9. Điều trị dự phòng đột quỵ ở các bệnh nhân rung nhĩ
Điều trị kháng đông đường uống (OAC) có thể ngăn chặn phần lớn các cơn đột quỵ thiếu máu cục bộ ở những bệnh nhân AF và có thể kéo dài cuộc sống.
Điều này vượt trội so với không điều trị hoặc aspirin ở những bệnh nhân với các cấu hình khác nhau cho nguy cơ đột quỵ.Lợi ích lâm sàng thực sự gần như toàn bộ, với bệnh nhân ngoại lệ có nguy cơ đột quỵ rất thấp, do đó OAC nên được sử dụng ở hầu hết các bệnh nhân AF (Hình 8). Mặc dù bằng chứng này, sử dụng dưới mức độ tối ưu hoặc ngưng sớm điều trị kháng đông đường uống còn phổ biến.
Biến cố xuất huyết, cả hai xuất huyết nặng và khó chiu,"nguy cơ cao xuất huyết" được nhận thấy do thuốc kháng đông, cũng như các nỗ lực đỏi hỏi để theo dõi và điều trị điều chỉnh liều lượng VKA là một trong số các lý do phổ biến nhất để từ chối hoặc ngừng OAC. Tuy nhiên , nguy cơ đột quỵ đáng kể không có OAC thường vượt quá nguy cơ xuất huyết với OAC, ngay cả ở người già, bệnh nhân có rối loạn chức năng nhận thức, hoặc ở những bệnh nhân té ngã thường xuyên hoặc yếu sức. Nguy cơ xuất huyết do aspirin không khác với nguy cơ xuất huyết do VKA hoặc điều trị NOAC, trong khi VKA và NOACs, nhưng không aspirin, ngăn chặn có hiệu quả đột quỵ ở bệnh nhân AF.
ĐQ: đột quỵ. t/c: triệu chứng. LAA: tiểu nhĩ trái. OAC: kháng đông uống. VKA: kháng vitamin K.
aSuy tim ứ huyết, Tăng huyêt áp, Tuổi trên ≥75 years (2 điểm), D: tiểu đường, S: đột quỵ trước /TIA/ Tắc mạch (2 điểm), V: bệnh mạch, A: tuổi 65–74, S: nữ giới.
b Gồm phụ nữ không có các yếu tố nguy cơ đột quỵ khác.
c IIaB đối với phụ nữ chỉ có một yếu tối đột quỵ thêm vào.
d IB cho các bệnh nhân có van tim cơ học hoặc hẹp 2 lá.
Hình 8. Ngăn chặn đột quỵ trong rung nhĩ.
9.1 Dự báo đột quỵ và nguy cơ xuất huyết
9.1.1 Thang điểm nguy cơ lâm sàng cho đột quỵ và thuyên tắc hệ thống
Kế hoạch phân tầng nguy cơ đột quỵ đơn giản có thể áp dụng trong lâm sàng ở các bệnh nhân AF được phát triển cuối những năm 1990 trong các nghiên cứu thuần tập nhỏ, sau đó đã được tinh chế và xác nhận trong các quần thể lớn hơn. [364-368] Việc giới thiệu thang điểm CHA2DS2-VASC (Bảng 11 ) đã đơn giản hóa các quyết định ban đầu cho OAC ở bệnh nhân AF. Kể từ tổ chức đầu tiên trong các hướng dẫn ESC năm 2010, nó đã được sử dụng rộng rãi. [370] Người ta khuyến cáo nên ước lượng nguy cơ đột quỵ ở những bệnh nhân AF dựa trên thang điểm CHA2DS2-VASC. Nói chung, bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ đột quỵ lâm sàng không cần điều trị chống huyết khối, trong khi bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ đột quỵ (nghĩa là CHA2DS2-VASC số điểm 1 hoặc nhiều hơn cho nam giới và 2 hoặc nhiều hơn cho phụ nữ) có thể được hưởng lợi từ kháng đông đường uống.
