nhĩ và van tim cơ học đạt ngưỡng điều trị thấp.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389