SINH LÝ BỆNH:
Chắc ai theo dõi câu chuyện này cũng biết rằng đây là bệnh lý di truyền trên nhiễm sắc thể thường.
Như ta đã biết, tế bào là đơn vị và cấu trúc của cơ thể người. Trong tế bào, nhân giữ vị trí và vai trò trung tâm. chứa các chuỗi nhiễm sắc thể có cấu tạo là những phân tử ADN (hay DNA). Gene là một đoạn NST, mang thông tin di truyền được mã hóa. Mỗi một gene mang một thông tin di truyền mã hóa tổng hợp một loại protein riêng biệt.
Protein đóng vai trò quan trọng trong thành phần màng tế bào (dĩ nhiên có tế bào cơ tim). Protein được ribosom (he he, không biết bạn nào còn nhớ không?) tổng hợp từ những gene mang thông tin mã hóa của protein đó.
Vậy thì gene có vai trò gì trong h/c Brugada?
Người ta thấy rằng các phân tử protein nằm trên màng tế bào và đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành những "kênh" . Hiểu một cách nôm na là những protein này như những cánh cửa ra vào trong một căn nhà (tế bào). Và có nhiều loại protein khác nhau nên cũng tạo ra nhiều kênh (cánh cửa) khác nhau. Những kênh này có vai trò gi? Những kênh này có vai trò như một cánh cửa, mở và đóng để cho các ion, các chất qua lại , tức là vào hoặc ra khỏi tế bào. Mỗi một gene sẽ mã hóa một protein tương ứng, từ đó tạo ra một kênh riêng biệt.
Người ta đã chứng minh được rằng đột biến gene có tên SCN5A là thủ phạm gây ra hội chứng này. Gene SCN5A là gene mã hóa một đơn vị alpha của kênh sodium (natri) trên màng tế bào. Nói cho dẽ hiểu là nó mã hóa cho một cánh cửa của bộ cửa natri. Đột biến gene này sẽ gây bất thường cấu trúc phân tử protein kênh natri trên màng tế bào.
Vậy thì kênh Natri có vai trò gì trong h/c Brugada?
Kênh Natri là cánh cổng cho ion Natri đi ra hay vào tế bào. Dòng Natri đi vào hay ra tế bào có liên quan chặc chẽ với hoạt động điện của tế bào cơ tim. Hoạt động điện của tế bào nói chung là điện thế động
Tế bào cơ (cơ tim, cơ trơn, cơ vân) muốn co cơ được phải có sự hoạt động điện. Tim muốn co bóp đều đặn phải có sự co của các sợi cơ tim. Sự co bóp này được kích hoạt bởi những dòng điện trong tế bào (điện thế động). Kênh Natri đóng vai trò quan trọng trong hoạt động điện này (dĩ nhiên còn có vai trò của nhiều kênh khác nữa). Sự hoạt động của các kênh này giống như một bugi trong động cơ, làm nhiệm kích hoạt cho động cơ nổ máy.
Do đó, khi có bất thường trong kênh Natri, hoạt động điện trong tế bào dễ bị lộn xộn và thay vì kích nổ đều đặn , ổn định, thì nó lại gây rối loạn, dẫn đến loạn nhịp tim và ngừng tim
Gene SCN5A là một gene trội. Tuy nhiên , sự đột biến này không phải di truyền hết trên mọi người trong gia đình. Bằng chứng là trong cùng một thế hệ con, không phải ai cũng được ưu ái hưởng cái h/c này!. Tại sao như vậy thì cũng chưa ai biết rõ.
Khoảng 18 - 30% các gia đình bị h/c Brugada có đột biến gene SCN5A. Vậy những gia đình khác thì sao?
Đó là do những gia đình khác có thể bị đột biến gene khác hoặc có đột biến gene SCN5A nhưng không xác định được qua kỹ thuật phân tích gene
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG - BỆNH SỬ - TIỀN CĂN: Bệnh nhân có thể có các triệu chứng và tiền căn bệnh như sau
- Bệnh nhân bị h/c Brugada có thể hoàn toàn không hề có triệu chứng nào trước đó. Một số bệnh nhân tình cờ được phát hiện có điện tâm đồ (ECG) có dạng hội chứng này qua những lần khám sức khỏe định kỳ hay nhập viện vì một lí do khác. Đối với những bệnh nhân này, nếu chỉ có dấu hiệu của hội chứng Brugada trên ECG mà hoàn toàn không có bất cứ một triệu chứng gì khác (sẽ nói các triệu chứng này ở phần sau) thì được gọi là bệnh nhân có ECG dạng h/c Brugada (Brugada pattern) chứ chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán là h/c Brugada (Brugada syndrome. Nếu những bn này trong quá trình theo dõi, có các triệu chứng hay làm thêm các test chuyên biệt, cho kết quả (+), thì mới đủ tiêu chuẩn chẩn đoán. Có thể một người mang ECG dạng h/c này suốt đời mà không hề biết và cũng không có triệu chứng gì cả.
