1. ĐẠI CƯƠNG
Dự phòng bệnh tim mạch là chuỗi các hoạt động phối hợp ở mức độ dân số hoặc cá thể nhằm loại trừ hoặc giảm thiểu ảnh hưởng của bệnh tim mạch và tàn tật.
Bệnh tim mạch vẫn còn là nguyên nhân hàng đầu của bệnh tật và tử vong mặc dù cải thiện các kết cục. Tử vong do bệnh mạch vành hiệu chỉnh theo tuổi đã giảm từ thập niên 1980 nhất là ở các vùng thu nhập cao. Tỉ lệ bệnh mạch vành ít hơn một nửa so với đầu thập niên 1980 ở nhiều nước châu Âu do các biện pháp phòng ngừa bao gồm thành công của luật hút thuốc lá. Tuy nhiên, sự không đồng đều kéo dài giữa các quốc gia và nhiều yếu tố nguy cơ, đặc biệt là béo phì và đái tháo đường đang tăng lên đáng kể. Nếu thực hiện dự phòng theo hướng dẫn, tỉ lệ bệnh tim mạch sẽ giảm.
Dự phòng nên được thực hiện ở mức độ dân số chung bằng cách khuyến khích hành vi lối sống lành mạnh và ở mức độ cá thể như những đối tượng nguy cơ bệnh tim mạch trung bình đến cao hoặc bệnh nhân có bệnh tim mạch bằng cách điều chỉnh lối sống không lành mạnh (như chế độ ăn kém chất lượng, không hoạt động thể lực, hút thuốc lá) và tối ưu hóa các yếu tố nguy cơ. Dự phòng có hiệu quả: sự loại trừ các hành vi nguy cơ cho sức khỏe sẽ có thể phòng ngừa ít nhất 80% bệnh tim mạch và thậm chí 40% ung thư [1], [2]. Sau 4 năm kể từ năm 2012, Hội Tim Châu Âu (European Socitey of Cardiology – ESC) đã cập nhật hướng dẫn dự phòng bệnh tim mạch trong thực hành lâm sàng [3]. Bài báo này sẽ đề cập đến một số khuyến cáo chính trong hướng dẫn này với mức độ khuyến cáo (MĐKC) và mức độ chứng cứ (MĐCC) cụ thể về đánh giá nguy cơ tim mạch, các biện pháp can thiệp và nơi tiến hành dự phòng ở mức độ cá thể.
2. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH TOÀN THỂ
Tất cả các hướng dẫn hiện hành về dự phòng bệnh tim mạch trong thực hành lâm sàng đều khuyến cáo đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể vì xơ vữa động mạch thường là sản phẩm của một số yếu tố nguy cơ. Dự phòng bệnh tim mạch ở một cá thể nên điều chỉnh theo nguy cơ tim mạch của cá thể đó: nguy cơ càng cao, biện pháp hành động nên càng mạnh.
2.1 Khi nào đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể?
Việc đánh giá và tầm soát nguy cơ tim mạch ở các đối tượng nào được quyết định ở mỗi quốc gia và phụ thuộc vào nguồn lực. ESC đưa ra một số khuyến cáo về đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể như sau:
· Đánh giá nguy cơ tim mạch một cách hệ thống được khuyến cáo ở những cá thể tăng nguy cơ tim mạch như tiền sử gia đình bệnh tim mạch sớm, tăng lipid máu gia đình, các yếu tố nguy cơ tim mạch chính (như hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường hoặc tăng nồng độ lipid) hoặc các bệnh đồng mắc làm tăng nguy cơ tim mạch (MĐKC: I, MĐCC: C).
· Đánh giá nguy cơ tim mạch được khuyến cáo lặp lại mỗi 5 năm, và thường xuyên hơn đối với những cá thể có nguy cơ gần ngưỡng cần điều trị (MĐKC: I, MĐCC: C).
· Đánh giá nguy cơ tim mạch một cách hệ thống có thể được xem xét ở nam > 40 tuổi và nữ > 50 tuổi hoặc sau mãn kinh không có yếu tố nguy cơ tim mạch (MĐKC: IIb, MĐCC: C).
· Đánh giá nguy cơ tim mạch một cách hệ thống không được khuyến cáo ở nam < 40 tuổi và nữ < 50 tuổi không có yếu tố nguy cơ tim mạch (MĐKC: IIb, MĐCC: C).
