I. TỔNG QUAN
Tổn thương thận cấp do thuốc cản quang (Contrast-induced acute kidney injury, CI-AKI) là một trong những nguyên nhân thường gặp trong tổn thương thận cấp. Mặc dù tỉ lệ CI- AKI thấp trong dân số, nhưng số bệnh nhân cần chụp cản quang trong cộng đồng lớn, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân lớn tuổi và có bệnh thận trước đó sẽ làm tăng tỉ lệ bệnh thận do thuốc cản quang nên chúng ta cần có biện pháp dự phòng hiệu quả.
Cystatine C có thể được dùng để chẩn đoán tổn thương thận cấp trên nhóm bệnh nhân có bệnh thận mạn trước đó (Cystatine C tăng hơn 10% sau 24 giờ sủ dụng chất cản quang).
II. ĐỊNH NGHĨA
-Creatinine máu tăng ≥0,5mg/dL (44μmol/L) hoặc tăng hơn 25% so với creatinine ban đầu trong vòng 48 giờ sau khi dùng chất cản quang.
-Phần lớn trường hợp, creatinine máu tăng cao nhất trong vòng 3-5 ngày và trở về giá trị ban đầu sau 7-10 ngày.
III. DỊCH TỄ
CI-AKI là 1 trong 3 nguyên nhân tổn thương thận cấp thường gặp ở nhóm bệnh nhân nằn viên ( sau giảm tưới máu thận và dùng thuốc độc thân) chiếm 11% trường hợp và 5% các trường hợp nhập viện. Tỉ lệ mắc bệnh trong dân số chung thấp và được tính toán khỏang dưới 2%.
Theo thống kê sổ bộ của Oxilan trên nhóm bệnh nhân cần can thiệp mạch vành qua da thì CI-AKI chiếm tỉ lệ 10,5% trong đó 3,3% (creatinine máu tăng >0,5mg/dL) và 4,4% (creatinine máu tăng hơn 25%), 10,2% (GFR giảm >25%).
Bệnh nhân có đái tháo đường và chức năng thận bình thường tỉ lệ AKI là 1-2%. Tuy nhiên, nguy cơ này tăng cao ở nhóm bệnh nhân có bệnh thận trước đó hay kèm với đái tháo đường, suy tim xung huyết, lớn tuổi, dùng thuốc độc thận là 25%.
IV. SINH LÝ BỆNH
Cơ chế bệnh sinh của CI-AKI được giải thích như sau:
-Thiếu máu tại thận do giảm dòng máu thận (bởi phóng thích những chất co mạch như endothin, adenosine và ức chế những chất dãn mạch như NO, prostaglandins) dồng thời làm tăng tiêu thụ oxy (do chất cản quang làm tăng áp lực thẩm thấu nước tiểu nên cần tăng hoạt động vận chuyển chất tại ống thận).
-Tăng áp lực thẩm thấu niệu làm tăng áp lực thuỷ tĩnh trong ống thận gây ra giảm độ lọc cẩu thận.
-Gây độc trực tiếp trên các tế bào ống thận gần và mô kẽ.
-Sản xuất các gốc oxy tự do.
Cơ chế bệnh thận do thuốc cản quang
V. NGUY CƠ BỆNH THẬN DO THUỐC CẢN QUANG
Thang điểm nguy cơ do thuốc cản quang của Scheme
|
YẾU TỐ NGUY CƠ |
ĐIỂM |
|
Tụt huyết áp huyết áp tâm thu <80mmHg sau hơn 1 giờ dùng thuốc vận mạch |
5 |
|
IABP (Intra-aortic ballon pump) bóng đối xung động mạch chủ trong 24 giờ. |
5 |
|
CHF (Congestive heart faillure) suy tim xung huyết độ III- IV theo NYHA, hay có phù phổi cấp |
5 |
|
> 75 tuổi |
4 |
|
Thiếu máu Hct <39% (nam), Hct < 36%(nữ) |
3 |
|
Đái tháo đường |
3 |
|
Thể tích chất cản quang |
1 cho mỗi 1cc3 |
|
Creatinine máu >1,5mg/dL |
4 |
|
Hay GFR <60ml/ph/1,73m2
|
2 nếu 40-60 4 nếu 20-40 6 nếu <20 |
|
|
|
|
Điểm |
Xếp loại nguy cơ |
Nguy cơ bệnh thận |
Nguy cơ lọc máu |
|
≤ 5 |
thấp |
7,5% |
0,04% |
|
6-10 |
Trung bình |
14,0% |
0,12% |
|
11-16 |
|
26,1% |
1,09% |
|
≥16 |
cao |
57,3% |
12,6% |
VI. CÁC LOẠI THUỐC CẢN QUANG
Hiện nay có 2 nhóm chính:
Nhóm đơn hay đa phân tử có tạo ion (kinh điển, như télébrix-35, hexabrix-32...) có độ thẩm thấu cao nên gây lợi tiểu thẩm thấu.
