PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Những bệnh nhân tăng huyết áp cóđái tháo đường týp 2 kèm tiểu albumin vi lượng khó kiểm soát với đơn trị liệu (indapamide 1,5mg dạng phóng thích kéo dài (SR) hoặc enalapril 10mg) và được dùng kèm amlodipin 5mg là đối tượng của nghiên cứu có tên gọi NESTOR- nghiên cứu hồi cứu có phân tích post-hocnhằm so sánh Natrilix dạng phóng thích kéo dài với enalapril trong điều trị tăng huyết áp kèm đái tháo đường týp 2 và tiểu albumin vi lượng. Những bệnh nhân khó kiểm sóat với đơn trị liệu/ amlodipin có thể tăng lên 10mg/ ngày.

KẾT QUẢ

Sau 52 tuần, huyết áp tâm thu/ huyết áp tâm trương tư thế nằm giảm 26 ± 13/ 14 ± 9 mmHg ở nhóm sử dụng indapamide SR/ amlodipin (n= 135) và giảm 21± 14/ 11 ± 9 mmHg ở nhóm sử dụng enalapril/ amlodipin (n= 156) (p =0,006 đối với khác biệt về HA tâm thu). Trong phân nhóm điều trị amlodipin 10mg, huyết áp tâm thu/ huyết áp tâm trương giảm 26 ± 13/ 13 ± 9mmHg ở nhóm bệnh nhân dùng indapamide SR/ amlodipin (n= 62) và giảm 21 ± 14/ 11 ± 9 mmHg ở nhóm sử dụng enalapril/ amlodipin (n= 77) (p =0,02 đối với độ chênh lệch HA tâm thu). Bệnh nhân dung nạp tốt điều trị hạáp bằng indapamide SR/amlodipin. Tỉ lệ bệnh nhân bị phù thấp và không có sự khác biệt giữa hai nhóm.Những thay đổi về đường huyết lúc đói, lipid máu, natri máu và độ thanh lọc creatinin của hai nhóm tương đương nhau.

KẾT LUẬN

Phối hợp indapamide SR/amlodipin giảm huyết áp tâm thu mạnh hơn với tính an toàn phù hợp vớitừng thành phần của nó và được dung nạp tương đươngphối hợp thuốc ức chế men chuyển/amlodipin.

Nhiều dữ kiện gần đây cho thấy hơn 70% bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị bằng phối hợp thuốc được kê toa thuốc ức chếhệ thống renin-angiotensin-aldosteronenhư làmột trong 2 thành phần. Tuy nhiên, một tỉ lệ lớn bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị, chủ yếu là người cao tuổi, vẫn chưa đạt huyết áp mục tiêu do khó hạ huyết áp tâm thu.

Các thuốc ức chếhệ thống renin-angiotensin- aldosterone thường được dùng trong phối hợp thuốc nhằm chống lại sự hoạt hóa renin huyết tương do các thuốc bài Na niệu như lợi tiểu hay chẹn kênh canxi gây ra.Đối với bệnh nhân đái tháo đường, chỉđịnh dùng thuốc ức chếhệ thống renin-angiotensin-aldosterone càng mạnh hơn do các hướng dẫnđiều trịcủa châu Âu ủng hộ kê toa loạithuốc này nhằm mục đích bảo vệ thận.⁵ Tuy nhiên, trong tình huống không hạđược huyết áp như mong muốn, có lẽđã đến lúc phải đánh giá lại giả thiết “thuốc ức chếhệ thống renin-angiotensin-aldosterone luôn luôn cần thiết để kiểm soát huyết áp lâu dài”. Chẳng hạn nhưở nhóm bệnh nhân có mức renin nền thấp, giảm renin hơn nữa bởi việcức chếrenin-angiotensin-aldosterone có lẽ không có lợi.Theo một số ước tính, khoảng 30% bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát nằm trong tình huống này.⁶