2.2 Cách đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể
Ở những người khỏe mạnh, nguy cơ tim mạch nhìn chung là kết quả tương tác của nhiều yếu tố nguy cơ. Đây là cơ sở để tiếp cận dự phòng nguy cơ tim mạch toàn thể. Nhiều hệ thống đánh giá nguy cơ tim mạch được sử dụng ở những cá thể khỏe mạnh bao gồm Framingham, SCORE, ASSIGN, Q-Risk, PROCAM, CUORE, Globorisk … Từ năm 2003, hướng dẫn về dự phòng bệnh tim mạch trong thực hành lâm sàng của ESC khuyến cáo sử dụng hệ thống SCORE vì hệ thống này dựa vào cơ sở dữ liệu đoàn hệ châu Âu lớn, mang tính đại diện [4]. Hệ thống SCORE ước đoán nguy cơ 10 năm của biến cố xơ vữa động mạch đầu tiên gây tử vong, dựa vào các yếu tố: tuổi, giới tính, hút thuốc lá, huyết áp tâm thu, cholesterol toàn phần (Hình 1). SCORE được khuyến cáo đánh giá nguy cơ và có thể hỗ trợ quyết định điều trị hợp lý và có thể tránh điều trị không đúng mức. Các hệ thống đánh giá nguy cơ ở địa phương có thể là lựa chọn hữu ích thay thế SCORE. Những cá thể nguy cơ cao hoặc rất cao (Bảng 1) không cần sử dụng thang điểm nguy cơ và cần can thiệp ngay các yếu tố nguy cơ. Tiếp cận nguy cơ tim mạch toàn thể cho phép sự linh động; nếu không đạt mục tiêu với một yếu tố nguy cơ, cố gắng đạt mục tiêu các yếu tố nguy cơ khác có thể vẫn làm giảm nguy cơ. Tóm lại, đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể sử dụng một hệ thống ước đoán nguy cơ như SCORE được khuyến cáo ở người trưởng thành > 40 tuổi, nếu họ không được phân nhóm nguy cơ cao hoặc rất cao dựa vào bệnh tim mạch, đái tháo đường (> 40 tuổi), bệnh thận hoặc một yếu tố nguy cơ tăng cao (MĐKC: I, MĐCC: C). Các nhóm nguy cơ tim mạch và mục tiêu của các yếu tố nguy cơ quan trọng được trình bày ở bảng 1 và bảng 2.
Hình 1. Biểu đồ SCORE: nguy cơ 10 năm của bệnh tim mạch tử vong dựa vào các yếu tố nguy cơ sau: tuổi (age), giới tính, huyết áp tâm thu (systolic blood pressure) và cholesterol toàn phần (Chụp từ tài liệu gốc).
2.3 Các dấu ấn nguy cơ khác
2.3.1 Tiền sử gia đình/ di truyền
Tiền sử gia đình bệnh tim mạch sớm làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch ở các cá thể. Đánh giá tiền sử gia đình bệnh tim mạch sớm (biến cố bệnh tim mạch tử vong hoặc không tử vong và/hoặc chẩn đoán bệnh tim mạch đã xác định ở người thân trực hệ thứ nhất nam trước 55 tuổi hoặc nữ trước 65 tuổi) được khuyến cáo như một phần của đánh giá nguy cơ tim mạch (MĐKC: I, MĐCC: C). Một số dấu ấn di truyền có liên quan với tăng nguy cơ bệnh tim mạch. Tuy nhiên, sử dụng phổ biến xét nghiệm AND để đánh giá nguy cơ tim mạch không được khuyến cáo (MĐKC: III, MĐCC: B).
2.3.2 Yếu tố nguy cơ tâm lý
Tình trạng kinh tế xã hội thấp, thiếu sự hỗ trợ xã hội, căng thẳng tại nơi làm việc và trong đời sống gia đình, trầm cảm, lo lắng và các rối loạn tâm thần góp phần vào nguy cơ phát triển bệnh tim mạch và tiên lượng bệnh tim mạch xấu hơn. Các yếu tố tâm lý có tác dụng như rào cản đối với sự tuân thủ điều trị và nỗ lực cải thiện lối sống cũng như tăng cường sức khỏe ở bệnh nhân và dân số. Do đó, đánh giá yếu tố nguy cơ tâm lý bằng phỏng vấn lâm sàng hoặc bảng câu hỏi chuẩn hóa nên được xem xét để xác định các rào cản đối với thay đổi lối sống hoặc tuân thủ thuốc ở những cá thể có nguy cơ tim mạch cao hoặc bệnh tim mạch (MĐKC: IIa, MĐCC: B).
