Đường dây nóng (24/7):0909384389

Chia sẻ liên kết:

Chiến lược dùng lại kháng đông sau xuất huyết não

Ngày 25/03/2017 11:27 | Lượt xem: 1965

V.1. Đánh giá nguy cơchảy máu lại khi dùng kháng đông:

Nguy cơ này có thể dự đoán dựa trên loại XHN, nguy cơ của bệnh nhân cũng như  hình ảnh đặc biệt của MRI (phần trên).Ở BN XHN thùy hay bệnh MM não tích tụ amyloid, nguy cơ XHN liên quan kháng đông cao hơn biến cố huyết khối thuyên tắc, vì vậy nên thận trọng khi dùng lại kháng đông ở nhóm bệnh nhân này (1,3).

 V.2. Đánh giá tình trạng bệnh phải dùng kháng đông:

Tùy theo tình trạng bệnh lý, việc dùng lại kháng đông sẽ khác nhau vì nguy cơ /lợi ích của các bệnh lý nay khác nhau. Hướng dẫn dùng kháng đôngsau XHN tóm tắt ở hình 3

Hình 3. Chiến lược dùng KĐ sau XHN

Nhóm bệnh nhân nên dùng lại kháng đông (16-20):

- XH khi đang sử dụng KVA hoặc quá liều kháng đông

- Do chấn thương hoặc nguyên nhân điều trị được

- Bệnh nhân trẻ tuổi

- Kiểm soát HA tốt

- XH nhân nền

- Không hoặc  tổn thương nhẹ chất trắng ở não

- Đã phẫu thuật lấy khối máu tụ

- Đã can thiệp dị dạng mạch máu

- Nguy cơ đột qụi cao

Nhóm bệnh nhân không nên dùng kháng đông (16-20):

- XH trong khi uống kháng đông chưa đạt liều điều trị

- Đang sử dụng NOAC hoặc gián đoạn hay không đủ liều kháng đông

- Bệnh nhân cao tuổi

- Không kiểm soát tốt HA

- XH vùng vỏ não

- XHN nghiêm trọng

- Nhiều ổ vi xuất huyết

- Không điều trị được nguyên nhân xuất huyết

- Nghiện rượu

- Bắt buộc kháng KTTC kép sau PCI

V.2.1.Van nhân tạo (1,3, 17, 21-23) :

-  Bắt buộc phải dùng lại kháng đông bất chấp nguy cơ chảy máu lại (hình 4, bảng 4)

- Đề nghị kháng đông khác nhau tùy theo loại van, có hay không yếu tố hình thànhcục máu đông (rung nhĩ, huyết khối trước đây…) và vị trí của van (2 lá, đông mạch chủ).

- Bệnh nhân mang van cơ học, động mạch chủ On-x (bileaflet) và không có yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối, dùng kháng vitamin K đạt INR# 2 - 3 trong 3 tháng đầu sau phẫu thuật, sau 3 tháng mục tiêu INR # 1,5 – 2.

- Bệnh nhân van 2 lá khác không phải On-x hay van động mạch chỉ cơ học dạng đỉa nghiêng đơn thế hệ gần đây và không có yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối, dùng kháng vitamin K INR # 2,5.

- Bệnh nhân mang van động mạch chủ cơ học (không phải On-x) và có yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối (rung nhĩ, tiền sử thuyên tắc, huyết khối trước đây, suy chức năng tâm thu thất trái, tình trạng tăng đông…) hay van động mạch chủ cơ học thế hệ cũ (van ball-in-cage) đề nghị dùng kháng vitamin K INR # 3.

- Bệnh nhân thay van 2 lá cơ học (kể cả van On-x) đề nghị dùng kháng vitamin K với INR # 3.

- Bệnh nhân mang van 3 lá cơ học, đề nghị dùng kháng vitamin K đạt INR #3

- Van sinh học: Đề nghị 3 tháng đầu dùng kháng đông, sau đó dùng ASA dài hạn

V.2.2. Rung nhĩ:

- Bệnh nhân rung nhĩ có chỉ định dùng kháng đông tùy theo nguy cơ thuyên tắc huyết khối (điểm CHA₂DS₂ – VAS_c) (hình 5).

- Ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim và tiền căn XHN, các nghiên cứu cho thấy kháng vitamin K không có lợi ở bệnh nhân sau XHN đặc biệt là XHN thùy. Không nên dùng kháng huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ sống sót sau XHN thùy tự phát nhưng có thể dùng sau XHN sâu vẫn còn các yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối. BN XHN sâu một bên bán cầu và nguy cơ ban đầu của đột quỵ thiếu máu > 6.5%/năm, tương ứng với CHADS₂ ≥ 4 hay CHA₂DS₂-VASc ≥ 5, có thể có lợi khi dùng lại kháng đông. Nên dùng NOAC vì ít nguy cơ XHN hơn (17,19,20).

- Những bệnh nhân không thể dùng lại kháng đông, biện pháp thay thế là thắt tiểu nhĩ trái (24-26).

V.2.3. VTE:

- Nếu bị XHN khi đangdùng kháng đông để dự phòng tái phát VTE, có thể ngưng nếuđã điều trịđủ 3 tháng và hết yếu tố nguy cơgây VTE. Nếu bệnh nhân bị VTE tự phát và nguy cơ gây VTE còn dài hạn hoặc chưa uống đủ 3 tháng từ khi bịXHN, quan tâm dùng liều kháng đông dự phòngvà có thểkết hợp với lưới lọc tĩnh mạch

Hình 4.Chiến lược dùng kháng đông trong van nhân tạo

Bảng 4.

 

 Hình 5. Hướng dẫn dùng KĐ trong rung nhĩ

V.3. Chiến lược dùng thuốc:

Dùng kháng vitamin K: dùng lại liều như các khuyến cáo, không khuyến khích dùng liều thấp hơn vì sẽ tăng nguy cơ biến cố thiếu máu cục bộ. Nếu bệnh nhân nguy cơ XHN cao và không có chống chỉ định dùng NOAC, nên chuyển sang dùng NOAC(1, 17).

Dùng NOAC: Các thuốc NOAC ức chế trực tiếp yếu tố IIa (Dabigatran) hay Xa (Rivaroxa ban, apixaban và epixaban), là một biện pháp điều trị lựa chọn cho bệnh nhân XHN liên quan với  kháng đông kháng vitamin K. NOAC đã được nghiên cứu và đưa vào thực hành lâm sàng để dự phòng thuyên tắc huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim và điều trị VTE, PE.  Ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim, NOAC làm giảm nguy cơ XHN > 50% so với kháng vitamin K (bảng  5). Cơ chế giảm XHN của NOAC có thể do hoạt tính sinh học của thuốc chỉ tác động  lên khâu cuối cùng của quá trình đông máu, giảm thâm nhập qua hàng rào máu não và có thể với cơ chế phụ thuộc yếu tố tổ chức

Dựa trên kết quả này, hướng dẫn hiện nay đề nghị nên dùng NOAC cho bệnh nhân bị XHN liên quan kháng đông kháng vitaminn K ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim hay VTE/PE nếu không có chống chỉ định (17,20,28).

 Lưu ý:không dùng NOAC cho bệnh nhân van cơ học và các chống chỉ định của thuốc (suy thận…)

Bảng 5.So sánh biến cố XHN giũa NOAC và kháng vitamim K

V.4. Thời gian tối ưu dùng lại KĐ (hình 6)

Nguy cơ lan rộng máu tụ cao nhiều trong những giờ đầu và vài ngày sau xuất huyết não, trong khi yếu tố thuyên tắc huyết khối và xuất huyết não tăng dần theo thời gian. Dùng càng sớm kháng đông nguy cơ tái phát XH càng cao. Nhìn chung, khi dùng lại kháng đông nguy cơ tái phát XHN tăng lên 5 lần và làm giảm 90% nguy cơ thiếu máu cục bộ.

Thời gian đề nghị là rất khác nhau từ 2 – 10 tuần.Một số đề nghị dùng sớm hơn (dưới 7 ngày) hoặc muộn hơn (hơn 10 tuần). Điều này tùy thuộc vào từng bệnh lý cụ thể và nguy cơ mỗi người bệnh dựa trên kích thước và vị trí hấp thụ, và yếu tố nguy cơ lan rộng máu tụ, nguy cơ thuyên tắc và hậu quả của nó...

Theo các hướng dẫn hiện nay, cũng như quan điểm của chúng tôi, hạn chế  dùng trước 2 tuần (trừ trường hợp van cơ học), thường là sau 4 tuần nếu xuất huyết não đã cầm hay ở bệnh nhân xuất huyết não nhỏ và nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao, dùng lại sau 8 – 10 tuần hay muộn hơn ở bệnh nhân xuất huyết não vùng thân não, tiểu não hay xuất huyết não lớn

Nếu phải dùng dưới 7 ngày, nên chuyển sang chiến lược bắc cầu bằng Heparin, sau đó mới chuyển sang dùng kháng đông uống.

