2.4. HƯỚNG DẪN KIỂM SOÁT THA
Mặc dù, tỉ lệ THA và các biến chứng phối hợp với nó ngày càng tăng nhưng việc kiểm soát bệnh vẫn chưa đầy đủ, chỉ có 34% số người bị THA có HA dưới mức chấp nhận, định nghĩa là dưới 140/90 mmHg (Chobanian, 2003).
Tuy nhiên, bằng chứng gần đây cho thấy mục tiêu HATT <140 mmHg theo khuyến cáo của JNC 7 có thể là không cần thiết. JNC 8 trích dẫn 2 thử nghiệm lâm sàng cho thấy không có cải thiện trong kết quả tim mạch với mục tiêu HATT <140 mmHg so với mức mục tiêu <160 mmHg hoặc <150 mmHg (JATOS, 2008; Ogihara, 2010). Mặc dù, từ phát hiện này hướng dẫn mới không cho phép điều trị mục tiêu HATT <140 mmHg nhưng khuyến cáo nên thận trọng để đảm bảo mức HATT thấp không ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống hoặc dẫn đến các tác dụng phụ (James, 2014).
Hướng dẫn mới JNC 8 chủ yếu dựa trên kết quả của các nghiên cứu bao gồm HYVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH và CARDIO-SIS với sự thay đổi mức HATT mới là <150/90 mmHg (bn ≥60 tuổi), bn <60 tuổi và bn bị đái tháo đường, bệnh thận mãn hoặc cả hai, mức HA mục tiêu mới là <140/90 mmHg. Sự thay đổi này có thể gây nhầm lẫn cho nhiều bn đã quen với các mục tiêu thấp hơn của JNC 7, bao gồm mục tiêu <140/90 mmHg cho hầu hết bn và mục tiêu <130/80 mmHg cho bn THA có bệnh đi kèm.
Nghiên cứu quốc tế REACH cho thấy 40% bn THA Bắc Mỹ không đạt được mức HA theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới. Thất bại này phản ánh những vấn đề cố hữu của việc điều trị duy trì lâu dài cho một loại bệnh thông thường không triệu chứng, đặc biệt là việc điều trị có thể ảnh hưởng đến chất lượng sống của bn và khi mà lợi ích trước mắt của nó có thể không rõ ràng đối với các bn.
2.3.1. Chẩn đoán
Định nghĩa về THA vẫn tiếp tục phát triển. Báo cáo lần thứ VII (2003) của Ủy ban liên quốc gia về phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị THA (JNC-7) ban hành một hệ thống phân loại lại dựa trên các dữ liệu từ thử nghiệm ALLHAT. Dựa trên mức trung bình của ≥2 lần đo đúng của ≥2 lần khám tầm soát ban đầu, bn có thể được phân loại là có HA bình thường, tiền THA, THA giai đoạn 1 hoặc THA giai đoạn 2 (bảng 2). JNC 8 không định nghĩa về THA và tiền THA nhưng định nghĩa về ngưỡng điều trị thuốc.
Điều quan trọng cần lưu ý là hướng dẫn JNC 8 không định nghĩa lại THA và các tác giả tin rằng định nghĩa 140/90 mmHg từ JNC 7 vẫn còn hợp lí. Mối quan hệ nhân quả giữa giữa HA và nguy cơ là tuyến tính xuống mức HA rất thấp, nhưng lợi ích của việc điều trị ở những mức HA thấp này bằng các thuốc hạ HA vẫn chưa được xác lập.
2.3.2. Điều trị
Điều trị thuốc hạ HA nói chung nên bắt đầu khi HATT trên 140 mmHg kéo dài và/hoặc nếu HATTr trên 90 mmHg kéo dài, bất chấp các nỗ lực điều trị không dùng thuốc bao gồm cải thiện chế độ ăn uống và tăng cường tập thể dục. Tuy nhiên, ở những bn bị đái tháo đường hoặc bệnh thận mãn có protein niệu, điều trị hạ áp được chỉ định khi HATT trên 130 mmHg và/hoặc HATTr trên 80 mmHg kéo dài.