2.3.3 Các dấu ấn sinh học trong máu và nước tiểu
Nhìn chung, các dấu ấn sinh học có thể được phân loại thành dấu ấn viêm (hs-CRP, fibrinogen), huyết khối (homocysteine, lipoprotein-associated phospholipase A2), dấu ấn liên quan glucose và lipid (apolipoprotein) và các dấu ấn chuyên biệt cho cơ quan (thận, tim). Các dấu ấn tim mạch trong máu và nước tiểu không có hoặc chỉ có giá trị hạn chế khi thêm vào đánh giá nguy cơ tim mạch cùng với hệ thống SCORE. Vì vậy, đánh giá thường quy các dấu ấn sinh học trong máu và nước tiểu không được khuyến cáo để cải thiện phân tầng nguy cơ bệnh tim mạch (MĐKC: III, MĐCC: B).
2.3.4 Chỉ số đo lường tổn thương mạch máu tiền lâm sàng
Tầm soát thường quy bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh để tiên đoán biến cố tim mạch tương lai không được khuyến cáo phổ biến trong thực hành lâm sàng. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có thể được xem xét như yếu tố bổ sung nguy cơ trong đánh giá nguy cơ tim mạch, như những cá thể có nguy cơ tim mạch tính toán dựa vào các yếu tố nguy cơ truyền thống gần ngưỡng quyết định.
Điểm số vôi hóa động mạch vành có thể được xem xét là một yếu tố nguy cơ bổ sung trong đánh giá nguy cơ tim mạch (MĐKC: IIb, MĐCC: B). Phát hiện mảng xơ vữa động mạch bằng chụp động mạch cảnh có thể được xem xét là yếu tố nguy cơ bổ sung trong đánh giá nguy cơ tim mạch (MĐKC: IIb, MĐCC: B). Chỉ số mắt cá – cánh tay (ankle-brachial index – ABI) có thể được xem xét là yếu tố nguy cơ bổ sung trong đánh giá nguy cơ tim mạch (MĐKC: IIb, MĐCC: B). Tầm soát độ dày lớp nội trung mạc bằng siêu âm động mạch cảnh để đánh giá nguy cơ tim mạch không được khuyến cáo (MĐKC: III, MĐCC: A).
2.3.5 Các tình trạng lâm sàng ảnh hưởng nguy cơ bệnh tim mạch
Bệnh thận mạn
Bệnh thận mạn có liên quan với tăng nguy cơ bệnh tim mạch độc lập với các yếu tố nguy cơ tim mạch thường quy. Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và đái tháo đường phổ biến ở các bệnh nhân bệnh thận mạn. Ngoài ra, các chất trung gian viêm và yếu tố thúc đẩy vôi hóa gây ra tổn thương mạch máu và có thể giải thích bệnh thận mạn có liên quan với bệnh tim mạch sau khi hiệu chỉnh các yếu tố nguy cơ thường quy. Dựa vào chứng cứ, ESC quyết định phân loại bệnh nhân bệnh thận mạn nặng (độ lọc cầu thận < 30 mL/phút/1,73 m2) là ‘nguy cơ rất cao’và bệnh thận mạn trung bình (độ lọc cầu thận 30-59 mL/phút/1,73 m2) là ‘nguy cơ cao’. Tuy nhiên, sự đóng góp của các dấu ấn bệnh thận mạn khác nhau vào phân tầng nguy cơ tim mạch vẫn chưa rõ ràng.
Cúm
Có mối liên quan giữa nhiễm trùng hô hấp cấp và nhồi máu cơ tim cấp, đặc biệt là xảy ra vào thời điểm đỉnh của dịch cúm do virus. Chủng ngừa cúm hàng năm NÊN được xem xét ở bệnh nhân có bệnh tim mạch (MĐKC: IIb, MĐCC: C).