Các chiến lược điều trịphối hợp hai loại thuốc không thuộc nhóm ức chế renin-angiotensin-aldosterone nhưchiến lược phối hợp nhóm chẹn kênh canxi và lợi tiểu thiazide đều dựa trên chứng cứ lâm sàng chắc chắn và được châu Âu khuyến cáo từ nhiều năm nay.^5,7Chẳng hạn như thử nghiệm VALUE đã báo cáo hiệu quả giảm nhồi máu cơ tim rõ rệt của nhóm phối hợp amlodipin/hydrochlorothiazide so với nhóm valsartan/hydrochlorothiazide.⁸ Hơn nữa, nghiên cứu FEVER cho thấy hiệu quả giảm đột quỵ của phối hợp hydrochlorothiazide/chẹn kênh canxi so với hydrochlorothiazide/giả dược (được cho dùng các thuốc hạ huyết áp khác ngoài nhóm chẹn kênh canxi).⁹

Trong số các phối hợp lợi tiểu thiazide với chẹn kênh canxi, nhiều chứng cứ gợi ý rằng phối hợp amlodipine(thuốc chẹn kênh canxi thế hệ thứ ba) với indapamide phóng thích kéo dài(một dạng lợi tiểu giống thiazide)an toàn và hiệu quả. Cả indapamide và amlodipin đều chứng tỏ có thể hạ huyết áp tâm thu hữu hiệu và cải thiện tiên lượng tim mạch về lâu dài.^8,10-16Trong một phân tích gộp 80 thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, việc điều trị với indapamide dạng phóng thích kéo dài (SR) cho hiệu ứng trên huyết áp tâm thu cao nhất (-22 mmHg) và amlodipin cho biểu hiện tốt hơn 11 trong 15 nhóm thuốc khác (-16 mmHg).¹¹ Ngoài ra, trong nghiên cứu NATIVE tiến hành trên phân nhóm bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ đến vừa được điều trị bằng amlodipin và bổ sung indapamide dạng phóng thích kéo dài, các tác giả ghi nhận HA tâm thu giảm 33 mmHg sau 3 tháng điều trị và 84% bệnh nhân đạt HA tâm thu mục tiêu.¹⁷Cuối cùng, không giống như lợi tiểu thiazide, indapamide không ảnh hưởng lên chuyển hóa của nhiều bệnh nhân và gần như không làm thay đổi nồng độ đường, lipid và chức năng thận.^17-19 Thật vậy, indapamide chứng tỏ có khả năng cải thiện độ thanh lọc creatinin ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thận.^20,21

Vì thế, hiệu quả và tính an toàn củaindapamide dạng phóng thích kéo dài vàamlodipin cho thấy phối hợp hai thuốc có thể là một lựa chọn thay thế trong điều trị tăng huyết áp nguyên phát. Mục tiêu nghiên cứu nhằm so sánh hiệu quả hạáp và tính an toànvề lâu dài khi phối hợp indapamide dạng phóng thích kéo dài (SR) với amlodipin và enalapril/ amlodipin trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường týp 2 và tiểu albumin vi lượng thông qua một nghiên cứu hồi cứu so sánh Natrilix SR với enalapril trong điều trị tăng huyết áp kèm đái tháo đường týp 2 và tiểu albumin vi lượng, còn gọi là thử nghiệm NESTOR.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Các dữ liệu thu thập từ thử nghiệm NESTOR được phân tích hồi cứu post-hoc. Nhưđã mô tả bên trên, thử nghiệm NESTOR là một nghiên cứu ngẫu nhiên, mùđôi, có đối chứng được tiến hành trên 570 bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát mức độ nhẹ đến vừa, đái tháo đường týp 2 được kiểm soát và có tiểu albumin vi lượng kéo dài.²² Chẩn đoán tăng huyết áp nhẹđến vừa được định nghĩa bằng HA tâm thu tư thế nằm từ 140 đến dưới 180mmHg kèm HA tâm trương dưới 110mmHg hoặc tăng HA tâm thu đơn độc được định nghĩa bằng HA tâm thu tư thế nằm từ 160 đến dưới 180 mmHg và HA tâm trương tư thế nằm dưới 90 mmHg. Tiêu chuẩn loại trừ chính bao gồm BMI >40kg/m², các rối loạn nhịp thất, tiểu mủ, tiểu máu, creatinine huyết tương >150 μmol/l, kali máu<3,5 hoặc>5,5 mmol/l, acid uric máu >536 μmol/l, và bệnh nhân cóđiều trị bổ sung kali hoặc insulin. Sau 4 tuần dùng giả dược, bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên theo phương pháp mùđôi để tiếp tục được điều trị bằng indapamide SR 1,5 mg hoặc enalapril 10 mg. Sau 6 tuần đơn trị liệu và cứ mỗi 6 tuần sau đó, bệnh nhân được chỉnh thuốc công khai theo từng bước nếu HA tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc HA tâm trương >85 mmHg. Bước đầu tiên là thêm amlodipine 5 mg ngày 1 lần và theo dõi đến 6 tuần sau có thể tăng lên 10mg. Về sau, bệnh nhân có thể được kê thêm atenolol 50mg và tăng lên 100 mg sau 6 tuần. Nghiên cứu NESTOR được tiến hành theođúng Cẩm nang Thực hành Lâm sàng và được thông qua Hội đồng Y đức. Mỗi bệnh nhân đều nhận được văn bản đồng thuận viết tay.

Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu hồi cứu có phân tích post-hocnày là những bệnh nhân có huyết áp kiểm soát kém bằng đơn trị liệu và được kê 5mg amlodipine trong bước đầu tiên: có135 bệnh nhân vào nhóm indapamide SR/amlodipine và156 bệnh nhân vào nhóm enalapril/amlodipine. Một phân tích theo phân nhóm nữa cũng được tiến hành ở những bệnh nhân uống liều amlodipine 10mg (62 bệnh nhân trong nhóm indapamide SR và77 bệnh nhân trong nhóm enalapril).

Các nhà khoa học tiến hành phân tích huyết áp tư thế nằm, tính an toàn và thời gian điều trị sau khi phối hợp với amlodipine.Dữ liệu được phân tích sau 52 tuần kể từ lúc tiến hành nghiên cứu. Các mẫu kết quảthu thập được đều được xử lý tại labo trung tâm. Độ thanh thải creatinine được tính bằng phương trình Cockcroft.

KẾT QUẢ

Đặcđiểm nhân khẩu họccủa hai nhóm nói chung tương tự nhau (Bảng 1) dù vẫn có vài khác biệt nhỏ. Trong nhóm indapamide SR/amlodipine, số bệnh nhân trên 65 tuổi chiếm tỉ lệ cao hơn (39% so với 35%; khác biệt không ý nghĩa thống kê), trung vịcủa thời gian bệnh nhân bị tăng huyết áp dài hơn (106 so với 71 tháng; P <0,05), vàsố bệnh nhân trước đó từng được điều trị bằng thuốc ức chế hệRAA hoặc chẹn kênh canxicũng nhiều hơn(P không ý nghĩa thống kê).

Thời gian điều trị trung bình của cả hai nhóm là52.1 tuần.Vào cuối tuần lễđơn trịliệu thứ 6, HATTh/HATTr của hai nhóm tương đương:154± 13/91± 8 mmHg ở nhóm indapamide SR/amlodipine và155± 12/90± 8 mmHg ở nhóm enalapril/amlodipine (P không ý nghĩa thống kê đối với cả HATTh lẫn HATTr).

Vào cuối giai đoạn trị liệu, tỉ lệ HATTh/HATTr tư thế nằm giảm 26 ±13/14 ±9mmHg ở nhóm indapamide SR/ amlodipine và21 ±14/11 ±9 mmHg ở nhóm enalapril/amlodipine (Hình 1A). Sự khác biệt HA tâm thugiữa hai nhóm cóý nghĩa thống kê(−4 ±1mmHg; P =0,006) vàHA tâm trương cũng theo chiều hướng tương tự(−2 ±1mmHg; P =0,08). Vào thời điểm này, các nhà nghiên cứu ghi nhậnhuyết áp của 51,5% bệnh nhân thuộc nhóm indapamide SR/amlodipine được kiểm soáttốt trong khi tỉ lệ này là45,7% ở nhóm điều trị bằngenalapril/amlodipine (Hình 1B) (P không cóý nghĩa thống kê). Đáp ứng điều trị được ghi nhận ở85,4% bệnh nhân dungindapamide SR/amlodipine và78,2% bệnh nhân dùng enalapril/amlodipine (P không ý nghĩa thống kê).

