Giới thiệu
Stent phủ thuốc được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh mạch vành trong những năm gần đây đã giúp giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp trong stent và các biến cố tim mạch chính ở các bệnh nhân được điều trị can thiệp mạch vành. Huyết khối trong stent sau can thiệp đã được ghi nhận nhiều, hay xảy ra trong vòng 3 đến 10 ngày sau đặt stent, thường dẫn đến nhồi máu cơ tim cấp và nhiều biến cố bất lợi khác
Huyết khối muộn trong stent hiếm gặp với stent không phủ thuốc. Tuy nhiên, đặc tính gây chậm nội mạc hóa làm gia tăng nguy cơ hình thành huyết khối muộn ở những bệnh nhân được đặt stent phủ thuốc vẫn khiến nhiều chuyên gia tim mạch lo lắng.
Để giảm thiểu huyết khối muộn trong stent, ngoài việc tối ưu hóa trong quá trình đặt stent, việc duy trì liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép với aspirin và một thienopyridine, thông thường là clopidogrel theo khuyến cáo là một điều rất quan trọng. Việc tự ý ngưng sớm các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu có thể dẫn đến huyết khối cấp trong stent và các biến chứng bất lợi khác.
Chúng tôi trình bày 2 ca huyết khối gây tắc hoàn toàn stent phủ thuốc dẫn đến nhồi máu cơ tim do bệnh nhân tự ý dừng đột ngột liệu pháp chống tiểu cầu kép.
Ca lâm sàng 1
Bệnh nhân nam 50 tuổi có tiền sử tăng huyết áp và hút thuốc lá 30 gói-năm vào bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam vì đột ngột đau ngực dữ dội. Cách ngày nhập viện 6 tháng bệnh nhân được chụp mạch vành tại bệnh viện, có hẹp động mạch vành phải 80%, đã được đặt stent phủ thuốc 3.0 x 22 mm ở đoạn D2, sau nhánh thất phải. Trong 7 tháng đầu, bệnh nhân tái khám và duy trì thuốc đầy đủ, trong đó có liệu pháp kháng tiểu cầu kép với aspirn và clopidogrel. Đến giữa tháng thứ 7 sau đặt stent, bệnh nhân tự ý ngưng tất cả các thuốc vì cảm thấy khỏe mạnh và không còn triệu chứng đau ngực như trước. Sau ngưng thuốc 2 ngày, bệnh nhân đột ngột lên cơn đau ngực, khó thở, vã mồ hôi, chân tay lạnh và được người nhà đưa vào bệnh viện cấp cứu.
Tại Khoa Cấp cứu-Can thiệp Tim mạch, bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp vùng dưới, biến chứng sốc tim và rối loạn nhịp chậm, được làm các xét nghiệm khẩn và đưa vào phòng thông tim để đặt máy tạo nhịp tạm thời và chụp mạch vành cấp cứu. Kết quả chụp mạch vành cho thấy tắc hoàn toàn động mạch vành phải ngay tại vị trí của stent cũ. Sau khi đã hút ra một lượng nhiều huyết khối tại vị trí tắc của động mạch vành phải bằng Catheter, một stent phủ thuốc 3.0 x 28 mm được đặt bên trong stent cũ. Chụp kiểm tra động mạch vành phải thông tốt, TIMI 3.
Hình 1. Hình ảnh chụp mạch vành bị tắc Hình 2. Hình ảnh sau can thiệp
Bệnh nhân hồi phục nhanh chóng và được xuất viện sau 2 tuần điều trị, sau khi men tim và các biến đổi điện tim trở về bình thường. Hiện tại, sau 9 tháng can thiệp nhồi máu cơ tim, bệnh nhân gắng sức tốt, không có triệu chứng lâm sàng, tái khám và duy trì chặt chẽ điều trị của bác sĩ, bao gồm liệu pháp tiểu cầu kép.
Hình 3. Huyết khối được hút ra từ mạch vành
Ca lâm sàng 2
Bệnh nhân nữ 65 tuổi nhập viện tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam trong tình trạng đau ngực nhiều. Bệnh nhân đã có tiền sử đặt stent động mạch liên thất trước đoạn D2 cách ngày nhập viện 5 tháng tại một bệnh viện khác, duy trì thuốc uống thường xuyên, bao gồm chống ngưng tập tiểu kép, statin, chẹn beta, ức chế thụ thể. Tuy nhiên, trong vòng 2 ngày trước nhập viện bệnh nhân hết thuốc vào cuối tuần nên không uống thuốc. Tại khoa Cấp cứu-Can thiệp Tim mạch, bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp có choáng tim và được chụp mạch vành cấp cứu. Kết quả chụp mạch vành cho thấy tắc hoàn toàn động mạch liên thất trước ngay tại vị trí stent cũ. Người nhà bệnh nhân kiên quyết không đồng ý can thiệp và không chuyển viện nên bệnh nhân sau đó được duy trì điều trị nội khoa tích cực. Hiện tại, sau 3 tháng, bệnh nhân vẫn còn đau ngực CCS 2-3, NYHA 3.
