Hẹp van 2 lá (HHL) vẫn còn là bệnh rất phổ biến ở nước ta cho dù tỷ lệ mắc bệnh này đã giảm nhiều ở các nước đã phát triển khác. Bình thường diện tích lỗ van 2 la là 4-6 cm2. Khi diện tích lỗ van 2 lá < 2.5cm2, dòng chảy qua van 2 lá bị cản trở tạo thành
1. ĐẠI CƯƠNG
Hẹp van 2 lá (HHL) vẫn còn là bệnh rất phổ biến ở nước ta cho dù tỷ lệ mắc bệnh này đã giảm nhiều ở các nước đã phát triển khác. Bình thường diện tích lỗ van 2 la là 4-6 cm2. Khi diện tích lỗ van 2 lá < 2.5cm2, dòng chảy qua van 2 lá bị cản trở tạo thành chênh áp qua van 2 lá giữa nhĩ trái và thất trái trong thời kỳ tâm trương[1]. Chênh áp này và áp lực nhĩ trái sẽ càng tăng khi diện tích lỗ van càng giảm. Gắng sức hoặc thai nghén (tăng thể tích và dòng máu lưu thông) sẽ làm tăng đáng kể áp lực nhĩ trái. Nhịp tim nhanh làm giảm thời gian đổ đầy tâm trương cũng làm tăng chênh áp qua van và áp lực trong nhĩ trái. Do đó trong giai đoạn sớm, hội chứng gắng sức rất thường gặp ở bệnh nhân hẹp van 2 lá. Tăng áp lực nhĩ trái dẫn đến tăng áp trong hệ thống mạch phổi gây ra các triệu chứng ứ huyết phổi[2]. Tăng áp lực thụ động trong hệ mạch phổi sẽ gây tăng sức cản mạch phổi (tăng áp động mạch phổi phản ứng, hàng rào thứ hai). Tuy nhiên, nếu hẹp van 2 la khít kéo dài sẽ dẫn đến bệnh cảnh tắc nghẽn mạch máu ở phổi. Mặc dù thất trái ít bị ảnh hưởng bởi các quá trình bệnh sinh trên nhưng 25-30% số trường hợp có giảm phân số tống máu thất trái, có lẽ là do giảm tiền gánh thất trái vì giảm dòng chảy đổ về thất trái lâu ngày.
Đa số trường hợp hẹp van 2 la đều là do di chứng thấp tim dù 50% bệnh nhân không hề biết tiền sử thấp khớp. Đợt thấp tim cấp thường hay gây ra hở van 2 la. Sau một số đợt thấp tim tái phát, hẹp van 2 la bắt đầu xuất hiện, tiếp tục tiến triển nhiều năm cho tới khi biểu hiện triệu chứng. Thương tổn chính là thâm nhiễm xơ, dày lá van, dính mép van, dính và co rút dây chằng, cột cơ góp phần gây nên hẹp van 2 la Xuất hiện vôi hóa lắng đọng trên lá van, dây chằng, vòng van, tiếp tục làm hạn chế chức năng bình thường của van. Những thương tổn này tạo thành van 2 lá hình phễu như hình miệng cá mè.
1.1. Các nguyên nhân gây hẹp van 2 la
- Di chứng thấp tim.
- Tổn thương xơ vữa.
- Bẩm sinh:
+ Van 2 la hình dù: do chỉ có một cột cơ với các dây chằng cho cả hai lá van, dẫn đến hở hoặc hẹp van.
+ Vòng thắt trên van 2 lá.
- Bệnh hệ thống có thể gây xơ hóa van 2 lá:
+ U carcinoid.
+ Lupus ban đỏ hệ thống.
+ Viêm khớp dạng thấp.
+ Lắng đọng mucopolysaccharide.
+ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đã liền sẹo.
