Trường hợp 4
Bệnh nhân nam, 75 tuổi, với yếu tố nguy cơ tim mạch tăng huyết áp. Nhập viện vì đau ngực trái kiểu mạch vành với nhịp tim 60 lần/phút, huyết áp 90/60 mmHg, ran ẩm 2 đáy phổi. Bệnh nhân được chẩn đoán “Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên nguy cơ trung bình, Killip II, tăng huyết áp” và được điều trị với aspirin 162mg, clopidogrel 300mg, enoxaparin, rosuvastatin 40mg.
Kết quả xét nghiệm cho thấy creatinin máu 1,49 mg/dL; eGFR 48 ml/min/1,73m2; CK-MB 275 U/L và troponin I 87,6 ng/mL. Xquang phổi có bóng tim to, tràn dịch màng phổi trái lượng ít. Siêu âm tim cho thấy giảm động vách liên thất và thành sau thất trái, với EF 32% (Simpson).
Hai ngày sau bệnh nhân được chụp và can thiệp mạch vành theo chương trình. Kết quả cho thấy bệnh 3 nhánh mạch vànhvới hẹp 90% LAD I-II, 80% LCx I, tắc LCx II (mạch máu nhỏ), 50-60% RCA II, 80% RCA III-PLV-PDA. Can thiệp sang thương LAD I-II bằng stent phủ thuốc 2.75 x 48mm với áp lực bóng 14 atm.
Sau can thiệp tiếp tục điều trị nội khoa, trong đó có clopidogrel 75mg và aspirin 81mg; rosuvastatin 20mg, lisinopril 5mg, enoxaparin 60mg x 2 tiêm dưới da mỗi ngày. Ngày thứ 2 sau đặt stent, bệnh nhân mệt nhiều, huyết áp tụt còn 70/50 mmHg. Monitor cho thấy nhịp bộ nối, xen kẽ ngưng xoang kéo dài.
Khẩn trương đặt máy tạo nhịp tạm thời và chụp mạch vành kiểm tra. Kết quả cho thấy tắc trong stent LAD I-II, xử trí bằng hút huyết khối và nong bóng, đồng thời đặt 2 stent BMS vào vị trí sang thương LCx (Hình 4). Ngay trong thủ thuật can thiệp bệnh nhân được cho ticagrelor 180mg và sau đó duy trì 90mg ngày 2 lần.
Kết quả xét nghiệm P2Y trước và 72 giờ sau chuyển đổi thuốc, với kết quả lần lượt là 74 giây và 300 giây (giá trị tham khảo < 106 giây).
Hình 4. Hình ảnh mạch vành nhánh LAD trước và sau can thiệp. Mũi tên đen chỉ vị trí stent bị tắc.
BÀN LUẬN
Các trường hợp lâm sàng trên đều có bệnh cảnh chung là nhập viện với hội chứng vành cấp,được tái thông mạch vành bằng 1 hay 2 stent dài và điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu kép với aspirin và clopidogrel. Bốn trường hợp trên đều có biến chứng tắc sớm trong stent, chúng tôi nghi ngờ có tình trạng đề kháng với clopidogrel nên cho xét nghiệm chức năng tiểu cầu bằng xét nghiệm có sẵn tại đơn vị là P2Y. Kết quả xét nghiệm đều cho thấy, dù bệnh nhân đang uống clopidogrel nhưng chưa đạt được khả năng ức chế tiểu cầu như mong muốn. Cả bốn trường hợp trên đều có biểu hiện kháng clopidogrel trên lâm sàng và trên xét nghiệm.
Cơ chế đề kháng clopidogrelvẫn còn chưa rõ ràng. Có nhiều giả thuyết giải thích chủ yếu tập trung vào 3 nhóm yếu tố liên quan tới tế bào, lâm sàng và di truyền; trong đó yếu tố di truyền có vai trò quan trọng nhất[7]. Men CYP2C19 là men quan trọng trong hệ cytochrome P-450 giúp chuyển hóa clopidogrel thành chất có hoạt tính kháng tiểu cầu. Sự khiếm khuyết men này sẽ ảnh hưởng tới hiệu lực kháng tiểu cầu của clopidogrel. Có nhiều allele khác nhau mã hóa sự tổng hợp men CYP2C19. Trong số này allele *2 mã hóa sự tổng hợp men CYP2C19 gây khiếm khuyết chức năng chuyển hóa clopidogrel. Tần suất gặp alleleCYP2C19*2 ở người châu Á nhiều hơn các chủng tộc khác. Nghiên cứu của Kim và cs [8] cho thấy tỷ lệ mang allele CYP2C19*2 ở người châu Âu là 30%, châu Phi 40% và lên tới 55% ở người châu Á. Tuy vậy, hiện nay xét nghiệm kiểu gen CYP2C19 chưa được khuyến cáo làm thường quy vì liên quan đến tài chính và điều kiện cơ sở vật chất của các trung tâm y tế.
