LỊCH SỬ LIỆU PHÁP CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU KÉP
Trước kỷ nguyên can thiệp động mạch vành, vai trò “hòn đá tảng” của Aspirin đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên được chứng minh thông qua thử nghiệm ISIS-2 (the second Internatinal Study of Infarct Survival) công bố vào năm 1988.
LỊCH SỬ LIỆU PHÁP CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU KÉP
Trước kỷ nguyên can thiệp động mạch vành, vai trò “hòn đá tảng” của Aspirin đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên được chứng minh thông qua thử nghiệm ISIS-2 (the second Internatinal Study of Infarct Survival) công bố vào năm 1988 [1]. Khái niệm liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép (DAPT – Dual Antiplatelet Therapy) lần đầu tiên được biết đến vào năm 2001 sau khi thử nghiệm CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events) chứng minh sự kết hợp giữa hai thuốc chống ngưng tập tiểu cầu là Aspirin và Clopidogrel trên đối tượng bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp dùng kéo dài tới 12 tháng mang lại lợi ích lâm sàng tốt hơn hẳn so với những bệnh nhân chỉ dùng Aspirin đơn thuần, tuy nhiên nguy cơ chảy máu lớn ở những bệnh nhân dùng liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép cao hơn có ý nghĩa thống kê so với những bệnh nhân chỉ dùng đơn độc Aspirin [2]. Sau thử nghiệm CURE, liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép được coi là nền tảng và không thể thiếu được trong điều trị bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp. Theo thời gian, sự ra đời của các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đối kháng thụ thể receptor P2Y12 thế hệ mới được chứng minh mang lại hiệu quả lâm sàng thậm chí vượt trội hơn Clopidogrel như Prasugrel thông qua thử nghiệm
TRITON-TIMI 38 và Ticagrelor thông qua thử nghiệm PLATO, tuy nhiên đi song song với lợi ích làm giảm nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim thì chúng ta phải đối mặt với nguy cơ chảy máu lớn cao hơn [3, 4]. Vì vậy việc cá thể hoá điều trị để lựa chọn loại thuốc chống ngưng tập tiểu cầu “tối ưu” cho người bệnh tại thời điểm nhập viện là vô cùng quan trọng nhằm mang lại lợi ích lâm sàng và giảm nguy cơ chảy máu. Dựa vào đặc điểm cá nhân, trong một số trường hợp đặc biệt như những bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp kèm theo suy thận, nguy cơ cao phải phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, kháng Clopidogrel hoặc nguy cơ huyết khối trong Stent nên được chỉ định ngay từ đầu dùng Ticagrelor; những bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp có tiền sử đột quỵ, hen phế quản, COPD, nhịp chậm hoặc không có điều kiện kinh tế để sử dụng Ticagrelor được khuyên nên sử dụng Clopidogrel; trong khi đó những bệnh nhân có BMI thấp, tuổi cao, cần phẫu thuật ngoài tim có thể lựa chọn hoặc là Clopidogrel hoặc là Ticagrelor [5].
LIỆU PHÁP CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU KÉP Ở NGƯỜI BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP NÊN DÙNG BAO NHIÊU LÂU?
Các thử nghiệm kéo dài < 12 tháng
Mốc 12 tháng được lấy từ thử nghiệm CURE, trong thử nghiệm này, nhóm bệnh nhân dùng Aspirin kết hợp với Clopidogrel (liều nạp 300 mg, sau đó 75 mg/mỗi ngày) trong vòng từ 3 đến 12 tháng. Kết quả ghi nhận nhóm dùng Ticagrelor 90 mg giảm 15% nguy cơ tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ, trong khi nhóm dùng Ticagrelor 60 mg giảm 16% các nguy cơ trên khi so sánh với nhóm dùng placebo. Cả hai nhóm đều làm tăng nguy cơ chảy máu lớn theo thang điểm TIMI (2,6% và 2,3% so với 1,1%) nhưng tỷ lệ chảy máu ảnh hưởng tới tính mạng hoặc xuất huyết não không tử vong không khác biệt giữa 2 nhóm dùng Ticagrelor và cũng không khác biệt với nhóm dùng placebo. Tỷ lệ chảy máu và các tác dụng phụ khác như khó thở thấp hơn ở nhóm Ticagrelor 60 mg, chính vì vậy nhóm này có tỷ lệ ngừng thuốc, an toàn và dung nạp thuốc tốt hơn. Xem xét kỹ dữ liệu, ta thấy cứ điều trị Ticagrelor 60 mg cho 1.000 bệnh nhân trong vòng 3 năm, mỗi năm sẽ dự phòng được 13 biến cố liên quan tới thiếu máu cơ tim nhưng sẽ có 9 bệnh nhân gặp biến có xuất huyết lớn theo tiểu chuẩn TIMI; nói cách khác, số lượng bệnh nhân cần thiết để điều trị trong 3 năm để dự phòng một biến cố thiếu máu cơ tim (NNT: number need to treat) là 79, nhưng số lượng bệnh nhân điều trị để gặp một biến cố chảy máu lớn (NNH: number need to harm) là 109.
