I. Đặt vấn đề:
Rung nhĩ (atrial fibrillation–AF) là một trong những dạng loạn nhịp tim thường gặp. Tỉ lệ mắc rung nhĩ (RN)tăng theo tuổi. Trong khi tỉ lệ hiện mắc xấp xỉ 1% tổng dân số Mỹ, riêng nhóm người trên 75 tuổi tỉ lệ này tăng lên đáng kể 9%.
RN gây nhiều hậu quả nghiêm trọng là đột quỵ, suy tim, và tử vong. Mục tiêu điều trị RN gồm giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống, phòng ngừa biến cố tử vong và tàn phế tim mạch, cũng như ngăn ngừa hậu quả của những điều trị không cần thiết. Tiếp cận bệnh nhân (BN) RN có ba vấn đề chính chúng ta cần quan tâm đó là: kiểm soát đáp ứng thất, có điều trị chuyển nhịp hay không? và sử dụng kháng đông để phòng ngừa đột quỵ-thuyên tắc hệ thống.
Mục đích của việc kiểm soát tần số là để thiết lập lại tần số thất sao cho phù hợp với từng BN, giảm hay loại bỏ triệu chứng, cải thiện huyết động, phòng ngừa suy tim và giảm các biến cố tim mạch. Kiểm soát tần số là điều trị trọng tâm trong RN ngay cả khi BN có chỉ định chuyển nhịp. Tuy nhiên kiểm soát tần số thất như thế nào và có điều gì cần chú ý, nhất là ở những BN nhập viện vì tình trạng cấp cứu?. Bài viết này nhằm cung cấp những vấn đề cập nhật và quan trọng cần lưu ý trong kiểm soát đáp ứng thất/ RN hiện nay.
II. Tầm quan trọng của kiểm soát tần số và nhịp tim tối ưu trong RN:
Nếu không có các đường dẫn truyền phụ, nút nhĩ thất (AV) làm nhiệm vụ dẫn truyền nhĩ thất trong tình trạng rung nhĩ như trong nhịp xoang, và khi đó, tần số thất thường nhanh và rất nhanh. Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng thất trong RN như: trơ nút dẫn truyền, tần số nhĩ/RN và tự động tính của AV. Ở BN RN cơn đầu, tần số thất dưới 80 lần/phút cần nghi ngờ có bệnh lý tại nút AV, và tần số thất >150 lần /phút hướng đến tình trạng tăng catecholamine. Trong giai đoạn sớm của gắng sức, nhịp tim tăng là do sự giảm đi của hệ phó giao cảm. Khi gắng sức kéo dài, nhịp tim tăng là biểu hiện của tăng catecholamine.
Hậu quả của việc không kiểm soát tần số dẫn tới bệnh cơ tim do nhịp nhanh, suy tim hoặc làm suy tim nặng lên, khởi phát các tình trạng thiếu máu cục bộ cấp tính, giảm chất lượng cuộc sống.
Hiệu quả KS tần số tim phụ thuộc vào tình trạng bệnh lý tim mạch hiện tại. BN RN có tình trạng chức năng tâm thất bảo tồn, khi có triệu chứng giới hạn vận động và khó thở, thì việc kiểm soát tần số có thể cải thiện chất lượng cuộc sống và tăng khả năng vận động gắng sức, đồng thời ngăn chặn khả năng bệnh lý cơ tim tiến triển do tình trạng nhịp tim nhanh.
Trong nhóm BN vừa có RN và suy tim, tình trạng mất đồng bộ nút AV thể hiện ở việc giảm khả năng đổ đầy thì tâm trương, giảm thể tích thất trái, tăng áp lực trung bình tâm trương, và giảm 20% cung lượng tim. Tần số thất nhanh làm giảm thêm chức năng thất trái, làm tăng thêm tình trạng suy tim và dẫn đến làm nặng tình trạng bệnh lý cơ tim. Tình trạng bệnh lý cơ tim có thể hồi phục nếu kiểm soát tần số được thực hiện trong giai đoạn sớm. Theo đó, việc kiểm soát tần số cũng làm tăng khả năng vận động và tăng khả năng bơm máu thất trái. Điều này được chứng minh thông qua những nghiên cứu nhỏ về những BN có nghi ngờ bệnh lý cơ tim tự phát có tần số thất khoảng 120 – 180 lần/ phút, và chức năng bơm máu trung bình 26%. Ở những nghiên cứu đó, những BN được kiểm soát tần số ở mức phù hợp, chức năng bơm máu thất trái tăng lên trung bình 53%.
Ở những BN kiểm soát tần số không đúng và có tình trạng bệnh mạch vành, phối hợp tình trạng giảm thời gian tâm trương cùng với tăng nhu cầu oxy cơ tim có thể đột ngột gây nên tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim. Tỉ lệ RN ở BN bệnh mạch vành mạn khi chụp động mạch vành vào khoảng 1%, tuy nhiên tỉ lệ này lên đến 7% đối với BN nhồi máu cơ tim cấp và tiên lượng thường xấu.