Rất nhiều thuốc đã được sử dụng để điều trị THA bao gồm thuốc lợi tiểu, β-blocker, ức chế men chuyển angiotensin (ACEI), thuốc đối kháng angiotensin (ARB) và thuốc ức chế canxi (CCB) (bảng 3). Trong trường hợp THA không có nguy cơ cao hay bất cứ chỉ định nào khác cần phương pháp điều trị hạ áp cụ thể, hướng dẫn của ALLHAT và JNC-7 và 8 khuyến cáo thuốc lợi tiểu thiazide là lựa chọn điều trị ban đầu vì hiệu quả cao, tác dụng phụ và chi phí thấp. Liều thiazide nên tăng lên đến khi đạt được HA mục tiêu hoặc đến liều tối đa. Điều quan trọng là các thuốc cần nâng liều đầy đủ để đạt được kết quả tương tự như những bn trong các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát này (RCT). Tuy nhiên, các RTC bị giới hạn đối với nhóm bn không THA riêng biệt chẳng hạn như bệnh động mạch vành hoặc suy tim.
Bảng 3: Liều các thuốc hạ HA dựa trên bằng chứng (James, 2014)
Hướng dẫn JNC-7 khuyến cáo 5 nhóm thuốc có thể xem xét cho khởi đầu điều trị THA, gồm thuốc ức chế ACE, ARB, β-blocker hoặc CCB có thể thêm vào nếu đơn trị với thiazide không kiểm soát được HA thích hợp. Hướng dẫn JNC 8 khuyến cáo điều trị với 4 nhóm thuốc (ACEI hoặc ARB, CCB hoặc lợi tiểu) và cung cấp cho các bác sĩ một phân tích về ngưỡng HA điều trị, mục tiêu và lựa chọn thuốc để đạt mục tiêu dựa trên bằng chứng từ các các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát. Tuy nhiên, các khuyến cáo này không thay thế cho đánh giá lâm sàng, và quyết định về việc điều trị phải được xem xét một cách cẩn thận, kết hợp các đặc điểm lâm sàng và hoàn cảnh của từng bn.
Bảng 4: So sánh các guideline về HA mục tiêu và thuốc khởi đầu điều trị THA người lớn (James, 2014)
2.3.3. Điều trị các dân số đặc biệt
Hướng dẫn của JNC-7 khuyến cáo sử dụng thuốc hạ áp cụ thể đối với bn có nguy cơ cao, bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, đái tháo đường, bệnh thận mãn và bệnh mạch máu não. Các lựa chọn thuốc cho những chỉ định rõ ràng này dựa trên kết quả thuận lợi từ các thử nghiệm lâm sàng.
Tỉ lệ kiểm soát HA rất khác nhau giữa các dân tộc thiểu số và thấp nhất ở người Mỹ gốc Mexico và người Mỹ da đỏ. Ở người Mỹ gốc Phi, THA là phổ biến hơn và nặng hơn, phát triển ở độ tuổi sớm hơn và dẫn đến di chứng lâm sàng nhiều hơn so với người da trắng không gốc Tây Ban Nha (hay Latin) cùng tuổi. Trong các thử nghiệm lâm sàng, hạ HA phòng tránh di chứng của THA ở tất cả các nhóm chủng tộc và sắc tộc. Tuy nhiên, đơn trị liệu với β-blocker, thuốc ức chế men chuyển, hoặc ARB làm giảm HA thấp hơn ở người Mỹ gốc châu Phi so với người da trắng. Trong nghiên cứu ALLHAT trên hơn 15.000 người Mỹ gốc Phi, các thuốc ACEI có hiệu quả giảm HA kém hơn so với thuốc lợi tiểu thiazide hoặc thuốc ức chế canxi, nguy cơ đột quỵ là cao hơn 40% ở những bn người Mỹ gốc Phi được điều trị bằng ACEI so với bn được điều trị thuốc lợi tiểu thiazid.
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389