Nhóm cản quang không tạo ion (thế hệ mới, như xénétix-30...) có độ thẩm thấu không cao như loại trên, ít tác dụng lợi tiểu thẩm thấu hơn nên cho hình ảnh cản quang hệ tiết niệu rõ hơn. Và trên nhiều công trình đã chứng minh thuốc cản quang nhóm này có tỉ lệ tác dụng phụ thấp hơn đáng kể (khoảng 6 lần) so với nhóm có tạo ion, nhất là giảm đáng kể các biến chứng thuộc nhóm nặng và rất nặng. Tuy nhiên thuốc nhóm này giá thành khá cao hơn.
VII. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
-Phần lớn bệnh nhân khộng có triệu chứng.
-Một số trường hợp có thể có: giảm bài tiết nước tiểu, có triệu chứng quá tải thể tích dịch, hay hội chứng ure huyết cao.
2. Cận lâm sàng
-Máu: Creatinine máu tăng tăng trong vòng 24-48 giờ sau dùng thuốc cản quang, đỉnh trong 3-5 ngày và trở về giá trị ban đầu sau 7-10 ngày.
-Trường hợp CIN nặng, creatinin tăng cao > 5-10 ngày.
-Nước tiểu: màu sắc nước tiểu,tế bào biểu mô ống thận, đặc điểm hoại tử ống thận cấp.
-Hình ảnh: giúp loại trừ các nguyên nhân tổn thương thận cấp khác ( Siêu âm bụng để xác định bệnh thận do tắc nghẽn).
VIII. CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG
Chiến lược dự phòng bệnh thận do thuốc cản quang
|
Không dùng |
Có thể dùng |
Khuyến cáo dùng |
|
Mannitol |
Ức chế kênh calci |
Chất cản quang khộng iode |
|
Furosemide |
Theophylline |
Không sử dụng kháng viêm non-steroide |
|
Dopamine |
N-Acetylcysteine |
Khoảng cách giữa các lần dùng thuốc cản quang cách xa nhau |
|
Atrial natriuretic factor |
Hemofiltration |
Thể tích chất cản quang thấp nhất |
|
Fenoldopam |
Sodium bicarbonate |
Bù dịch |
|
Lọc máu |
Ascorbic acid |
Dùng chất cản quang áp lực thẩm thấu thấp |
|
|
Chất cản quang đẳng trương |
|
1. Biện pháp không dùng thuốc
a. Sử dụng liều tối thiểu có hiệu quả, và ngưng các loại thuốc có khả năng gây độc thận (ví dụ: NSAIDs, thuốc kháng sinh aminoglycoside, cisplatin, cyclosporin A, và amphotericin B) ít nhất là 24 giờ trước khi dùng thuốc cản quang.
b. Thể tích và nồng độ thuốc cản quang
Theo Work Group có mối liên hệ giữa thể tích và liều chất cản quang (grams iode) với nguy cơ CI-AKI, g-I/GFR
Theo nghiên cứu Nyman và cộng sự trên bệnh nhân cần chụp động mạch vành có nguy cơ CI-AKI tính tỉ lệ g-I/GFR cho thấy g-I/GFR <1 thì nguy cơ CI-AKI là 3%, và g-I/GFR ≥1 thì nguy cơ này là 25%.
Liều chất cản quang nhiều nhất = [5× thể trọng (kg)]÷ Creatinine máu
Tỉ lệ chất cản quang = Thể tích thuốc cản quang ÷ liều thuốc cản quang lớn nhất
Nguy cơ CI-AKI tăng liên quan đến thể tích chất cản quang và tỉ lệ này.
c. Đường dùng chất cản quang
Nguy cơ CI-AKI khi sử dụng đường động mạch cao hơn đường tĩnh mạch.