Bảng 11. Các yếu tố nguy cơ lâm sàng cho đột quỵ, cơn thiếu máu cục bộ tạm thời (TIA), thuyên tắc hệ thống trong thang điểm CHA2DS2-VASc.
|
Yếu tố nguy cơ CHA2 DS2 -VASC |
Điểm |
|
Suy tim ứ huyết Dấu hiệu/triệu chứng của suy tim hoặc bằng chứng khách quan phân suất tống múa thất trái giảm. |
+1 |
|
Tăng huyết áp Huyế áp lúc nghỉ > 140/90mmHg ở ít nhất 2 lần hoặc hiện thời điều trị chống tăng huyết áp. |
+1 |
|
Tuổi 75 hoặc lớn hơn |
+2 |
|
Tiểu đường Glucose lúc đói > 125 mg/dl (7 mmol/L) hoặc điều trị với hạ đường máu uống và hoặc insulin |
+1 |
|
Đột quỵ trước đây, cơn thoang thiếu máu não thoáng qua, hoặc thuyên tắc huyết khối. |
+2 |
|
Bệnh mạch máu Nhối máu cơ tim trước đây, bệnh động mạch ngoại biên, hoặc mảng bám mạch chủ |
+1 |
|
Tuổi 65 – 74. |
+1 |
|
Loại giới (nữ) |
+1 |
· CHA2DS2-VASc: Suy tim ứ huyết, tăng huyết áp, Tuổi ≥75 (gấp đôi), Tiểu đường, Đột quỵ (gấp đôi), Bệnh mạch máu, Tuổi 65–74, và Giới (nữ).
Các yếu tố nguy cơ khác cho đột quỵ ít được tính toán gồm tỷ lệ quốc tế bình thường hóa (INR) và thời gian thấp hơn trong phạm vi điều trị ở các bệnh nhân được điều trị bằng VKAs; xuất huyết trước đây hoặc thiếu máu; rượu thái quá và các dấu hiệu khác cho việc tuân thủ điều trị giảm; CKD; troponin độ nhạy cao tăng; cũng như N-terminal pro-B-type natriuretic peptide tăng.
9.1.2 Kháng đông ở các bệnh nhân có thang điểm CHA2DS2-VASc 1 ở nam giới và 2 ở nữ giới
Các thử nghiệm nghiên cứu OAC ở bệnh nhân AF đã được phong phú thêm ở các bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ cao, do đó có bằng chứng mạnh mẽ những bệnh nhân với số điểm nguy cơ CHA2DS2-VASC bằng 2 hoặc nhiều hơn ở nam giới và 3 hoặc lớn hơn ở phụ nữ, được hưởng lợi từ kháng đông đường uống. May mắn thay, ngày nay chúng ta có một cơ sở bằng chứng ngày càng tăng liên quan đến nguy cơ đột quỵ ở những bệnh nhân với một yếu tố nguy cơ lâm sàng (tức số điểm CHA2DS2-VASC 1 ở nam giới và 2 ở phụ nữ), mặc dù điều này phụ thuộc phần lớn vào tỷ lệ đột quỵ quan sát ở những bệnh nhân không nhận được OAC. Ở nhiều bệnh nhân này, kháng đông dường như cung cấp một lợi ích lâm sàng. Tỷ lệ đột quỵ và thuyên tắc huyết khối thay đổi đáng kể ở những bệnh nhân có điểm số CHA2DS2-VASC 1 hoặc 2 do sự khác biệt trong kết quả, các quần thể, cũng như trạng thái kháng đông (Bảng 1). Do đó người ta đưa một phân tích nguy cơ đột quỵ ở nam giới và nữ giới với một yếu tố nguy cơ đột quỵ bổ xung để hình thành hướng dẫn này (Bảng 1, dòng cuối cùng). OAC nên được xem xét cho nam giới với số điểm CHA2DS2-VASC 1 và nữ giới với số điểm 2, cân bằng giảm đột quỵ được hy vọng, xuất huyết, cũng như sở thích của bệnh nhân. Quan trọng hơn, tuổi (65 và lớn hơn) đưa đến nguy cơ tương đối và nguy cơ đột quỵ tiếp tục tăng lên cũng như khả năng các yếu tố nguy cơ khác (như suy tim và giới tính). Do đó, cân nhắc nguy cơ mang tính cá thể, cũng như sở thích của bệnh nhân, nên thông báo để sử dụng kháng đông cho bệnh nhân với chỉ 1 yếu tố nguy cơ CHA2DS2-VASC, một phần do giới nữ. Giới nữ không đưa đến tăng nguy cơ đột quỵ khi không có các yếu tố nguy cơ đột quỵ khác (Bảng 1).
Đo troponin tim (troponin T hoặc I độ nhạy cao) và N-terminal pro-B-type natriuretic peptide có thể cung cấp thông tin tiên lượng bổ sung ở các bệnh nhân AF được lựa chọn. Thang điểm nguy cơ trên cơ sở chỉ dấu sinh học có thể, trong tương lai, cung cấp lợi ích cho phân tầng bệnh nhân tốt hơn (ví dụ như những người có nguy cơ đột quỵ thực sự thấp).
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389