Lưu ý: các biện pháp tránh XHN khi dùng KĐ (bảng 6).

Bảng 6.Các biện pháp giảm tai biến XHN khi dùng KĐ 

Hình 6.Tóm tắt chiến lược lại và thời gian tối ưu dùng KĐ sau XHN

VI. Kết luận:

-       XHN là một biến chứng khiến cả bệnh nhân và thầy thuốc cùng lo lắng.

-       Cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi quyết định dùng lại kháng đông sau XHN.

-       Các yếu tố cần tính toán khi quyết định dùng lại là: loại XHN, nguy cơ của bệnh nhân cũng như hình ảnh đặc biệt trên MRI.

-       Những bệnh nhân nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao cần dùng lại là bệnh nhân mang van cơ học, rung nhĩ không do bệnh van tim với thang điểm  đột quỵ cao (CHA₂DS₂-VASc ≥ 5).

-       Khi dùng lại: chọn thời điểm, thuốc kháng đông và liều lượng phù hợp. Ưu tiên dùng NOAC cho bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim. Không nên phối hợp thêm với kháng tiểu cầu.

-       Cần có sự thống nhất giữa bác sĩ Tim mạch và Đột quỵ

Theo timmachhoc.vn

PK Đức Tín

Tin tức liên quan

Rivaroxaban ở bệnh nhân rung nhĩ và van 2 lá sinh học

MAVACAMTEN ĐỂ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI TẮC NGHẼN CÓ TRIỆU CHỨNG (EXPLORER-HCM): một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược, giai đoạn 3

KẾT CỤC TIM MẠCH VÀ THẬN VỚI EMPAGLIFLOZIN TRONG SUY TIM (NGHIÊN CỨU EMPEROR-REDUCED)

Sử dụng phối hợp thuốc điều trị ở bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi (Phần 2)

Sử dụng phối hợp thuốc điều trị ở bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi (Phần 1)

TƯ VẤN HỖ TRỢ

Ý KIẾN KHÁCH HÀNG

• Tôi Nguyễn Thanh Sang, sinh năm 1990. Từ sau khi khám và điều trị tại phòng khám Đức Tín, tôi rất biết ơn Bác Sĩ đã giải thích và chia sẽ về bệnh tình của tôi. Trong suốt thời gian điều trị tại phòng khám tôi được chắm sóc rất tận tình của nhân viên phòng khám. giờ đây bệnh tình của tôi đã được cải thiện theo chiều hướng tốt. Mong phòng khám ngày càng phát triển hơn để có thể cứu được nhiều bệnh nhân.

  Tôi thành thật cảm ơn!. sđt: 0938303275

• Tôi Huỳnh Thị Mười, sinh năm 1940 đã khám và điều trị tại phòng khám Đức Tín. Tôi rất hài lòng về cách phục vụ và chăm sóc bệnh nhân của phòng khám. Bác Sĩ rất tận tâm giải thích và chia sẻ cùng với bẹnh nhân.

  Tôi Huỳnh Thị Mười xin thành thật cảm ơn!SĐT: 0972868746

• Theo tôi nhận định PK Đức Tín là nơi cả gia đình tôi đặt niềm tin, hi vọng khi đến khám. Bác sĩ tận tình, chu đáo, hòa nhã với bệnh nhân. Y tá và nhân viên PK lịch sự, vui vẻ, chu đáo. PK sạch sẽ, vô trùng nên tôi rất thích. ĐT: 0949914060.

• Bác sĩ rất tận tình, chu đáo và Y tá rất dịu dàng, lịch sự, niềm nở với tôi. Phòng khám sạch sẽ, thoải mái, lịch sự. Tôi rất thích PK Đức Tín. Mỗi khi đến khám bệnh tôi rất an tâm. ĐT: 0839820792.

• Tôi là bệnh nhân, đã tới phòng khám Ths.Bs. Lê Đức Tín. Tôi thấy bác sĩ rất tận tâm chăm sóc bệnh nhân, giải đáp mọi thắc mắc và nhân viên rất tận tình từ nhân viên tiếp tân đến các em xét nghiệm, điều dưỡng. Phòng khám rất sạch sẽ và khang trang. Tôi rất hài lòng. ĐT: 01227880829.

Tìm kiếm

Tin nóng

Hỗ trợ khách hàng