II. Chỉ định.
Chỉ định bắt buộc:
1. Blốc nhĩ thất độ III kết hợp với một hoặc nhiều triệu chứng sau:
a. Triệu chứng gây ra do nhịp chậm.Rối loạn nhịp tim và các bệnh nội khoa khác cần sử dụng các thuốc có thể gây ra nhịp chậm.
b. Có vô tâm thu > 3 giây và tần số tim < 40 ck/ph khi thức, bệnh nhân không có triệu chứng.
c. Sau triệt bỏ nút nhĩ thất qua catheter.
d. Blốc nhĩ thất sau phẫu thuật không có khả năng hồi phục.
e. Bệnh thần kinh cơ có blốc nhĩ thất.
2. Blốc nhĩ thất độ II có triệu chứng do nhịp chậm.
3. Blốc nhĩ độ II dưới nút có blốc hai nhánh hoặc blốc nhĩ thất độ III dưới nút.
4. Blốc nhĩ thất dưới nút độ II hoặc độ III thoảng qua có kết hợp với blốc nhánh.
5. Blốc nhĩ thất độ II hoặc độ III bền bỉ và có triệu chứng.
6. Suy yếu nút xoang khi nhịp chậm có triệu chứng, bao gồm có khoảng ngừng xoang gây triệu chứng.Nhip chậm không có khả năng tăng tần số tim mà có triệu chứng.
7. Điều trị các rối loạn nhịp tim nhanh, tạo nhịp vượt tần số để cắt vòng vào lại.
8. Tạo nhịp kèm phá rung tự động trong các trường hợp sau:
a. Ngừng tim do rung thất hoặc tim nhanh thất.
b. Tim nhanh thất bền bỉ kéo dài.
c. Ngất không xác định được nguyên nhân. Khi thăm dò điện sinh lý tim phát hiện có tim nhanh thất hoặc rung thất có ảnh hưởng rõ rệt đến huyết động. Các thuốc điều trị không có hiệu quả, không dung nạp hoặc không thích hợp.
d. Có cơn tim nhanh thất ngắn kèm theo bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim từ trước, suy thất trái, và khi thăm dò điện sinh lý học tim phát hiện tim nhanh thất kéo dài hoặc rung thất.
Chỉ định tương đối:
1. Blốc nhĩ thất hoàn toàn không có triệu chứng, có tần số thất khi thức > 40 ck/ph.
2. Blốc nhĩ thất độ II Mobitz I không có triệu chứng.
3. Blốc nhĩ thất độ II Mobitz II không có triệu chứng có thể ở vị trí trong hoặc dưới His.
4. Blốc nhĩ thất độ I có triệu chứng, khi đặt tạo nhịp tạm thời cải thiện được triệu chứng.
5. Blốc nhĩ thất độ I với khoảng PR >0,3s ở bệnh nhân có suy thất trái và triệu chứng suy tim ứ trệ mà nếu rút ngắn khoảng PR có khả năng cải thiện chức năng huyết động.
6. Ngất không được chứng minh là do blốc nhĩ thất, nhưng các nguyên nhân khác cũng được loại trừ.
7. Thăm dò điện sinh lý tim thấy khoảng HV kéo dài > 100 ms ở những bệnh nhân không có triệu chứng.
8. Khi thăm dò điện sinh lý tim phát hiện có blốc dưới nút mà không phải là sinh lý.
9. Suy nút xoang với tần số tim < 40 ck/ph, xuất hiện tự phát hoặc do hậu quả của việc dùng thuốc.
10. Ngất chưa xác định được nguyên nhân nhưng có xác định được bất thường về chức năng nút xoang.
11. Cấy máy phá rung (ICD) trong những trường hợp sau:
a. Ngừng tim được cho là do rung thất.
b. Tim nhanh thất kéo dài gây triệu chứng nặng nề trong khi chờ đợi ghép tim.
c. Nguy cơ cao gây rối loạn nhịp thất nguy hiểm do di truyền như hội chứng QT dài hoặc bệnh cơ tim phì đại.
d. Ngất không xác định được nguyên nhân trong khi loại trừ được các nguyên nhân khác, kèm theo suy tim và khi thăm dò điện sinh lý tim phát hiện rối loạn nhịp thất.
e. Tim nhanh thất kéo dài tự phát ở một người không có bệnh cơ tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ, có suy thất trái nặng, không phát hiện tim nhanh thất khi thăm dò điện sinh lý học tim.
f. Cơn tim nhanh thất ngắn có kèm theo bệnh động mạch vành, nhồi máu cơ tim từ trước, suy thất trái, và khi thăm dò điện sinh lý tim phát hiện có tim nhanh thất kéo dài hoặc rung thất.
