3.7 Kiểm soát lipid
Vai trò quan trọng của rối loạn lipid máu, đặc biệt là tăng cholesterol máu, trong sự tiến triển của bệnh tim mạch, đã được báo cáo trong các nghiên cứu di truyền, nghiên cứu bệnh học, nghiên cứu quan sát và can thiệp. Tăng nồng độ LDL-C huyết tương là nguyên nhân gây ra xơ vữa động mạch. Giảm LDL-C sẽ làm giảm các biến cố tim mạch. HDL-C thấp có liên quan với tăng nguy cơ tim mạch nhưng các biện pháp tăng HDL-C không làm giảm nguy cơ tim mạch.
Thay đổi lối sống và chế độ ăn được khuyến cáo đối với tất cả đối tượng. Nguy cơ tim mạch toàn thể nên hướng dẫn mức độ can thiệp. Cholesterol toàn phần và HDL-C được xét nghiệm đầy đủ trong các mẫu máu lúc không nhịn đói, do đó cho phép tính toán non-HDL-C, mục tiêu phụ trong điều trị rối loạn lipid máu. Mục tiêu kiểm soát lipid và chiến lược can thiệp dựa vào nguy cơ tim mạch toàn thể và nồng độ LDL-C được trình bày ở bảng 5 và bảng 6.
Các thuốc làm giảm lipid hiện tại bao gồm ức chế 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase (statin), fibrate, thuốc gắn axit mật, niacin (axit nicotinic), ức chế hấp thu cholesterol chọn lọc (ezetimibe) và gần đây nhất là ức chế proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9). Thông qua giảm LDL-C, statin làm giảm bệnh suất và tử suất tim mạch cũng như nhu cầu can thiệp mạch vành. Statin với các liều giảm hiệu quả LDL-C ít nhất 50% cũng có vẻ làm ngưng tiến triển hoặc thậm chí góp phần vào thoái triển của xơ vữa động mạch vành [8]. Statin cũng làm giảm triglyceride, và phân tích gộp cho thấy statin cũng giảm nguy cơ viêm tụy. Do đó, statin nên được sử dụng là thuốc đầu tay ở bệnh nhân tăng cholesterol máu hoặc tăng lipid máu hỗn hợp. Dữ liệu cho thấy điều trị phối hợp statin và ezetimibe cũng mang lại lợi ích phù hợp với phân tích gộp Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration ủng hộ quan niệm rằng giảm LDL-C là chìa khóa để đạt được lợi ích độc lập với tiếp cận được sử dụng.
Đối với các liệu pháp ngoài statin, ức chế hấp thu cholesterol chọn lọc (ezetimibe) thường không được sử dụng như đơn trị liệu để giảm nồng độ LDL-C trừ khi bệnh nhân không dung nạp statin. Thuốc này cũng được khuyến cáo phối hợp với statin ở các bệnh nhân chọn lọc khi không đạt được mục tiêu chuyên biệt với liều statin cao nhất dung nạp được.
Thuốc gắn axit mật cũng giảm cholesterol toàn phần và LDL-C nhưng dung nạp kém và có khuynh hướng làm tăng nồng độ triglyceride huyết tương. Do đó, thuốc không được khuyến cáo sử dụng thường quy trong dự phòng bệnh tim mạch.
Fibrate và niacin được sử dụng chủ yếu để giảm triglyceride và tăng HDL-C, trong khi dầu cá (axit béo n-3) với liều 2-4 g/ngày được sử dụng để giảm triglyceride. Chứng cứ ủng hộ sử dụng các thuốc này để giảm biến cố tim mạch còn hạn chế, với chứng cứ mạnh thiên về statin, việc sử dụng thường quy các thuốc này trong dự phòng bệnh tim mạch không được khuyến cáo.
Về liệu pháp mới, dữ liệu gần đây từ các thử nghiệm pha I-III cho thấy ức chế PSCK9 giảm LDL-C đến 60% khi đơn trị hoặc thêm vào liều statin cao nhất. Tiếp cận này có dẫn đến giảm biến cố tim mạch hay không đang được đánh giá trong các thử nghiệm lớn.
