ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM
Các tiêu chuẩn của nhồi máu cơ tim cấp
Cụm từ nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) nên được sử dụng khi có chứng cứ về hoại tử cơ tim trong tình huống lâm sàng phù hợp với thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim (TMCBCT) cấp. Khi có bất kỳ một trong những tiêu chuẩn sau đây sẽ xác định chẩn đoán NMCT.
- Xác định có tăng và hay giảm giá trị chất chỉ điểm sinh học [khuyến khích nên sử dụng men troponin của tim (cTn – cardiac troponin) với ít nhất có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theo tham chiếu], và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
+ Triệu chứng cơ năng của TMCBCT.
+ Biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốc nhánh trái mới phát hiện.
+ Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ.
+ Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn vận động vùng.
+ Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi.
- Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ TMCBCT và có dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi giá trị chất chỉ điểm sinh học tăng.
- NMCT do can thiệp mạch vành qua da (PCI) được định nghĩa đồng thuận khi có tăng giá trị của cTn (>5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các bệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên) hoặc có sự tăng giá trị của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặc đang giảm. Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau (i) triệu chứng nghi ngờ TMCBCT hoặc (ii) dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc (iii) kết quả chụp mạch vành phù hợp với tai biến của thủ thuật hoặc (iv) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện.
- NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh TMCBCT kèm theo tăng hoặc giảm chất chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99% bách phân vị của giới hạn trên.
- NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng sự tăng giá trị của cTn (>10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các bệnh nhân có mức giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên. Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau (i) sóng Q bệnh lý hoặc blốcnhánh trái mới xuất hiện, hoặc (ii) bằng chứng chụp mạch vành cho thấy có tắc nghẽn của cầu nối hoặc tắc mới của mạch vành, hoặc (iii) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn hoặc mới có rối loạn vận động vùng.
Tiêu chuẩn cho chẩn đoán NMCT cũ
NMCT cũ được chẩn đoán khi có một trong các tiêu chuẩn sau:
- Sóng Q bệnh lý có hoặc không kèm triệu chứng TMCBCT và cần loại trừ các nguyên nhân có sóng Q không do TMCBCT.
- Bằng chứng hình ảnh học về một vùng cơ tim không còn sống (mỏng hơn và không co bóp), cần loại trừ các nguyên nhân khác gây tổn thương cơ tim không do thiếu máu cục bộ cơ tim.
- Giải phẫu bệnh cho thấy đã có NMCT trước đó.
Giới thiệu
Chẩn đoán NMCT có thể căn cứ vào triệu chứng lâm sàng, các thay đổi trên ĐTĐ, tăng giá trị của các chất chỉ điểm sinh học do hoại tử cơ tim, và bằng chẩn đoán hình ảnh, hoặc có thể xác định bằng giải phẫu bệnh. NMCT là nguyên nhân chính gây tử vong hoặc tàn phế trên thế giới. NMCT có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh mạch vành mãn (BMV) hoặc nó thể xảy ra nhiều lần trước đó. Tần suất NMCT có thể là dữ liệu quan trọng trong việc đánh giá gánh nặng BMV trong dân số, đặc biệt khi các dữ liệu thu thập được chuẩn hóa với mục đích phân biệt các trường hợp mới mắc hoặc tái diễn. Theo quan điểm dịch tễ học, tần suất của NMCT trong một cộng đồng dân số có thể dùng để đại diện tỷ lệ mắc BMV trong cộng đồng dân cư đó. Cụm từ “nhồi máu cơ tim” có thể có ảnh hưởng quan trọng cả về tâm lý và pháp lý đối với cá nhân và cho cộng đồng. Nó cho thấy đây là một trong những vấn đề sức khỏe cần quan tâm hàng đầu trên cả thế giới và nó là một tiêu chí đánh giá các thử nghiệm lâm sàng, các nghiên cứu quan sát và trong các chương trình kiểm soát chất lượng. Các cuộc nghiên cứu và các chương trình trên đòi hỏi phải có một định nghĩa về NMCT chính xác và thích hợp.
Trong quá khứ, có tồn tại một đồng thuận chung là dùng các triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán NMCT. Trong các cuộc nghiên cứu về tần suất bệnh tật, Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO) định nghĩa NMCT theo các triệu chứng lâm sàng, bất thường trên ĐTĐ và men tim. Tuy nhiên, sự phát triển của các chất chỉ điểm sinh học của tim có độ nhạy và chuyên biệt cao hơn bao giờ hết và các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cũng có độ nhạy cao cho phép chúng ta có thể phát hiện ra các tổn thương hoặc hoại tử cơ tim có diện tích rất nhỏ. Thêm nữa, việc chăm sóc và điều trị bệnh nhân bị NMCT cũng có những bước tiến lớn, kết quả là làm giảm tổn thương và hoại tử cơ tim, ngay cả khi tình huống lâm sàng tương tự như trước. Hơn nữa, cũng cần phải phân biệt có thể có các nguyên nhân khác nhau gây ra NMCT, như “nguyên phát” hoặc “có liên quan tới thủ thuật”. Do đó, các bác sĩ, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và bệnh nhân đòi hỏi một định nghĩa cập nhật mới về NMCT.