1.2. Diễn biến tự nhiên của bệnh
Hẹp van 2 la là bệnh lý tiến triển liên tục kéo dài cả đời, thường có một thời gian ổn định lúc đầu rồi tiến triển nặng nề về sau. Khi đã xuất hiện tăng áp lực ĐMP nặng, thời gian sống trung bình giảm xuống ít hơn 3 năm.Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân hẹp van 2 lá không điều trị do ứ huyết phối tiến triển là 60-70%, do tắc mạch đại tuần hoàn là 20-30%, do nhồi máu phổi là 10%, do nhiễm trùng là 1-5%.
2. THĂM KHÁM LÂM SÀNG
2.1. Triệu chứng cơ năng
Đa số bệnh nhân không hề có triệu chứng trong một thời gian dài. Khi xuất hiện, thường gặp nhất là khó thở: mới đầu đặc trưng là khó thở khi gắng sức, sau đó là khó thở kịch phát về đêm và khó thở khi nằm (do tăng áp lực mạch máu phổi). Cơn hen tim và phù phổi cấp khá thường gặp trong hẹp van 2 la - là một điểm đặc biệt của bệnh: biểu hiện suy tim trái mà bản chất lại là suy tim phải. Các yếu tố làm bệnh nặng thêm như: rung nhĩ, gắng sức, xúc động mạnh, nhiễm khuẩn, có thai... Các triệu chứng cơ năng thường gặp bao gồm:
- Ho ra máu do tăng áp lực nhĩ trái và tăng áp lực động mạch phổi.
- Khàn tiếng (hội chứng Ortner), do nhĩ trái dãn to đè vào dây thần kinh quặt ngược hoặc nuốt nghẹn do nhĩ trái to đè vào thực quản.
- Hồi hộp trống ngực do rung nhĩ (cơn kịch phát hoặc dai dẳng), có thể gây choáng hoặc ngất (rung nhĩ nhanh), góp phần hình thành huyết khối và gây ra tắc mạch đại tuần hoàn...
- Đau ngực gần giống cơn đau thắt ngực do tăng nhu cầu ôxy thất phải khi tăng áp lực động mạch phổi nhiều
- Mệt do cung lượng tim giảm thấp.
- Tắc mạch đại tuần hoàn (mạch não, thận, mạc treo, mạch chi) do huyết khối hình thành trong tiểu nhĩ trái, buồng nhĩ trái dãn nhất là khi có kèm rung nhĩ, tán phát theo dòng máu gây tắc mạch.
2.2. Triệu chứng thực thể
- Chậm phát triển thể chất nếu hẹp van 2 lá có từ nhỏ: dấu hiệu "lùn 2 lá".
- Biến dạng lồng ngực bên trái nếu hẹp van 2 lá từ nhỏ.
- Ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù chi dưới, phù toàn thân, gan to, tràn dịch các màng...
- Các dấu hiệu của kém tưới máu ngoại vi: da, đầu chi xanh tím.
- Sờ có thể thấy rung miu tâm trương ở mỏm tim.
- Gõ diện đục của tim thường không to.
- Nghe tim: là biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán bệnh HHL. Tam chứng chẩn đoán hẹp van 2 lá bao gồm: T1 đanh, rung tâm trương và clắc mở van 2 la.
+ Tiếng clắc mở van 2 la, nghe rõ ở mỏm tim, khoảng cách từ T2 đến tiếng này càng hẹp thì mức độ HHL càng nhiều. Tuy nhiên, một số trường hợp không nghe thấy tiếng này khi van 2 la đã vôi cứng, mở kém. Tiếng này cũng có thể gặp trong HoHL, thông liên thất, teo van 3 lá kèm theo thông liên nhĩ.