Các bệnh nhân rối loạn lipid máu, đặc biệt có bệnh tim mạch, đái tháo đường hoặc nguy cơ cao không triệu chứng có thể không luôn luôn đạt mục tiêu điều trị và do đó cần điều trị phối hợp. Tuy nhiên, điều trị phối hợp duy nhất có chứng cứ lợi ích lâm sàng (một thử nghiệm lâm sàng lớn) là statin phối hợp với ezetimibe. Nếu không thể đạt được nồng độ mục tiêu thậm chí với liều cao nhất của điều trị giảm lipid hoặc phối hợp thuốc, bệnh nhân vẫn có lợi từ điều trị ở mức mà rối loạn lipid máu được cải thiện. Ở những bệnh nhân này, tăng chú ý đến các yếu tố nguy cơ khác có thể giúp giảm nguy cơ toàn thể.
3.8 Đái tháo đường
Bệnh nhân đái tháo đường tăng gấp đôi nguy cơ bệnh tim mạch so với người không mắc đái tháo đường. Tiếp cận đa yếu tố rất quan trọng ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Điều chỉnh lối sống để kiểm soát cân nặng bằng cách thay đổi chế độ ăn và tăng hoạt động thể lực nên là trung tâm của điều trị bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Điều trị tích cực tình trạng tăng đường huyết làm giảm biến chứng mạch máu nhỏ, và có thể giảm nguy cơ bệnh tim mạch ở mức độ ít hơn. Tuy nhiên, mục tiêu nên ít chặt chẽ hơn ở người cao tuổi, người suy yếu, người mắc đái tháo đường trong thời gian dài và người đã có bệnh tim mạch. Điều trị tích cực huyết áp ở phần lớn bệnh nhân đái tháo đường với mức huyết áp tâm thu mục tiêu < 140 mmHg làm giảm nguy cơ kết cục mạch máu lớn và mạch máu nhỏ. Mục tiêu huyết áp thấp hơn 130 mmHg giảm thêm nguy cơ đột quỵ, bệnh võng mạc và albumin niệu và nên áp dụng ở một số bệnh nhân chọn lọc. Giảm lipid là một cơ chế quan trọng để giảm nguy cơ bệnh tim mạch ở cả đái tháo đường típ 2 và típ 1. Tất cả bệnh nhân > 40 tuổi và các bệnh nhân trẻ hơn chọn lọc với nguy cơ cao được khuyến cáo điều trị statin. Ở những bệnh nhân đái tháo đường đã có bệnh tim mạch, sử dụng thuốc ức chế SGLT2 (sodium-glucose co-transporter-2) làm giảm đáng kể bệnh tim mạch và tử vong và nhập viện do suy tim mà không có tác dụng phụ nặng. Ức chế SGLT2 nên được xem xét sớm trong quá trình điều trị đái tháo đường ở những bệnh nhân đó. Chứng cứ gần đây đã chỉ ra sự giảm khá nhiều tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường thông qua cải thiện các yếu tố nguy cơ mặc dù tỉ lệ hiện mắc đái tháo đường trên thế giới đang gia tăng sẽ tạo ra nhiều thử thách.
Ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1, nguy cơ bệnh tim mạch và tử vong đã giảm nhưng vẫn còn tăng ở những bệnh nhân kiểm soát đường huyết rất kém hoặc có bất kỳ chứng cứ của bệnh thận. Điều trị tích cực tăng đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1 giảm nguy cơ biến chứng mạch máu lớn và tử vong sớm; mục tiêu HbA1C 6,5 – 7,5% (48 – 58 mmol/mol) được khuyến cáo. Mục tiêu huyết áp được khuyến cáo ở phần lớn bệnh nhân đái tháo đường típ 1 là 130/80 mmHg. Các thuốc giảm lipid nhằm giảm LDL-C nên được khuyến cáo ở phần lớn bệnh nhân > 40 tuổi và những người trẻ hơn với chứng cứ bệnh thận hoặc nhiều yếu tố nguy cơ.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389