Hiệu quảđiều trịkhi kết hợp indapamide SR/amlodipine vẫn ưu thế hơn đối với các bệnh nhân tăng huyết áp độ 2 và độ 3 (Hình 1C).HATTh/HATTr giảm so với trị số ban đầu lần lượt là28 ± 12/14 ± 9 mmHg ở nhóm indapamide SR/amlodipine và23 ± 15/11 ± 9 mmHg ở nhóm enalapril/amlodipine (P < 0,05).

Viết tắt: BMI,bodymassindex, chỉ số khối cơ thể;ĐLC, độ lệch chuẩn; HA, huyết áp;Q,khoảng tứ vị;RAA,renin–angiotensin–aldosterone; SR, slow release, phóng thích chậm; TB, trung bình.

a  Khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm (P=0,03).Mức độ tăng HA tính theo chỉ số HA (tâm thu hoặc tâm trương) cao nhất:độ 1HA tâm thu =140–159mmHgvà/ hoặc HA tâm trương =90–99mmHg;độ 2HA tâm thu =160–179mmHgvà/ hoặc HA tâm trương =100– 109mm Hg;và độ 3HA tâm thu ≥180mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥110mm Hg.tăng HA tâm thu đơn độc được phân độ theo HA tâm thu.5

Phân nhóm amlodipine 10 mg

Thời gian điều trị trung bình của cả hai nhóm là52.1 tuần.Sau 6 tuần đơn trị, HATTh/HATTr của hai nhóm tương đương với kết quả lần lượt là158 ± 14/93 ± 6 mmHg ở nhóm indapamide SR/amlodipine 10 mg

và156 ± 12/92 ± 8 mmHg ở nhóm enalapril/amlodipine 10mg. Ngay trước giai đoạn tăng liều amlodipine từ5mg thành 10mg, HATTh/HATTr của hai nhóm tương đương với độ giảm huyết áp so thời điểm cuối giai đoạnđơn trị là7 ± 2/3 ± 1 mmHg đối với nhóm phối hợp indapamide SR/amlodipine và6 ± 2/3 ± 1mmHg đối với nhóm dùng enalapril/amlodipine.

Hình 1.Huyết áp tâm thu tư thế nằm và nhóm chứng cũng như tỉ lệ đáp ứng sau khi đơn trị với amlodipine 5 hoặc 10 mg. (a) Các thay đổi HA tâm thu. Tất cả bệnh nhân bất kể mức độ tăng HA. (B) Tỉ lệ HA về bình thường và tỉ lệ đáp ứng. (c) Các thay đổi HA tâm thu ở bệnh nhân tăng huyết áp độ 2 hoặc 3. Các khác biệt so chỉ số nền được biểu hiện dưới dạng TRUNG BÌNH ± ĐỘ LỆCH CHUẨN.Sự khác biệt giữa các nhóm được biểu hiện bằng các ước lượng ± SAI SỐ CHUẨN.

Hình 2.Huyết áp tâm thu tư thế nằm và nhóm chứng cũng như tỉ lệ đáp ứng sau khi điều trị trong phân nóm uống amlodipin 10mg.  (a) Các thay đổi HA tâm thu. (B) Tỉ lệ HA về bình thường và tỉ lệ đáp ứng. (c) Các thay đổi HA tâm thu ở bệnh nhân tăng huyết áp độ 2 hoặc 3. Các khác biệt so chỉ số nền được biểu hiện dưới dạng TRUNG BÌNH ± ĐỘ LỆCH CHUẨN.Sự khác biệt giữa các nhóm được biểu hiện bằng các ước lượng ± SAI SỐ CHUẨN.