Năm 2000, Nhóm Nghiên Cứu Toàn Cầu lần thứ nhất về NMCT (the First Global MI Task Force) đã đưa ra định nghĩa mới về NMCT, trong đó nhấn mạnh khi có bất kỳ hiện tượng hoại tử trong khi đang có TMCBCT nên được gọi là NMCT.****1 Các nguyên tắc trên được Nhóm Nghiên Cứu Toàn Cầu về NMCT lần thứ hai làm rõ hơn, điều này dẫn tới sự ra đời Tài Liệu Đồng Thuận Định Nghĩa Quốc Tế về NMCT năm 2007, nội dung nhấn mạnh ở những điều kiện đặc biệt khác nhau có thể gây ra NMCT .2 Văn bản này đã được Hiệp Hội Tim Mạch Châu Âu (ESC), Tổ Chức Các Trường Tim Mạch Hoa Kỳ (ACCF), Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (AHA), và Liên đoàn Tim Mạch thế giới (WHF) ủng hộ, cộng đồng y tế chấp nhận và được WHO thông qua.3 Tuy nhiên, sự ra đời các xét nghiệm phát hiện dấu hiệu hoại tử cơ tim có độ nhạy cao hơn bắt buộc chúng ta phải xem xét lại vấn đề chẩn đoán NMCT thận trọng hơn, đặc biệt khi có hoại tử cơ tim trên bệnh nhân có bệnh rất nặng, sau thủ thuật can thiệp động mạch vành qua da hoặc sau phẫu thuật tim. Nhóm Nghiên Cứu Toàn Cầu lần thứ ba về NMCTtiếp tục liên kết với ESC/ACCF/AHA/WHF để hợpnhất kiến thứcvà các dữ liệu mới vào trong tài liệu này. Ngày nay, người ta thấy rằng chỉ một lượng rất nhỏ tổn thương hoặc hoại tử cơ tim cũng có thể phát hiện được bằng chất chỉ điểm sinh học và hoặc chẩn đoán hình ảnh.
Đặc điểm giải phẫu bệnh của thiếu máu cục bộ cơ tim và NMCT.
NMCT được định nghĩa là sự chết tế bào cơ tim do TMCBCT kéo dài. Sau khi TMCBCT xảy ra, các tế bào cơ tim không bị chết ngay lập tức mà cần phải có khoảng thời gian biến đổi nhất định khoảng 20 phút, hoặc ít hơn trên các mẫu bệnh phẩm động vật4. Phải mất vài giờ hình ảnh hoại tử cơ tim mới có thể xác định được bằng giải phẫu đại thể hay vi thể. Hoại tử hoàn toàn các tế bào cơ tim đòi hỏi ít nhất từ 2 – 4 giờ, hoặc lâuhơn, nó còn phụ thuộc vào sự có mặt của tuần hoàn bàng hệ tới vùng TMCBCT, tắc động mạch vành kéo dài hay gián đoạn, sự nhạy cảm của tế bào cơ tim với TMBCT, tình trạng bệnh trước đó, và nhu cầu về Oxy và dinh dưỡng của từng cá nhân2. Toàn bộ quá trình hồi phục vùng nhồi máu thường cần ít nhất từ 5 tới 6 tuần. Tái tưới máu có thể làm thay đổi hình ảnh đại thể và vi thể.
Phát hiện tổn thương cơ tim có hoại tử bằng chất chỉ điểm sinh học.
Tổn thương cơ tim được phát hiện khi có tăng nồng độ các chất chỉ điểm sinh học nhạy và đặc hiệu, ví dụ cTn hoặc CK-MB tăng .7 Troponin I và T của tim là thành phần của bộ máy co thắt trong tế bào cơ tim và hầu như chỉ chuyên biệt cho tim. Mặc dù sự tăng của các chất chỉ điểm sinh học trong máu phản ánh quá trình tổn thương dẫn tới hoại tử tế bào cơ tim nhưng chúng không cho thấy được cơ chế của quá trình này. Vài giả thuyết đã được đề nghị về việc phóng thích các protein cấu trúc từ tế bào cơ tim, bao gồm sự thay thế tế bào bình thường, chết theo chương trình, tế bào phóng thích các sản phẩm thoái giáng của troponin, sự tăng tính thấm màng tế bào, sự hình thành và phóng thích chỗ phồng của màng tế bào, và hoại tử tế bào. Bất kể cơ chế bệnh sinh nào, hoại tử tế bào cơ tim do TMCBCT được định nghĩa là NMCT.
Hình 1: Hình trên cho thấy vài tình huống lâm sàng khác nhau như suy thận, suy tim, nhịp nhanh hay nhịp chậm, các thủ thuật có hoặc không liên quan tới tim có kèm tổn thương cơ tim kèm chết tế bào đánh dấu bằng việc tăng men troponin tim. Tuy nhiên, các tình huống trên cũng có thể đi kèm với NMCT trong trường hợp có bằng chứng lâm sàng của TMCBCT cấp kèm với tăng hay giảm của men tim troponin.
Theo bacsinoitru.com
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389