Đường dây nóng (24/7):0909384389

Chia sẻ liên kết:

5.2. Nong van bằng bóng qua da

Nong van bằng bóng qua da là kỹ thuật đưa ống thông đầu có bóng từ tĩnh mạch chủ dưới vào nhĩ phải, chọc qua vách liên nhĩ sang nhĩ trái rồi lái xuống thất trái. Khi ở ngang mức van 2 lá, bóng sẽ được bơm lên-xuống dần theo từng cỡ tăng dần để làm nở phần eo của bóng gây tách hai mép van cho đến khi kết quả nong van đạt như ý muốn. Nong van 2 lá qua da (NVHL) là phương pháp hàng đầu để điều trị HHL trên toàn thế giới và đây là thủ thuật chiếm vị trí thứ 2 (về số lượng cũng như ý nghĩa) trong can thiệp tim mạch. Tại Việt Nam, NVHL bắt đầu từ 1997, đến nay đã trở thành phương pháp điều trị thường quy. 

Kết quả nong bằng bóng (tách hai mép van bị dính) thường tốt, diện tích lỗ van tăng gấp đôi (từ 1 đến 2 cm²), chênh áp qua van 2 la giảm 50-60% và áp lực động mạch phổi giảm khoảng 1/3 so với áp lực động mạch phổi trước đó. Chọn lựa bệnh nhân NVHL bao gồm: (1) HHL khít (diện tích lỗ van trên siêu âm < 1,5 cm²) và có triệu chứng cơ năng trên lâm sàng (NYHA # 2); (2) Hình thái van trên siêu âm tốt cho NVHL - dựa theo thang điểm của Wilkins: bệnh nhân có tổng số điểm £ 8 có kết quả tốt nhất; (3) Không có huyết khối trong nhĩ trái trên siêu âm qua thành ngực (hoặc tốt hơn là trên siêu âm qua thực quản); (4) Van 2 la và/hoặc van động mạch chủ không hở nhiều kèm theo (£ 2/4) và chưa ảnh hưởng đến chức năng thất trái. Chống chỉ định NVHL: ở bệnh nhân hở van 2 la vừa-nhiều (>2/4) hoặc có huyết khối mới trong nhĩ trái hay tiểu nhĩ trái. Siêu âm qua thực quản có vai trò rất quan trọng trong nong van 2 la: nhằm xác định không có huyết khối nhĩ trái và tiểu nhĩ trái trước khi nong. Trong một số trường hợp đặc biệt, siêu âm qua thực quản hướng dẫn lái bóng nong và đánh giá kết quả sau mỗi lần nong (diện tích lỗ van, mức độ hở hai lá, chênh áp qua van 2 lá...). Diện tích lỗ van 2 lá sau nong: nên được đánh giá bằng cách đo trực tiếp trên siêu âm 2D. Diện tích lỗ van 2 lá tính bằng phương pháp PHT thường ít tin cậy trong vòng 24-48 giờ sau nong (do huyết động thay đổi nhanh chóng).

NVHL được ưu tiên lựa chọn vì: (1) Tỷ lệ thành công cao, ít biến chứng qua nhiều nghiên cứu; (2) Cải thiện đáng kể tình trạng huyết động và diện tích lỗ van; (3) Có kết quả trước mắt và khi theo dõi lâu dài tương tự hoặc thậm chí còn hơn nếu so với mổ tách van cả trên tim kín lẫn tim mở; (4) NVHL là thủ thuật ít xâm phạm, nhiều ưu thế so với mổ như: thời gian nằm viện ngắn, ít đau, không có sẹo trên ngực, tâm lý thoải mái hơn...; (5) NVHL thực hiện được trong một số tình huống đặc biệt mà phẫu thuật khó thành công trọn vẹn hoặc nguy cơ cao như: ở phụ nữ có thai, ở người suy tim nặng, ở bệnh nhân đang trong tình trạng cấp cứu...

