Đường dây nóng (24/7):0909384389

Chia sẻ liên kết:

Cập nhật chiến lược kiểm soát đáp ứng thất trong rung nhĩ

Ngày 03/04/2017 08:17 | Lượt xem: 936

I. Đặt vấn đề:

Rung nhĩ (atrial fibrillation–AF) là một trong những dạng loạn nhịp tim thường gặp. Tỉ lệ mắc rung nhĩ (RN)tăng theo tuổi. Trong khi tỉ lệ hiện mắc xấp xỉ 1% tổng dân số Mỹ, riêng nhóm người trên 75 tuổi tỉ lệ này tăng lên đáng kể 9%.

RN gây nhiều hậu quả nghiêm trọng là đột quỵ, suy tim, và tử vong. Mục tiêu điều trị RN gồm giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống, phòng ngừa biến cố tử vong và tàn phế tim mạch, cũng như ngăn ngừa hậu quả của những điều trị không cần thiết. Tiếp cận bệnh nhân (BN) RN có ba vấn đề chính chúng ta cần quan tâm đó là: kiểm soát đáp ứng thất, có điều trị chuyển nhịp hay không? và sử dụng kháng đông để phòng ngừa đột quỵ-thuyên tắc hệ thống.

Mục đích của việc kiểm soát tần số là để thiết lập lại tần số thất sao cho phù hợp với từng BN, giảm hay loại bỏ triệu chứng, cải thiện huyết động, phòng ngừa suy tim và giảm các biến cố tim mạch. Kiểm soát tần số là điều trị trọng tâm trong RN ngay cả khi BN có chỉ định chuyển nhịp. Tuy nhiên kiểm soát tần số thất như thế nào và có điều gì cần chú ý, nhất là ở những BN nhập viện vì tình trạng cấp cứu?. Bài viết này nhằm cung cấp những vấn đề cập nhật và quan trọng cần lưu ý trong kiểm soát đáp ứng thất/ RN hiện nay.

II. Tầm quan trọng của kiểm soát tần số và nhịp tim tối ưu trong RN:

Nếu không có các đường dẫn truyền phụ, nút nhĩ thất (AV) làm nhiệm vụ dẫn truyền nhĩ thất trong tình trạng rung nhĩ như trong nhịp xoang, và khi đó, tần số thất thường nhanh và rất nhanh. Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng thất trong RN như: trơ nút dẫn truyền, tần số nhĩ/RN và tự động tính của AV. Ở BN RN cơn đầu, tần số thất dưới 80 lần/phút cần nghi ngờ có bệnh lý tại nút AV, và tần số thất >150 lần /phút hướng đến tình trạng tăng  catecholamine. Trong giai đoạn sớm của gắng sức, nhịp tim tăng là do sự giảm đi của hệ phó giao cảm. Khi gắng sức kéo dài, nhịp tim tăng là biểu hiện của tăng catecholamine.

Hậu quả của việc không kiểm soát tần số dẫn tới bệnh cơ tim do nhịp nhanh, suy tim hoặc làm suy tim nặng lên, khởi phát các tình trạng thiếu máu cục bộ cấp tính, giảm chất lượng cuộc sống.

Hiệu quả KS tần số tim phụ thuộc vào tình trạng bệnh lý tim mạch hiện tại. BN RN có tình trạng chức năng tâm thất bảo tồn, khi có triệu chứng giới hạn vận động và khó thở, thì việc kiểm soát tần số có thể cải thiện chất lượng cuộc sống và tăng khả năng vận động gắng sức, đồng thời ngăn chặn khả năng bệnh lý cơ tim tiến triển do tình trạng nhịp tim nhanh.

Trong nhóm BN vừa có RN và suy tim, tình trạng mất đồng bộ nút AV thể hiện ở việc giảm khả năng đổ đầy thì tâm trương, giảm thể tích thất trái, tăng áp lực trung bình tâm trương, và giảm 20% cung lượng tim. Tần số thất nhanh làm giảm thêm chức năng thất trái, làm tăng thêm tình trạng suy tim và dẫn đến làm nặng tình trạng bệnh lý cơ tim. Tình trạng bệnh lý cơ tim có thể hồi phục nếu kiểm soát tần số được thực hiện trong giai đoạn sớm. Theo đó, việc kiểm soát tần số cũng làm tăng khả năng vận động và tăng khả năng bơm máu thất trái. Điều này được chứng minh thông qua những nghiên cứu nhỏ về những BN có nghi ngờ bệnh lý cơ tim tự phát có tần số thất khoảng 120 – 180 lần/ phút, và chức năng bơm máu trung bình 26%. Ở những nghiên cứu đó, những BN được kiểm soát tần số ở mức phù hợp, chức năng bơm máu thất trái tăng lên trung bình 53%.