Viêm nha chu
Các nghiên cứu đã cho thấy mối liên quan giữa bệnh nha chu với xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch, và các nghiên cứu huyết thanh cho thấy mối liên quan giữa tăng hiệu giá kháng thể vi khuẩn nha chu với xơ vữa động mạch. Điều trị tích cực hoặc phòng ngừa viêm nha chu có cải thiện lâm sàng và tiên lượng hay không vẫn chưa rõ ràng.
Bệnh nhân điều trị ung thư
Các bệnh nhân ung thư sau điều trị hóa trị hoặc xạ trị tăng nguy cơ bệnh tim mạch. Tỉ lệ hiện mắc bệnh tim mạch tương quan với (sự phối hợp) điều trị và liều điều trị. Sự hiện diện các yếu tố nguy cơ truyền thống ở bệnh nhân ung thư làm tăng nguy cơ tim mạch. Bảo vệ tim mạch ở những bệnh nhân nguy cơ cao nhận hóa trị típ 1 nên được xem xét để phòng ngừa rối loạn chức năng thất trái (MĐKC: IIa, MĐCC: B). Tối ưu hóa đặc điểm nguy cơ tim mạch nên được xem xét ở các bệnh nhân điều trị ung thư (MĐKC: IIa, MĐCC: C).
Bệnh tự miễn
Viêm khớp dạng thấp làm tăng nguy cơ tim mạch độc lập với các yếu tố nguy cơ truyền thống với tỉ số nguy cơ ở nam và nữ lần lượt là 1,4 và 1,5. Chứng cứ cho rằng các bệnh tự miễn khác như viêm cột sống dính khớp hoặc vảy nến nặng sớm cũng làm tăng nguy cơ tim mạch với tỉ số nguy cơ gần bằng trong viêm khớp dạng thấp. Phân tích hậu kiểm của hai thử nghiệm statin cho thấy giảm tương đối tỉ lệ bệnh tim mạch trong các bệnh tự miễn tương đương trong các tình trạng khác. Sử dụng hệ số nhân 1,5 đối với nguy cơ tim mạch ở viêm khớp dạng thấp nên được xem xét, nhất là nếu mức độ hoạt động bệnh cao (MĐKC: IIa, MĐCC: C). Sử dụng hệ số nhân 1,5 đối với nguy cơ tim mạch ở các bệnh tự miễn khác ngoài viêm khớp dạng thấp có thể được xem xét dựa theo từng bệnh nhân, phụ thuộc vào mức độ hoạt động và mức độ nặng của bệnh (MĐKC: IIb, MĐCC: C).
Hội chứng ngưng thở khi ngủ
Hội chứng ngưng thở khi ngủ được đặc trưng bởi sự suy yếu một phần hoặc hoàn toàn tái phát của đường hô hấp trên trong khi ngủ. Tình trạng này ảnh hưởng khoảng 9% nữ trưởng thành và 24% nam trưởng thành và có liên quan với bệnh suất và tử suất tim mạch với nguy cơ tương đối 1,7 [5]. Các chứng cứ chỉ ra mối liên quan dương tính giữa hội chứng ngưng thở khi ngủ và tăng huyết áp, bệnh mạch vành, rung nhĩ, đột quỵ và suy tim.
Rối loạn chức năng cương dương
Rối loạn chức năng cương ảnh hưởng khoảng 40% nam > 40 tuổi và tăng tần suất theo tuổi. Rối loạn này và bệnh tim mạch có các yếu tố nguy cơ chung: tuổi, tăng cholesterol máu, tăng huyết áp, đề kháng insulin và đái tháo đường, hút thuốc, béo phì, hội chứng chuyển hóa, lối sống tĩnh tại và trầm cảm. Bệnh tim mạch và rối loạn chức năng cương dương cũng có chung cơ sở sinh lý bệnh về nguyên nhân và tiến triển. Một phân tích gộp cho thấy các bệnh nhân rối loạn cương dương tăng 44% nguy cơ biến cố tim mạch, 62% nhồi máu cơ tim, 39% đột quỵ và 25% tử vong do mọi nguyên nhân so với những người không rối loạn cương dương [6]. Vì thế, đánh giá yếu tố nguy cơ tim mạch và các dấu hiệu và triệu chứng ở nam rối loạn chức năng cương dương nên được xem xét (MĐKC: IIa, MĐCC: C).
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389