+ Tiếng rung tâm trương ở mỏm tim: âm sắc trầm thấp, giảm dần, nghe rõ nhất ở mỏm, thời gian phụ thuộc vào chênh áp (dài khi HHL khít), có thể mạnh lên ở cuối tâm trương nếu còn nhịp xoang (thổi tiền tâm thu). Nghe tim sau gắng sức thấy rung tâm trương mạnh lên. Tuy nhiên tiếng rung tâm trương này có thể không có nếu van hẹp quá khít hoặc dây chằng cột cơ bị vôi hóa xơ cứng nhiều. Tiếng rung tâm trương còn có thể gặp trong một số trường hợp khác như HoC, tăng cung lượng qua van 2 la... Tiếng thổi tiền tâm thu cũng thường gặp nhất là khi bảo bệnh nhân gắng sức hoặc dùng một ít khí Amyl Nitrate. Tiếng thổi này sẽ không có khi bệnh nhân đã bị rung nhĩ.
+ Tiếng T1 đanh rất quan trọng trong HHL. Tiếng T1 có thể không rõ đanh nữa khi van vôi hóa nhiều hoặc giảm sự di động của lá van. Nghe ở đáy tim có thể thấy tiếng T2 mạnh và tách đôi, biểu hiện của tăng áp động mạch phổi.
+ Một số tình trạng có thể giống biểu hiện của hẹp van 2 lá như u nhầy nhĩ trái hoặc tim ba buồng nhĩ. Tiếng đập của u nhầy có thể nhầm với tiếng clắc mở van. Khi bệnh nhân có rung tâm trương luôn cần chẩn đoán phân biệt với u nhầy nhĩ trái. Các tình trạng khác có thể gây nên tiếng rung tâm trương bao gồm: thông liên nhĩ, hoặc thông liên thất, tiếng thổi Austin-Flint của hở chủ (giảm khi giảm hậu gánh) hoặc của hẹp van 3 lá (nghe rõ nhất ở bờ trái xương ức và tăng lên khi hít vào).
+ Một số trường hợp khi tăng áp động mạch phổi nhiều có thể thấy tiếng T2 mạnh và tách đôi ở cạnh ức trái
3. THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG
3.1. Điện tâm đồ
Hình ảnh P hai lá (sóng P rộng do dày nhĩ trái) thường gặp nếu bệnh nhân còn nhịp xoang. Trục điện tim chuyển sang phải. Dày thất phải xuất hiện khi có tăng áp lực động mạch phổi. Rung nhĩ thường gặp.
3.2. Chụp Xquang ngực
- Bờ tim bên trái giai đoạn đầu có thể giống như đường thẳng. Sau đó, khi áp lực ĐMP tăng sẽ thấy hình ảnh cung ĐMP nổi và đặc biệt là hình ảnh 4 cung điển hình ở bờ bên trái của tim (từ trên xuống: cung ĐMC, cung ĐMP, cung tiểu nhĩ trái, cung thất trái).
- Bờ tim bên phải phần dưới có hình ảnh 2 cung do nhĩ trái ứ máu nhiều có 3 giai đoạn: giai đoạn đầu là hình ảnh song song hai cung với cung nhĩ trái vẫn ở bên trong cung nhĩ phải, giai đoạn tiếp là hai cung này cắt nhau, và sau cùng là nhĩ trái to nhiều với hình ảnh hai cung song song, cung nhĩ trái ở ngoài cung nhĩ phải.
- Một số trường hợp có thể thấy hình ảnh vôi hóa van 2 la. Đường Kerley B xuất hiện trên phim chụp thẳng khi có tăng áp lực động mạch phổi. Thất phải dãn (giảm khoảng sáng sau xương ức trên phim nghiêng trái).
- Hình ảnh gián tiếp khác như nhánh phế quản gốc trái bị đẩy lên trên hoặc nhĩ trái đè thực quản ở 1/3 dưới, thực quản bị đẩy ra sau trên phim chụp nghiêng có uống thuốc cản quang.