Hai thử nghiệm lâm sàng khác gợi ý nên kéo dài thời gian liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép sau hội chứng động mạch vành cấp để làm giảm biến cố chảy máu là TRILOGY-ACS (TaRgeted platelet Inhibition to cLarify the Optimal strateGy to medicallY manage Acute Coronary Syndromes) và TRA 2P-TIMI 50 (Thrombin Receptor Antanonist in Secondary Prevention of Atherothrombotic Ischemic Events) [13, 14]. Trong thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi có đối chứng TRILOGY-ACS, bệnh nhân được dùng Prasugrel hoặc Clopidogrel theo dõi tới 30 tháng, kết quả của thử nghiệm cho thấy so với Clopidogrel, Prasugrel không làm giảm có ý nghĩa thống kê các biến cố thiếu máu cơ tim trong khi tỷ lệ chảy máu ở hai nhóm là tương đương. Tuy nhiên, sau 1 năm theo dõi, đường cong biểu diễn biến cố thiếu máu của hai nhóm có xu hướng tách biệt có ỹ nghĩa, đặc biệt ở nhóm được can thiệp động mạch và nhóm có tổn thương động mạch vành nặng. Trong thử nhiệm TRA 2P-TIMI 50, vorapaxar (một thuốc ức chế receptor hoạt hoá protease 1) được chứng minh làm giảm nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ ở những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim so với nhóm dùng placebo khi theo dõi trong vòng 36 tháng.
Năm 2015, Udell JA và cộng sự tiến hành làm một nghiên cứu cộng gộp, số liệu được lấy từ các nghiên cứu CHARISMA, PRODIGY, ARCTIC- Interruption, DAPT, LATE và PEGASUS- TI54, mục tiêu của nghiên cứu là so sánh lợi ích và nguy cơ của liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép khi dùng kéo dài hơn 12 tháng so với nhóm chỉ dùng Aspirin đơn độc. Kết quả cho thấy, dùng liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài hơn 12 tháng giúp giảm 15% nguy cơ tử vong tim mạch; giảm 22% tổng biến cố tim mạch gồm tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong và đột quỵ không tử vong [15].
Như vậy, thông qua các số liệu lớn từ thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và từ các thử nghiệm cộng gộp, sử dụng liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép cho các bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp giúp cải thiện các biến cố tim mạch. Tuy nhiên cần cân bằng lợi ích thiếu máu cơ tim và nguy cơ chảy máu chính khi dùng kết hợp 2 thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kéo dài, trong nghiên cứu cộng gộp của Udell JA và cộng sự nói trên, bệnh nhân sử dụng liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép có nguy cơ bị xuất huyết lớn cao gấp 1,73 lần so với nhóm chỉ sử dụng Aspirin đơn thuần [15].
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarc- tion: ISIS-2. ISIS-2 (second international study of infarct survival) collaborative group. Lancet 1988;2(8607): 349–60.
2. Yusuf S et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med. 2001;345(7):494–502.
3. Wiviott SD et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med.
2007;357(20):2001–15.
4. Wallentin L et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med.
2009;361(11):1045–57.
5. Wounter Jukema J et al. Antiplatelet therapy in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing myocardial revascularisation: beyond clopidogrel. Current Medical Research & Opinion 2012; Vol. 28, No. 2, 203–211.
6. Steinhubl SR et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA 2002;288(19):2411-20.
7. Valgimigli M et al. Prolong- ing Dual Antiplatelet Treatment After Grading Stent-Induced Intimal Hyperplasia Study (PRODIGY) Investigators. Short- versus long-term duration of dual-antiplatelet therapy after coronary stenting: a randomized multicenter trial. Circulation 2012;125:2015 – 2026.
8. Kim BK et al. RESET Investigators. A new strategy for discontinuation of dual antiplatelet therapy: the RESET Trial (Real Safety and Efficacy of 3-month dual antiplatelet Therapy following Endeavor zotarolimus-eluting stent implantation). J Am Coll Cardiol 2012;60:1340 – 1348.
9. Gwon HC et al. Six-month versus 12-month dual antiplatelet therapy after implant- ation of drug-eluting stents: the Efficacy of Xience/Promus Versus Cypher to Re- duce Late Loss After Stenting (EXCELLENT) randomized, multicenter study. Circulation 2012;125:505–513.
10. Bhatt DL et al. CHARISMA Investigators. Patients with prior myocardial infarction, stroke, or symptomatic peripheral arter- ial disease in the CHARISMA trial. J Am Coll Cardiol 2007;49:1982–1988.
11. Mauri L et al. DAPT Study Investigators. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med 2014;371:2155 – 2166.
12. Bonaca MP et al. PEGASUS-TIMI 54 Steering Committee and Investiga- tors. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med 2015;372:1791–1800.
13. Roe MT et al. TRILOGY ACS Investigators. Prasugrel versus clopido- grel for acute coronary syndromes without revascularization. N Engl J Med 2012; 367:1297 – 1309.
14. Morrow DA et al. TRA 2P–TIMI 50 Steering Commit- tee and Investigators. Vorapaxar in the secondary prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2012;366:1404 –1413.
15. Udell JA et al. Long-term dual antiplatelet therapy for secondary prevention of cardiovascular events in the subgroup of patients with previous myocardial infarction: a collaborative meta- analysis of randomized trials. Eur Heart J. 2016;37:390-9.
16. Levine GN et al. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease. Circulation 2016;133:000–000, DOI: 10.1161/ CIR.0000000000000404.
17. Marco Roffi et al. 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndrome in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal. Doi: 10.1093/eurheartj/ ehv320.
18. Man-Fung Tsoi et al. Duration of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: Meta-analysis of large randomised controlled trials. Scientific Reports 2016; DOi: 10.1038/srep13204.
19. Abhishek Sharma et al. Duration of Dual Antiplatelet Therapy After Drug-Eluting Stent Implantation in Patients With and Without Acute Coronary Syndrome: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Mayo Clin Proc. 2016;91(8):1084-1093.
Theo vnha.org
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389