Nghiên cứu Ktazberg và Lamba tóm tắt 6 nghiên cứu CI-AKI sau dùng thuốc cản quang áp lực thẩm thấu thấp đường tĩnh mạch thì tỉ lệ bệnh nhận CI-AKI là 5%. Trên bệnh nhân ngoại trú có nguy cơ cao thì việc chọn chất cản quang đường tĩnh mạch là biện pháp phòng bệnh tốt hơn dùng thuốc dường động mạch.
d. Lựa chọn chất cản quang: nên sử dụng chất cản quang có áp lực thẩm thấp và đẳng trương hơn là chất cản quang có iode có áp lực thẩm thấu cao ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao.
2. Biện pháp dùng thuốc
a. Bù dịch
Bù dịch đầy đủ là cách đơn giản và hiệu quả nhất để bảo vệ chức năng thận. Khuyến cáo truyền tĩnh mạch NaCl hay Natri Bicarbonate đẳng trương. Tuy nhiên, không có tài liệu nào hướng dẫn rõ ràng về tốc độ và thời gian truyền dịch, nhưng hầu hết các nghiên cứu cho thấy rằng nên bắt đầu bù dịch ít nhất 1 giờ trước và 3-6 giờ sau khi chụp cản quang và theo dõi lượng nước tiểu > 150ml/giờ trong 6 giờ sẽ giảm tỉ lệ CI-AKI do chụp cản quang .Khộng khuyến cáo sử dụng các dung dịch tinh thể đẳng trương để đạt lượng nước tiểu > 150mml/giờ và truyền tĩnh mạch với tốc độ ≥ 1-1,5ml/kg/giờ trong 3-12 giờ trước và 6-12 giờ sau chụp cản quang. Theo ngiên cứu của Mueller và cộng sự trên 1620 bệnh nhân cần chụp mạch vành chia làm hai nhóm, 685 bệnh nhân dùng NaCl 9‰ và 698 bệnh nhân dùng NaCl 0,45% cho kết quả nhóm bệnh nhân truyến NaCl 0,45% có CI-AKI và tử vong cao hơn nhóm truyền NaCl 9‰ ( p=0,04 và p= 0,35).
Bệnh nhân có nguy cơ cao nên được dùng NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch với tốc độ khoảng 1 ml / kg/ giờ, điều chỉnh cho thích hợp với tình trạng dịch hiện tại và tình trạng tim mạch của bệnh nhân. Phương pháp điều trị này nên được bắt đầu 6-12 giờ trước khi phẫu thuật và tiếp tục cho đến 12-24 giờ sau khi chụp cản quang.
b. N-acetylcystein (NAC)
NAC 300mg× 2/ ngày ( 1 ngày trước và ngày chụp cản quang)
Tác dụng: ức chế men enzyme của các gốc tự do.
Hiện nay, một số nghiên cứu cho thấy hiệu quả cua NAC trong phòng ngừa CI-AKI khộng rõ ràng nhưng NAC vẫn được sử dũng trên lâm sàng do tính an toàn, rẻ và dễ sử dụng.
c. Theophyline và Fenoldopam :
Khộng khuyến cáo sử dụng.
IX. ĐIỀU TRỊ
Không có điều trị đặc hiệu, chủ yếu là dự phòng CIN.
CIN cần thận trọng bù dịch, điều chỉnh điện gia3iva2 thận trọng các thuốc độc thận. Thường xuyên đánh giá điện giải, BUN, creatinine để dự báo CIN thoáng qua hay nặng hơn.
Bệnh nhân thiểu niệu, rối loạn điện giải- kiềm toan, quá tải thể tích dịch cần xét chỉ định lọc máu.
Bệnh nhân có bệnh thận mạn trước đó có tiến triển, đái tháo đường nên khuyến khích lọc máu.
X. TIÊN LƯỢNG
Phần lớn trường hợp chức năng thận hồi phục hoàn toàn.
Một số ít bệnh nhân cần điều trị thay thế thận
Tỉ lệ bệnh nhân giảm GFR chưa được xác định.
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389