- Ngất mà không thể giải thích do một nguyên nhân nào khác ngoài nguyên nhân tim mạch. Ngất là tình trạng mất ý thức hoàn toàn thoáng qua, có hồi phục do thiếu oxy não. Thường bệnh tỉnh lại sau đó vài phút.
- Ngừng tim: bệnh nhân bị ngưng tim (khám sẽ thấy bệnh nhân mất ý thức, mạch không bắt được, ngưng thở, tím tái, chân tay lạnh, vã mồ hôi, huyết áp không đo được... do tim ngưng đập). Ngất và ngừng tim trên bn có h/c này là triệu chứng lâm sàng của 2 loạn nhịp rất nguy hiểm: nhịp nhanh thất (ventricular tachycardia) và rung thất (ventricular fibrillation). Bệnh nhân bị ngất sau đó tỉnh lại là do 2 loại loạn nhịp này chỉ xuất hiện thoáng qua, tim trở về được nhịp bình thường ngay sau đó. Còn bệnh nhân ngưng tim (cardiac arrest), nếu không cấp cứu kịp thời, sẽ tử vong luôn. Bệnh nhân trong câu chuyện kể trên là bị ngừng tim do rung thất. Nhịp tim bình thường có tần số chỉ 60 - 80 lần/ phút và là nhịp xoang (nhịp do nút xoang, nằm ở tâm nhĩ, phát ra những xung động đều đặn, dẫn truyền từ tâm nhĩ đến tâm thất. Tim (cụ thể là tâm thất) co bóp đều đặn dưới sự chỉ huy của nút xoang. Trong nhịp nhanh thất, vai trò của nút xoang bị lấn át hoàn toàn. Lúc này, tại tâm thất, có một kẻ nổi loạn đứng ra điều khiển nhịp tim theo ý của nó. Do đó, tim (tâm thất) sẽ co bóp theo ý của kẻ nổi loạn này và kết quả là tần số tim lên đến trên 200 lần / phút. Khi tim co bóp đến trên 200 l/p thì chuyện gì sẽ xãy ra? Tim giống như một động cơ, hút máu về và bơm đi liên tục đều đặn. Động cơ mà hoạt động quá công suất thì không sớm thì muộn sẽ "treo" máy luôn. Lúc đó, nhịp nhanh thất trở thành rung thất. Tim hoàn toàn ngưng đập. Trên ECG chỉ thấy những hoạt động điện rời rạc, vô nghĩa.
- Bệnh nhân cũng có thể có những cơn khó thở dữ dội về đêm khi đang ngủ. Nguyên do có thể do nhịp nhanh thất hay rung thất thoáng qua lúc đang ngủ.
- Tiền căn gia đình: trong gia đình có thể có người thân bị đột tử (thường dưới 45 tuổi). Bệnh nhân trong câu chuyện ở trên có cha bị đột tử năm 60 tuổi, em họ (con chú) bị đột tử năm 17 tuổi.
ĐIỆN TÂM ĐỒ (ECG)
ECG đóng vai trò tối quan trọng trong chẩn đoán h/c này. Đây là một phương tiện cận lâm sàng rẻ tiền, dễ thực hiện. Tuy nhiên, việc có phát hiện ra h/c này trên ECG hay không lại là chuyện khác vì ngay cả bs tim mạch còn bỏ sót h/c dù ECG rất rõ ràng. Cái này cũng có lí do của nó: hoặc xác suất bệnh quá thấp trong dân số so với những bệnh tim mạch khác hoặc do h/c này chỉ mới được phát hiện gần đây, chưa được cập nhật nhiều trong sách vở, bài giảng dạy y khoa cả trong và ngoài nước ...
Hình ảnh ECG của h/c này được chia làm 3 type: 1, 2, và 3. Type 1 là type điển hình và có giá trị chẩn đoán nhất. Type 2 vả 3 ít có giá trị chẩn đoán hơn.