III. Chống chỉ định.
- Bệnh nhân đang bị bệnh nhiễm trùng tiến triển.
- Bệnh nhân rối loạn đông cầm máu nặng.
- Bệnh nội khoa nặng (Suy thận nặng, suy gan, suy tim tiến triển...).
- Dị ứng thuốc cản quang hoặc với thuốc chống đông Heparin.
- Các trường hợp không thuộc chỉ định trên.
IV. Chuẩn bị.
1. Cán bộ chuyên khoa:
- 1 bác sĩ chính được đào tạo chuyên sâu về tim mạch can thiệp.
- 1 bác sĩ phụ chuyên ngành tim mạch can thiệp
- 1 điều dưỡng phụ.
2. Phương tiện.
- Máy tăng sáng truyền hình hoặc máy chụp mạch máu DSA.
- Bộ dụng cụ tiểu phẫu.
- Bộ máy tạo nhịp/máy phá rung có đầy đủ phụ kiện kèm theo (sheat mở đường, điện cực, máy tạo nhịp, styles...).
- Dây điện cực tam thời để test.
- Máy tạo nhịp tạm thời để test.
- Các loại chỉ khâu.
3. Người bệnh.
- Bệnh nhân được giải thích đầy đủ về lợi ích cũng như nguy cơ của thủ thuật, ký giấy cam đoan thủ thuật.
- Bệnh nhân được làm xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu, đông máu cơ bản, các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập phục vụ cho điều trị can thiệp.
- Các bệnh nhân có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn và máy phá rung phải được nằm điều trị và theo dõi tại khoa tim mạch hoặc khoa tim mạch can thiệp.
- Bệnh nhân phải ngừng thuốc chống đông/thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước thủ thuật ít nhất 5-7 ngày. Dùng kháng sinh dự phòng tĩnh mạch trước thủ thuật 1 ngày.
- Bệnh nhân được làm thủ thuật tại khoa tim mạch can thiệp.
V. Các bước tiến hành.
1. Gây tê tại chỗ
- Bộc lộ vị trí đường vào tĩnh mạch dưới đòn, thường bên trái.
- Xác định và gây tê vị trí chọc tĩnh mạch.
2. Mở đường vào tĩnh mạch
- Dùng kim chọc tĩnh mạch để đưa guide wire vào lòng mạch.
- Đưa sheath vào trong lòng mạch theo guide wire.
3. Gây tê tạo buồng cấy máy tại vị trí cơ ngực lớn ngay vị trí chọc tĩnh mạch.
4. Luồn điện cực thất phải và điện cực nhĩ phải dưới hướng dẫn của DSA. Test điện cực và cố định điện cực vào cơ tim. Đối với máy phá rung cần kích thích tạo cơn nhanh thất hoặc rung thất để thử ngưỡng phá rung của máy.
5. Khâu cố định điện cực.
6. Nối điện cực với máy và khâu đóng túi.
7. Sát trùng băng ép và chuyển bệnh nhân về phòng theo dõi.
VI. Theo dõi
- Vị trí chọc tĩnh mạch và buồng cấy máy.
- Theo dõi toàn trạng, triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân.
- Làm điện tim ngay sau khi thủ thuật.
- Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, nước tiểu.
- Theo dõi xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu 24h sau thủ thuật.
- Điều trị kháng sinh, giảm đau 1 tuần sau thủ thuật.
- Kiểm tra máy và điện cực sau 1 tháng.
VII. Tai biến và xử lý.
- Nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng máy: Kháng sinh mạnh liều cao, mổ cấy máy lại.
- Chọc vào màng phổi trong khi chọc TM dưới đòn.
- Tuột dây điện cực, điện cực không dẫn: Kiểm tra lại điện cực bằng hệ thống máy test, nếu không được phải mổ đặt lại điện cực.
- Điện cực chọc thủng buồng tim, tràn máu màng tim: Chọc tháo dịch màng tim, phẫu thuật.