Biến chứng sau nong van 2 la: (1) Tử vong (< 1%)  thường do biến chứng ép tim cấp hoặc tai biến mạch não; (2) Ép tim cấp do chọc vách liên nhĩ không chính xác gây thủng thành nhĩ hoặc do thủng thất khi NVHL bằng bóng/dụng cụ kim loại (< 1%); (3) HoHL luôn là biến chứng thường gặp nhất (hở hai lá nặng sau nong chỉ từ 1-6%, theo nghiên cứu tại Viện Tim mạch Việt Nam là 1,3%); (4) Tắc mạch đặc biệt là tắc mạch não (< 1%); (5) Còn tồn lưu thông liên nhĩ: phần lớn lỗ thông này tự đóng trong vòng 6 tháng; những trường hợp còn tồn lưu (10%) thì lỗ nhỏ, shunt bé và dung nạp tốt. Hở van 2 la (HoHL) là biến chứng khó kiểm soát nhất (1-6% theo các nghiên cứu). HoHL nếu có trước nong thì thường có xu hướng tăng lên sau NVHL vì thế HoHL > 2/4 là chống chỉ định tương đối của NVHL, tuy nhiên, mức độ HoHL nhẹ sau nong là hoàn toàn chấp nhận được và dễ dung nạp.

5.3. Phẫu thuật

Mổ tách van tim kín: là biện pháp dùng một dụng cụ tách van hoặc nong van bằng tay qua đường mở nhĩ, thông qua đường mổ trước ngực (không cần tuần hoàn ngoài cơ thể). Hiện tại phương pháp này hầu như không được dùng vì đã có nong van 2 la bằng bóng qua da hoặc phẫu thuật tim mở.

Mổ tách van hoặc mổ sửa van tim có trợ giúp của tuần hoàn ngoài cơ thể cho phép quan sát trực tiếp bộ máy van 2 la, lấy cục máu đông, cục vôi, xẻ và tạo hình mép van và dây chằng van 2 lá.

Khi bệnh lý dưới van nặng (vôi hóa nhiều, dày dính co rút nặng dây chằng cột cơ) thì nong van bằng bóng hoặc mổ sửa van cũng ít thành công do đó vẫn phải phẫu thuật thay van 2 lá. Do có nguy cơ nhất định kể cả đến những biến chứng có thể có ở người mang van tim nhân tạo, nên chỉ định thay van 2 lá cần phải chặt chẽ nhưng không nên trì hoãn chỉ định phẫu thuật tới khi bệnh nhân có triệu chứng cơ năng ở giai đoạn muộn NYHA IV do khi đó tỷ lệ tử vong chu phẫu cao và tiên lượng lâu dài cũng không được tốt. Mặt khác, cũng không nên từ chối chỉ định thay van 2 la khi bệnh nhân đã suy tim NHYA IV vì nếu không phẫu thuật thì tiên lượng còn nặng nề hơn nhiều.

Nếu có bệnh lý van tim khác kèm theo hẹp van 2 lá cần điều trị (như hở hoặc hẹp van động mạch chủ) cũng là một ưu tiên cho phẫu thuật.

Lựa chọn thay van 2 lá cơ học hoặc sinh học tùy thuộc vào nguy cơ của việc dùng thuốc chống đông kéo dài khi có van cơ học so với mức độ dễ thoái hóa của van sinh học. Tỷ lệ sống sót sau thay van 5 năm từ 80-85%. Quan điểm bảo tồn tổ chức dưới van trong mổ hẹp van 2 lá cũng giống như hở van 2 lá nhằm duy trì cấu trúc và chức năng thất trái sau mổ. Mổ sửa van 2 lá: tuy khó hơn song vẫn thực hiện được ở một số trường hợp. Sau 10 năm tỷ lệ sống sót > 95%, tỷ lệ mổ lại do tái hẹp sau mổ < 20%. Tăng áp lực động mạch phổi làm tăng nguy cơ của phẫu thuật song tiên lượng của bệnh nhân sau mổ còn tốt hơn nhiều so với chỉ điều trị nội khoa. Phẫu thuật Maze điều trị rung nhĩ mạn tính có thể kết hợp ngay khi tiến hành mổ van 2 lá.

Tin tức liên quan