Hiện tại, có nhiều xét nghiệm cận lâm sàng để phát hiện đề kháng clopidogrel. Trong đó có VerifyNow®, Multiplate®, VASP-P assay®, và LTA được xác nhận trong cỡ mẫu đủ lớn để dự đoán huyết khối trong stent và chảy máu ở những bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp[9]. Tuy nhiên với điều kiện hiện có tại bệnh viện chúng tôi, xét nghiệm PFA -100 được sử dụng để theo dõi hiệu quả ức chế tiểu cầu của thuốc kháng tiểu cầu. Các xét nghiệm chức năng tiểu cầu chưa được sử dụng thường quy trong thực hành lâm sàng vì chưa có nghiên cứu đủ lớn cũng như chưa thống nhất điểm cắt. Vậy khi nào nên có chỉ định xét nghiệm này? Dựa vào giả thuyết đề kháng thuốc chống kết tập tiểu cầu và kinh nghiệm lâm sàng, lược đồ bên dưới được đưa ra để tham khảo [10].
Nhìn lại các trường hợp lâm sàng trên,xét nghiệm chức năng tiểu cầu được chỉ định khi đã xuất hiện biến cố tắc trong stent. Nếu dựa vào yếu tố lâm sàng trong giả thuyết đề kháng clopidogrel hoặc thang điểm PREDICT, các bệnh nhân trên có các dấu hiệu gợi ý nguy cơ đề kháng clopidogrel như lớn tuổi, vào viện với hội chứng vành cấp, đái tháo đường, suy tim, phân suất tống máu giảm. Vì vậy xét nghiệm PFA-100 trên những bệnh nhân này là hợp lý và lẽ ra nên thực hiện sớm hơn, trước khi biến cố tắc trong stent xảy ra.
Xử trí đề kháng clopidogrel bằng cách kết hợp điều chỉnh các yếu tố bên ngoài như sự tuân trị, kiểm soát đường huyết,lipid máu, huyết áp, cân nặng, kiểm tra tương tác thuốcvà quyết định chuyển từ clopidogrel sang liều nạp và duy trì ticagrelor –1 thuốc kháng tiểu cầu mạnh hơn.
Cơ sở của việc thay đổi này dựa trên kết quả từ nghiên cứu PLATO[11]. Kết quả nghiên cứu cho thấy lợi ích vượt trội của ticagrelor so với clopidogrel: Giảm16% các kết cục chính bao gồm tử vong do nguyên nhân tim mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ;Giảm 33% tỉ lệ huyết khối tắc stent, lại không làm tăng tỉ lệ xuất huyết nặng và hiệu quả của thuốc không phụ thuộc vào việc có hay không có allele giảm chức năng men CYP2C19. Thật vậy, qua 4 trường hợp lâm sàng trên, sau khi chuyển sang ticagrelor, xét nghiệm chức năng tiểu cầu cho thấy ticagrelor cải thiện rõ rệt hiệu quả ức chế tiểu cầu.
KẾT LUẬN
Clopidogrel được sử dụng rộng rãi trong bệnh lý mạch vành, tuy nhiên hạn chế của thuốc là mức độ đáp ứng rất thay đổi. Đề kháng clopidogrel dẫn tới dự hậu xấu cho bệnh nhân, trong đó tắc trong stent là hậu quả nặng nề. Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ đề kháng clopidogrel như lớn tuổi, hội chứng vành cấp, đái tháo đường, suy tim, phân suất tống máu giảm,…là những ứng cử viên cho chỉ định xét nghiệm chức năng tiểu cầu. Chuyển sang thuốc kháng tiểu cầu mạnh hơn như ticagrelor là chiến lược xử trí đề kháng clopidogrel cho thấy hiệu quả ức chế kháng tiểu cầu được cải thiện rõ rệt. Ticagrelor có hiệu quả trên cả nhóm bệnh nhân đề kháng hay không đề kháng với clopidogrel và chưa ghi nhận hiện tượng kháng thuốc.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389