Ở những BN  kiểm soát tần số không đúng và có tình trạng bệnh mạch vành, phối hợp tình trạng giảm thời gian tâm trương cùng với tăng nhu cầu oxy cơ tim có thể đột ngột gây nên tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim. Tỉ lệ RN ở BN bệnh mạch vành mạn khi chụp động mạch vành vào khoảng 1%, tuy nhiên tỉ lệ này lên đến 7% đối với BN nhồi máu cơ tim cấp và tiên lượng thường xấu.

III. Lựa chọn kiểm soát tần số hay chuyển nhịp:

Trước đây, điều trị chuyển nhịp thường được ưa chuộng hơn dựa trên cơ sở cho rằng chuyển nhịp có thể ổn định huyết động và giảm tần suất hình thành huyết khối.  Tuy nhiên chuyển nhịp cần có thời gian sử dụng thuốc chống loạn nhịp lâu dài, và thường không phải lúc nào cũng đem lại hiệu quả (hơn 50% tiến triển rung nhĩ cho dù đã sử dụng chuyển nhịp) và nó còn liên quan tới nhiều tác dụng phụ, bao gồm cả tử vong. Với lí do đó nhiều trường hợp sẽ không phù hợp  nếu sử dụng thuốc chống loạn nhịp để duy trì nhịp xoang. Vì thế nhiều nỗ lực nghiên cứu về phương pháp mới, liệu pháp không sử dụng thuốc để chuyển nhịp. Hơn thế hiệu quả của việc chống đông trong phòng ngừa huyết khối đã được chứng minh. Không hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc chống loạn nhịp, đi chung với hiệu quả của chống đông warfarin, khiến chúng ta đặt ra nhiều câu hỏi nên hay không khuyến cáo cùng lúc chuyển nhịp và kháng đông có chọn lọc làm tiếp cận đầu tiên thay cho việc kiểm soát tần số và kháng đông.

Các nghiên cứu công bố gần đây cho thấy không có sự khác biệt về biến cố tử vong tim mạch ở cả hai nhóm. Thậm chí nhóm kiểm soát tần số có xu hướng giảm tỉ lệ biến cố gộp hơn (tử vong tim mạch, nhập viện tình trạng suy tim, huyết khối-thuyên tắc , xuất huyết nghiêm trọng, cấy máy tạo nhịp, hay tác dụng phụ nghiêm trọng của thuốc chống loạn nhịp) (hình 1, bảng 1). Ưu nhược điểm của KS tần số nêu ở bảng 2

 

Hình1: So sánh các biến cố tử vong gộp giữa nhóm kiểm soát tần số và nhóm chuyển nhịp trong nghiên cứu AFFIRM

Bảng 1: Kiểm soát tần sốthất và chuyển nhịp qua các nghiên cứu phân tích dữ liệu

Phân tích dữ liệu	Các nghiên cứu	Đặc điểm bệnh nhân	Kết quả ghi nhận
Calderia và cộng sự, 2012	8 RCTs (PIAF, RACE, AFFIRM, STAF, HOT CAFE, AF-CHF, J-RHYTHM, CAFE-II)	N = 7499 bệnh nhân rung nhĩ, tuổi trung bình 68, hầu hết là nam (63,4 – 82%); THA (42,3-64,3%), bệnh lý van tim(4,9 – 17%), bệnh mạch vành (7,4 – 43,5%), suy tim (3,6 – 70%); thời gian theo dõi trung bình 2,9 năm (từ 1-3,5 năm)	Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa kiểm soát tần số và chuyển nhịp trong tất cả những trường hợp tử vong; tử vong tim mạch, rối loạn nhịp hoặc đột tử, biến cố nhồi máu, đột quị thiếu máu hoặc thuyên tắc hay xuất huyết nghiêm trọng; nhưng có sự giảm đáng kể biến cố thuyên tắc hệ thống trên những bệnh nhân kiểm soát tần số trong nghiên cứu có hơn 50% bệnh nhân suy tim (RR=0,43, 95 % CI 0,21 – 0,89).
Cordina và Mead, 2005	2RCTs (PIAF, AFFIRM)	N = 4312 bệnh nhân trên 18 tuổi với rung nhĩ cấp, kịch phát, dai dẵng hoặc cuồng nhĩ bất kể thời gian và nguyên nhân( hầu hết bệnh nhân > 60 tuổi với yếu tố nguy cơ tim mạch)	Không có sự khác biệt trong tử vong hay chất lượng cuộc sống giữa 2 nhóm kiểm soát tần số và chuyển nhịp; tình trạng nhập viện (P<.001) và tác dụng phụ điều trị (P<.05) tăng rõ rệt ở nhóm chuyển nhịp
De Denus và cộng sự, 2005	5 RCTs(PIAF, RACE, AFFIRM, STAF, HOT CAFE)	N = 5239 bệnh nhân với rung nhĩ lần đầu hoặc tái phát, tuổi trung bình 65,1, hầu hết là nam (65,3%), bệnh mạch vành (29,9%), THA (52,7%); thời gian theo dõi trung bình 1,9 năm	Kiểm soát tần số rõ ràng tốt hơn trên biến cố gộp tất cả các trường hợp tử vong và đột quị thuyên tắc (NNT = 50); tuy nhiên, với từng biến cố tử vong và đột quị riêng biệt, sự khác biệt là không có ý nghĩa giữa hai nhóm, tương tự sự khác biệt trong biến cố chảy máu nghiêm trọng (trong sọ và ngoài sọ) và thuyên tắc hệ thống cũng không có ý nghĩa.
Kumana và cộng sự, 2005	5 RCTs(PIAF, RACE, AFFIRM, STAF, HOT CAFE)	N = 5239 bệnh nhân rung nhĩ dai dẵng hoặc tái phát	Kiểm soát tần số thì có hiệu quả tốt hơn (p<0.1) so với chuyển nhịp trong ngăn ngừa nhập viện (NNH=35 nhóm chuyển nhịp), sự khác biệt giữa tỷ lệ tử vong, xuất huyết không liên quan đến thần kinh trung ương, đột quị không có ý nghĩa