3.3. Siêu âm Doppler tim
Siêu âm tim (2D và Doppler) là biện pháp thăm dò quan trọng được lựa chọn để chẩn đoán xác định và đánh giá: mức độ hẹp van 2 lá, hình thái van, tổ chức dưới van 2 lá và các thương tổn kèm theo giúp đưa ra chỉ định điều trị.
- Siêu âm tim kiểu TM cho phép phát hiện: lá van dày, giảm di động, biên độ mở van 2 lá kém, hai lá van di động song song, dốc tâm trương EF giảm (EF < 15 mm/s là HHL khít) và giúp đánh giá kích thước các buồng tim.
- Siêu âm tim 2D cho phép phát hiện hình ảnh van 2 lá hạn chế di động, mở dạng vòm, độ dày và vôi hóa của lá van, mức độ dính của dây chằng, co rút tổ chức dưới van (theo thang điểm Wilkins) cũng như đánh giá độ dày, dính, vôi hóa mép van. Siêu âm 2D còn cho phép đo trực tiếp diện tích lỗ van 2 lá, đánh giá chức năng thất trái và các tổn thương van khác có thể kèm theo.
- Siêu âm Doppler đặc biệt quan trọng để đánh giá mức độ hẹp dựa trên các thông số như: (1) Phương pháp PHT (thời gian bán giảm áp lực); (2) Chênh áp trung bình qua van 2 la (đo viền phổ dòng chảy qua van 2 lá) cho phép ước lượng mức độ nặng của hẹp van[9, 10]; (3) Ước tính áp lực động mạch phổi (ĐMP), thông qua việc đo phổ của hở van 3 lá kèm theo hoặc hở van ĐMP kèm theo (thường gặp trong HHL)[11]; (4) Cho phép đánh giá tổn thương thực tổn kèm theo như HoHL, HoC và mức độ, điều này rất quan trọng giúp cho quyết định lựa chọn phương pháp can thiệp van 2 lá thích hợp.
- Siêu âm tim gắng sức được chỉ định cho bệnh nhân khi lâm sàng và cận lâm sàng không phù hợp.
- Siêu âm tim qua thực quản: đầu dò trong thực quản cho thấy hình ảnh rõ nét hơn, đánh giá chính xác hơn mức độ hẹp van cũng như hình thái van và tổ chức dưới van, đặc biệt là trong nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trái, giúp chỉ định phương thức điều trị can thiệp van 2 lá. Siêu âm qua thực quản nên được chỉ định thường quy trước khi quyết định nong van 2 lá nếu có điều kiện. Tuy nhiên, với các trường hợp nhịp xoang và khi hình ảnh khá rõ trên siêu âm qua thành ngực thì cũng đủ để đánh giá cho chỉ định nong van 2 lá.
3.4. Thông tim
Thông tim là phương pháp rất chính xác để đo các thông số như: áp lực cuối tâm trương thất trái, áp lực nhĩ trái (trực tiếp hoặc gián tiếp qua áp lực mao mạch phổi bít), áp lực động mạch phổi, cung lượng tim (tính bằng phương pháp Fick hoặc pha loãng nhiệt).
Do những ưu thế của siêu âm Doppler tim, thông tim thăm dò huyết động chỉ được chỉ định ở bệnh nhân hẹp hai lá khi có sự khác biệt quá mức giữa các thông số huyết động đo trên siêu âm Doppler tim (chênh áp trung bình qua van 2 lá, diện tích lỗ van 2 lá, áp lực động mạch phổi) với tình trạng lâm sàng và các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân. Đồng thời thông tim phải-trái còn cho phép chụp buồng thất trái để đánh giá mức độ hở van 2 lá phối hợp (nếu có) và chụp chọn lọc hệ động mạch vành để đánh giá tổn thương ĐMV ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao trước can thiệp (mổ thay/sửa van 2 lá...).
4. PHÂN LOẠI
Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của hẹp van 2 lá dựa vào các thông số huyết động được áp dụng khi nhịp tim trong khoảng 60-90 chu kỳ/phút.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389