Hình trên: các type Brugada
Một số bệnh nhân có ECG dạng type 2 vả 3 có thể sẽ chuyển sang dạng type 1 khi được làm test với một số thuốc (drug challenge). Thuốc được dùng làm test là thuốc thuộc nhóm ức chế kênh natri như flecanide, procanamide, ajmaline, pilsicainide. Những bn có ECG chuyển từ type 2,3 sang type 1 khi làm test với thuốc cũng có giá trị chẩn đoán tương đương bệnh nhân có type 1 tự nhiên
Có một điều mà người ta cũng chưa hiểu rõ là các dạng (type) ECG trên cùng một bn có thể thay đổi từ type này sang type khác chứ không cố định. Thậm chí trở về hoàn toàn bình thường. Một bn type 1 có thể chuyển sang type 2 , 3 hoặc bình thường. Do đó, đối với những người thân của bn bị h/c này, nếu đo ECG 1 lần bình thường cũng chưa chắc gì yên tâm mình không có bệnh. Lúc đó cần phải đo và theo dõi thêm nhiều nữa.
Một số thuốc, yếu tố, tình trạng khác cũng có thể có tác dụng làm xuất hiện hay chuyển type h/c này trên ECG như: các thuốc chống trầm cảm, thuốc gây tê, thuốc ức chế beta, thuốc làm tăng trương lực anpha adrenergic, rượu, cocain, tình trạng tăng hay giảm kali máu, tăng canxi máu, sốt... Chính vì vậy, những bn đã được chẩn đoán h/c này cũng phải rất thận trọng khi sử dụng các thuốc ở trên (hoặc tránh các yếu tố, tình trạng kể trên ) vì nguy cơ làm nặng thêm những bất thường trên ECG, từ đó có thể khởi phát những biến chứng loạn nhịp nguy hiểm.
ECG có vai trò quan trọng nhất trong chẩn đoán h/c này. Tuy nhiên bn cũng cần phải làm thêm một số xét nghiệm khác nhằm: phân tầng nguy cơ bệnh, chẩn đoán phân biệt bệnh này và những bệnh tim mạch khác
DRUG CHALLENGE: (thử thách với thuốc)
Như đã trình bày ở phần ECG, chúng ta biết là ECG/ hc Brugada có thể chuyển từ dạng 1 sang 2,3 và ngược lại. Do đó, một bn có ECG type 2,3 qua vài lần đo vẫn không thể loại trừ bn thuộc type 1
Chỉ định: bn có ECG type 2, 3
Các thuốc sử dụng: thuốc ức chế kênh natri như; ajmaline, flecainide, procanamide, pilsicainnide
So sánh giữa các thuốc: Trong 4 thuốc trên, ajmaline có độ nhạy (sensivity), độ đặc hiệu (specificity), giá trị tiên đoán dương (positive predictive values) và giá trị tiên đoán âm (negative predictive values) vượt trội hơn cả, đều trên 80% (trong y khoa, đánh giá một xét nghiệm tốt hay không đều xét đến 4 thông số này).
Ở bv 115, bệnh nhân được test với flecainide.
Đánh giá kết quả: (+) nếu bn từ type 2, 3 chuyển sang type 1. Lúc đó, xem như bn thuộc type 1
Chống chỉ định: dù bn có ECG type 2, 3 nhưng nếu đã được chẩn đoán có cơn nhịp nhanh thất, rung thất, ngất hay khó thở về đêm có khả năng do rối loạn nhịp thì không cần thiết làm test thuốc nữa.
Trước khi làm drug challenge này, cũng cần phải loại trừ những thuốc làm sai lạc kết quả (các thuốc đã nêu trong phần ECG), điều chỉnh các thông số xét nghiệm máu về bình thường....
KHẢO SÁT ĐIỆN SINH LÝ (ELECTROPHYSIOLOGIC STUDY - EPS)
EPS cũng được nhắc đến trong việc phân tầng nguy cơ (khả năng) bị loạn nhịp nguy hiểm trên những bn bị h/c Brugada nhưng chưa hề có triệu chứng lâm sàng nào (nhịp nhanh thất, rung thất, ngất, khó thở về đêm).
Khi làm EPS, các bs muốn xem bn bị xuất hiện nhịp nhanh thất và rung thất trong khi làm không. Nếu trong quá trình làm EPS, bn bị Nhịp nhanh thất/ rung thất, bs sẽ xem xét cấy ICD cho bn. Nếu không thấy xuất hiện những loạn nhịp này, bn sẽ được theo dõi tiếp, không cần đến ICD.