Hình 4. Hình ảnh tắc hoàn toàn stent
Bàn luận
Các nghiên cứu lớn đều cho thấy stent phủ thuốc giúp giảm tỷ lệ tái hẹp và tỷ lệ can thiệp lại do tái hẹp trong stent so với stent không phủ thuốc 1-4. Điều này làm cho việc sử dụng stent phủ thuốc trong điều trị bệnh lý mạch vành trở nên nhanh chóng và rộng rãi trong những năm gần đây 9,11.
Với sự tiến bộ trong công nghệ sản xuất các stent thế hệ mới và các thuốc hỗ trợ trong can thiệp, huyết khối trong stent sau can thiệp ngày càng trở nên ít gặp 11. Tuy nhiên, đây là một biến chứng nặng, có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim cấp với tỷ lệ tử vong không phải là nhỏ (25-45% số ca) 10. Biến cố này thường xảy ra trong vài ngày đầu sau đặt stent và thường liên quan đến kích thước stent không đủ hay stent không giãn nở tốt và không áp sát thành mạch. Tỷ lệ này gần đây đã giảm rất nhiều trước hết nhờ lựa chọn kích thước stent thích hợp và nong stent nở đầy đủ bằng bóng áp lực cao cộng với duy trì liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép với aspirin và thienopyridine.
Sự nội mạc hóa ở bệnh nhân được đặt stent không phủ thuốc diễn ra trong vòng vài tuần và liệu pháp chống tiểu cầu kép thường chỉ cần thiết trong vòng 4 tuần sau can thiệp. Sự nội mạc hóa nhanh giúp giảm nhiều tỷ lệ của huyết khối trong stent sau can thiệp ở các bệnh nhân được đặt stent không phủ thuốc. Ngược lại, tình trạng nội mạc hóa ở bệnh nhân được đặt stent phủ thuốc diễn ra lâu hơn 7.
Tuy nhiên, các nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ huyết khối trong stent là tương tự ở những bệnh nhân đặt stent phủ thuốc và không phủ thuốc nếu liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu được duy trì đầy đủ 5-13. Vì vậy, để tránh biến chứng này cần xem xét đến nhiều yếu tố và bác sĩ điều trị cần cân nhắc đến chiến lược điều trị về sau cho bệnh nhân trước khi đặt stent phủ thuốc. Nếu bệnh nhân không có khả năng duy trì điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu lâu dài hay bệnh nhân sắp được thực hiện thủ thuật hay mổ xẻ mà cần ngưng chống ngưng tập tiểu cầu thì stent không phủ thuốc có thể là một lựa chọn tốt hơn. Nếu bệnh nhân sau đặt stent phủ thuốc mà phải dừng chống ngưng tập tiểu cầu đột ngột, bệnh nhân cần được giám sát chặt chẽ, hội chẩn với các bác sĩ tim mạch, tim mạch can thiệp để có chiến lược điều trị tốt nhất và chuẩn bị trước cho các biến cố có thể xảy ra. Trong những trường hợp này, chống ngưng tập tiểu cầu có thể dừng tối thiểu 3-5 ngày và bắt đầu dùng trở lại sớm nhất có thể. Nếu có thể, các phẫu thuật cho bệnh nhân nên trì hoãn 6-12 tháng, đủ để quá trình nội mạc hóa stent đầy đủ, giúp giảm nguy cơ của huyết khối trong stent.
Hiện tại, thời gian duy trì liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép ở bệnh nhân đã đặt stent phủ thuốc được khuyến cáo tối thiểu là 12 tháng với bệnh nhân không có chống chỉ định 14. Việc nhấn mạnh vai trò của chống ngưng tập tiểu cầu và những biến chứng có thể xảy ra khi ngưng thuốc đột ngột, như trong trường hợp 2 bệnh nhân đã trình bày ở trên, có vai trò rất quan trọng trong việc nâng cao nhận thức về thuyên tắc trong stent và những hậu quả mà nó để lại. Ngoài ra, giáo dục bệnh nhân cũng là một việc cực kỳ quan trọng để đảm bảo rằng bệnh nhân duy trì liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu một cách liên tục và từ đó làm giảm tỷ lệ của biến chứng huyết khối trong stent do ngưng đột ngột thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
Kết luận
Stent phủ thuốc đã được chứng tỏ là hiệu quả, an toàn và được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh mạch vành. Tuy nhiên, cần phải duy trì điều trị chống tiểu cầu kép đầy đủ ở những bệnh nhân được đặt loại stent này. Việc ngưng đột ngột thuốc chống ngưng tập tiểu cầu có thể gây ra huyết khối trong stent và dẫn đến nhồi máu cơ tim hay thậm chí tử vong. Các bác sĩ điều trị cần có chiến lược điều trị lâu dài khi có ý định đặt stent phủ thuốc cho bệnh nhân cũng như giáo dục bệnh nhân nhận thức rõ tầm quan trọng của việc duy trì thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
Theo bvtwqn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389