III. Lựa chọn kiểm soát tần số hay chuyển nhịp:
Trước đây, điều trị chuyển nhịp thường được ưa chuộng hơn dựa trên cơ sở cho rằng chuyển nhịp có thể ổn định huyết động và giảm tần suất hình thành huyết khối. Tuy nhiên chuyển nhịp cần có thời gian sử dụng thuốc chống loạn nhịp lâu dài, và thường không phải lúc nào cũng đem lại hiệu quả (hơn 50% tiến triển rung nhĩ cho dù đã sử dụng chuyển nhịp) và nó còn liên quan tới nhiều tác dụng phụ, bao gồm cả tử vong. Với lí do đó nhiều trường hợp sẽ không phù hợp nếu sử dụng thuốc chống loạn nhịp để duy trì nhịp xoang. Vì thế nhiều nỗ lực nghiên cứu về phương pháp mới, liệu pháp không sử dụng thuốc để chuyển nhịp. Hơn thế hiệu quả của việc chống đông trong phòng ngừa huyết khối đã được chứng minh. Không hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc chống loạn nhịp, đi chung với hiệu quả của chống đông warfarin, khiến chúng ta đặt ra nhiều câu hỏi nên hay không khuyến cáo cùng lúc chuyển nhịp và kháng đông có chọn lọc làm tiếp cận đầu tiên thay cho việc kiểm soát tần số và kháng đông.
Các nghiên cứu công bố gần đây cho thấy không có sự khác biệt về biến cố tử vong tim mạch ở cả hai nhóm. Thậm chí nhóm kiểm soát tần số có xu hướng giảm tỉ lệ biến cố gộp hơn (tử vong tim mạch, nhập viện tình trạng suy tim, huyết khối-thuyên tắc , xuất huyết nghiêm trọng, cấy máy tạo nhịp, hay tác dụng phụ nghiêm trọng của thuốc chống loạn nhịp) (hình 1, bảng 1). Ưu nhược điểm của KS tần số nêu ở bảng 2
Hình1: So sánh các biến cố tử vong gộp giữa nhóm kiểm soát tần số và nhóm chuyển nhịp trong nghiên cứu AFFIRM
Bảng 1: Kiểm soát tần sốthất và chuyển nhịp qua các nghiên cứu phân tích dữ liệu
Phân tích dữ liệu |
Các nghiên cứu |
Đặc điểm bệnh nhân |
Kết quả ghi nhận
|
Calderia và cộng sự, 2012 |
8 RCTs (PIAF, RACE, AFFIRM, STAF, HOT CAFE, AF-CHF, J-RHYTHM, CAFE-II) |
N = 7499 bệnh nhân rung nhĩ, tuổi trung bình 68, hầu hết là nam (63,4 – 82%); THA (42,3-64,3%), bệnh lý van tim(4,9 – 17%), bệnh mạch vành (7,4 – 43,5%), suy tim (3,6 – 70%); thời gian theo dõi trung bình 2,9 năm (từ 1-3,5 năm)
|
Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa kiểm soát tần số và chuyển nhịp trong tất cả những trường hợp tử vong; tử vong tim mạch, rối loạn nhịp hoặc đột tử, biến cố nhồi máu, đột quị thiếu máu hoặc thuyên tắc hay xuất huyết nghiêm trọng; nhưng có sự giảm đáng kể biến cố thuyên tắc hệ thống trên những bệnh nhân kiểm soát tần số trong nghiên cứu có hơn 50% bệnh nhân suy tim (RR=0,43, 95 % CI 0,21 – 0,89).
|
Cordina và Mead, 2005 |
2RCTs (PIAF, AFFIRM) |
N = 4312 bệnh nhân trên 18 tuổi với rung nhĩ cấp, kịch phát, dai dẵng hoặc cuồng nhĩ bất kể thời gian và nguyên nhân( hầu hết bệnh nhân > 60 tuổi với yếu tố nguy cơ tim mạch)
|
Không có sự khác biệt trong tử vong hay chất lượng cuộc sống giữa 2 nhóm kiểm soát tần số và chuyển nhịp; tình trạng nhập viện (P<.001) và tác dụng phụ điều trị (P<.05) tăng rõ rệt ở nhóm chuyển nhịp
|
De Denus và cộng sự, 2005 |
5 RCTs(PIAF, RACE, AFFIRM, STAF, HOT CAFE) |
N = 5239 bệnh nhân với rung nhĩ lần đầu hoặc tái phát, tuổi trung bình 65,1, hầu hết là nam (65,3%), bệnh mạch vành (29,9%), THA (52,7%); thời gian theo dõi trung bình 1,9 năm
|
Kiểm soát tần số rõ ràng tốt hơn trên biến cố gộp tất cả các trường hợp tử vong và đột quị thuyên tắc (NNT = 50); tuy nhiên, với từng biến cố tử vong và đột quị riêng biệt, sự khác biệt là không có ý nghĩa giữa hai nhóm, tương tự sự khác biệt trong biến cố chảy máu nghiêm trọng (trong sọ và ngoài sọ) và thuyên tắc hệ thống cũng không có ý nghĩa.
|
Kumana và cộng sự, 2005 |
5 RCTs(PIAF, RACE, AFFIRM, STAF, HOT CAFE) |
N = 5239 bệnh nhân rung nhĩ dai dẵng hoặc tái phát
|
Kiểm soát tần số thì có hiệu quả tốt hơn (p<0.1) so với chuyển nhịp trong ngăn ngừa nhập viện (NNH=35 nhóm chuyển nhịp), sự khác biệt giữa tỷ lệ tử vong, xuất huyết không liên quan đến thần kinh trung ương, đột quị không có ý nghĩa |
Bảng 2: Ưu nhược điểm của kiểm soát tần số
HIỆU QUẢ |
Lợi điểm |
Bất lợi |
§Hiệu quả trên chất lượng cuộc sống §Trên suy tim và chức năng thất trái §Tử vong và nhập viện |
§Đơn giản §Ít nhiễm độc hơn §Ít xâm lấn hơn
|
§ Vẫn có tác dụng phụ § Có thể gây block AV, phải đốt nút AV và đòi hỏi phải đặt PPM § Hiệu quả huyết động |
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389