Tuy nhiên vai trò thực sự của EPS vẫn còn rất nhiều bàn cãi mà mới đây nhất, trong hội nghị về loạn nhịp tại San Francisco, tháng 5/2011, một nghiên cứu lớn được công bố đã phủ nhận vai trò của xét nghiệm EPS này.
Làm cái EPS này cũng rất rất nguy hiểm tính mạng, nguy cơ tai biến cao, chi phí cao nên việc xét lại có cần làm hay không cũng dễ hiểu.
CÁC XÉT NGHIỆM KHÁC:
Bệnh nhân cũng cần được làm thêm một loạt những xét nghiệm thông thường khác phục vụ điều trị và chẩn đoán phân biệt như: siêu âm tim, x quang tim phổi, xét nghiệm máu....
CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ẢNH HƯỞNG XẤU LÊN BN BRUGADA
Như đã nhắc qua ở các phần trên, bệnh có thể nặng thêm (dễ bị loạn nhịp) do một số yếu tố sau: mất cân bằng trong hệ thần kinh tự động (autonomic balance) , hormone, các rối loạn chuyển hóa, các tác nhân hóa học...
TRƯƠNG LỰC GIAO CẢM VÀ PHÓ GIAO CẢM (SYMPATHETIC AND PARASYMPATHETIC TONE) (VAGAL = PARASYMPATHETIC)
Cơ thể người có hệ thần kinh thực vật giao cảm và phó giao cảm. Có khi còn được gọi là hệ thần kinh tự động. Giao cảm và phó giao cảm là 2 hệ thống đối lập nhau trong một hệ thần kinh thực vật. Luôn có sự cân bằng một cách tương đối giữa 2 hệ thống đối lập này. Có khi giao cảm nỗi trội và có lúc ngược lại.
Kích thích giao cảm (cường giao cảm) làm nhịp tim đập nhanh, tăng huyết áp, hồi hộp, lo lắng, đổ mồ hôi
Khi chúng ta vận động, chơi thể thao hay uống bia rượu, hệ giao cảm cũng chiếm ưu thế hơn hệ phó giao cảm (bằng chứng là nhịp tim nhanh lên...).
Kích thích hệ phó giao cảm cho kết quả ngược lại.
Cơ thể chúng ta rất kỳ diệu ở chỗ luôn có cách điều chỉnh cân bằng 2 hệ thống đối lập này tùy từng hoàn cảnh cụ thể.
Sau giai đoạn cường giao cảm, hệ phó giao cảm lại trỗi dậy và chiếm ưu thế. Khi hệ thống phó giao cảm chiếm ưu thế, nhịp tim sẽ chậm lại. Khi đó, nguy cơ bị loạn nhịp của bn Brugada cao hơn nhiều. Bệnh nhân trong câu chuyện kể trên bị rung thất sau khi uống bia chứ không phải khi đang uống bia. Khi chúng ta ngủ, hệ phó giao cảm cũng nỗi trôi hơn, chính vì vậy những bn bị h/c này thường chết khi đang ngủ.
Cũng cần nói thêm là ngược lại cũng có những loạn nhịp nguy hiểm liên quan đến cường giao cảm như bệnh nhịp nhanh thất đa dạng do cường catecholamine (catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia).... hoặc đột tử cũng có thể xãy ra khi thức, vận động mạnh như đá bóng, chơi tenis... mà lâu lâu ta vẫn thấy báo đài đưa tin cầu thủ A, B đang đá banh thì ngã lăn ra chết.
Chính vì vậy, những bn Brugada được khuyến cáo không nên chơi những môn thể thao có tính đối kháng, cạnh tranh cao. Và cũng đừng sleep alone!
THUỐC VÀ CÁC TÁC NHÂN HÓA HỌC KHÁC:
Một số thuốc và tác nhân hóa học như cocain, rượu có ảnh hưởng xấu lên bn Brugada (đã trình bày ở phần ECG)
CÁC RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA VÀ HORMONE:
Một số rối loạn chuyển hóa như : tăng giảm kali, giảm kail máu, tăng canxi máu hoặc sốt, nhiễm trùng có thể làm tăng nguy cơ loạn nhịp.
Hormone sinh dục nam được cho rằng có thể gây tăng nguy cơ loạn nhịp. Vì vậy nam có tỉ lệ cao hơn nữ là vậy.
Theo Bệnh viện 115
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389