Bảng 2: Ưu nhược điểm của kiểm soát tần số

HIỆU QUẢ	Lợi điểm	Bất lợi
§Hiệu quả trên chất lượng cuộc sống §Trên suy tim và chức năng thất trái §Tử vong và nhập viện	§Đơn giản §Ít nhiễm độc hơn §Ít xâm lấn hơn	§  Vẫn có tác dụng phụ §  Có thể gây block AV, phải đốt nút AV và đòi hỏi phải đặt PPM §  Hiệu quả huyết động

 

 

 

 

 

 

Theo timmachhoc.vn

PK Đức Tín

Tin tức liên quan

Rivaroxaban ở bệnh nhân rung nhĩ và van 2 lá sinh học

MAVACAMTEN ĐỂ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI TẮC NGHẼN CÓ TRIỆU CHỨNG (EXPLORER-HCM): một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược, giai đoạn 3

KẾT CỤC TIM MẠCH VÀ THẬN VỚI EMPAGLIFLOZIN TRONG SUY TIM (NGHIÊN CỨU EMPEROR-REDUCED)

Sử dụng phối hợp thuốc điều trị ở bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi (Phần 2)

Sử dụng phối hợp thuốc điều trị ở bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi (Phần 1)

TƯ VẤN HỖ TRỢ

Ý KIẾN KHÁCH HÀNG

• Tôi Nguyễn Thanh Sang, sinh năm 1990. Từ sau khi khám và điều trị tại phòng khám Đức Tín, tôi rất biết ơn Bác Sĩ đã giải thích và chia sẽ về bệnh tình của tôi. Trong suốt thời gian điều trị tại phòng khám tôi được chắm sóc rất tận tình của nhân viên phòng khám. giờ đây bệnh tình của tôi đã được cải thiện theo chiều hướng tốt. Mong phòng khám ngày càng phát triển hơn để có thể cứu được nhiều bệnh nhân.

  Tôi thành thật cảm ơn!. sđt: 0938303275

• Tôi Huỳnh Thị Mười, sinh năm 1940 đã khám và điều trị tại phòng khám Đức Tín. Tôi rất hài lòng về cách phục vụ và chăm sóc bệnh nhân của phòng khám. Bác Sĩ rất tận tâm giải thích và chia sẻ cùng với bẹnh nhân.

  Tôi Huỳnh Thị Mười xin thành thật cảm ơn!SĐT: 0972868746

• Theo tôi nhận định PK Đức Tín là nơi cả gia đình tôi đặt niềm tin, hi vọng khi đến khám. Bác sĩ tận tình, chu đáo, hòa nhã với bệnh nhân. Y tá và nhân viên PK lịch sự, vui vẻ, chu đáo. PK sạch sẽ, vô trùng nên tôi rất thích. ĐT: 0949914060.

• Bác sĩ rất tận tình, chu đáo và Y tá rất dịu dàng, lịch sự, niềm nở với tôi. Phòng khám sạch sẽ, thoải mái, lịch sự. Tôi rất thích PK Đức Tín. Mỗi khi đến khám bệnh tôi rất an tâm. ĐT: 0839820792.

• Tôi là bệnh nhân, đã tới phòng khám Ths.Bs. Lê Đức Tín. Tôi thấy bác sĩ rất tận tâm chăm sóc bệnh nhân, giải đáp mọi thắc mắc và nhân viên rất tận tình từ nhân viên tiếp tân đến các em xét nghiệm, điều dưỡng. Phòng khám rất sạch sẽ và khang trang. Tôi rất hài lòng. ĐT: 01227880829.

Tìm kiếm

Tin nóng

Hỗ trợ khách hàng