Sau khi kết thúc điều trị, tỉ lệ HATTh/HATTr giảm 26 ± 13/13 ± 9 mmHg so với trị số ban đầu ở nhóm indapamide SR/amlodipine 10mg và20 ±13/12 ±8 mmHg ở nhóm enalapril/amlodipine 10mg. Sự khác biệt giữa hai nhóm cóý nghĩa thống kê đối với HA tâm thu (−5 ± 2mmHg; P = 0,02; Hình 2A) nhưng HA tâm trương không khác biệt (−1 ± 1mmHg; P = 0,6). Ngoài ra, khi tăng liều amlodipine từ5 lên 10mg, HA tâm thu của nhóm dùng  indapamide SR/amlodipine 10mg giảm có ý nghĩa (−12 ± 2mmHg) so với nhóm dùng enalapril/amlodipine 10 mg (−8 ± 2mmHg). Vào lúc kết thúc nghiên cứu, hiệu quả đặc hiệu trên HATTh này được biểu hiện qua tỉ lệ ΔHATTh/ΔHATTrlà2,1 ở nhóm indapamide SR/amlodipine 10 mg và1,8 ở nhóm enalapril/amlodipine.

Nghiên cứu quan sát thấy 50,0% bệnh nhân dùng indapamide SR/amlodipine 10mg có huyết áp kiểm soát tốt trong khi tỉ lệ này là45,8% ở nhóm dùng enalapril/amlodipine 10mg (Hình 2B) (P không ý nghĩa thống kê). Đáp ứng hạáp biểu hiện rõ trên 86,2% bệnh nhân dùng indapamide SR/amlodipine 10mg và 77,8% bệnh nhân dùng enalapril/amlodipine 10mg (P không ý nghĩa thống kê).

Trong nhóm bệnh nhân tăng huyết áp độ 2 và 3, phương pháp điều trị làm giảm HATTh/HATTr lần lượt là28 ± 14/14 ± 10 mmHg ở nhóm dùng indapamide SR/amlodipine 10mg và22 ± 13/12 ± 8 mmHg ở nhóm dùng enalapril/amlodipine 10 mg (P = 0,06 đối với độ giảm HA tâm thu vàP = 0,4 đối với độ giảm HA tâm trương; Hình 2C).

Tính an toàn

Phương pháp điều trị được dung nạp tốt ở cả hai nhóm. Chín bệnh nhân dùng indapamide SR/amlodipine và10 bệnh nhân dùng enalapril/amlodipine rút khỏi nghiên cứu. Trong đó, 4 bệnh nhân dùng indapamide SR/amlodipine 10mg và3 bệnh nhândùng enalapril/amlodipine 10mg.Nguyên nhân do xuất hiện tác dụng phụở5 bệnh nhân dùng indapamide SR/amlodipine (2 bệnh nhân dùng 10mg amlodipin) và4 bệnh nhân dùng enalapril/amlodipine (1 bệnh nhân uống 10mg amlodipine).

Ho, hạ kali máu, vànhức đầu là các tác dụng phụ do thuốc hay gặp trong nhóm dùng indapamide SR/amlodipine, trong khi các triệu chứng ho, tăng huyết áp, choáng váng, và nhịp tim chậm thường gặp ở nhóm dùng enalapril/amlodipine (Bảng 3). Khi tìm hiểu riêng biến chứng phù, bệnh nhân trong nhóm indapamide SR/amlodipine ít than phiền về tác dụng phụ này so với nhóm dùng enalapril/amlodipine nếu tính trên toàn bộ mẫu hoặc riêng phân nhóm dùng amlodipin 10mg. Cân nặng ổn định sau 52 tuần điều trị với thay đổi trung bình khoảng −0,3kg đối với tất cả các nhóm trừ+0,1 kg trong nhóm dùng enalapril/amlodipine 10mg. Không ghi nhận trường hợp nào bị ngủ gà, trống ngực, đau bụng, nôn ói trong nhóm dùng indapamide SR/amlodipine kể cả 5 hay 10mg.

BÀN LUẬN

Trong phân tích hồi cứu này, hiệu quảphối hợp indapamide SR/amlodipine được so sánh với phối hợpenalapril/amlodipine trong điều trị hạ huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tiểu albumin vi lượng. Kết quả cho thấy HA tâm thu giảm đáng kểởnhóm dùng indapamide SR/amlodipine so với nhóm dùng enalapril/ amlodipine dù độ tăng huyết áp và các thông số cận lâm sàng cũng như các tác dụng phụ khá tương đồng ở cả hai nhóm. Đặc biệt rất ít bệnh nhân bị phù và các thay đổi đường huyết lúc đói, lipid máu, natri máu và độ thanh thải creatinine của hai nhóm tương tự nhau.

Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389