Trang chủ

Mới đây các chuyên gia thuộc Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (American Heart Association – AHA) đã đưa ra một văn kiện hướng dẫn cách xử trí bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông uống không phải kháng vitamin K (non-vitamin K antagonist oral anticoagulants, gọi tắt là NOAC) trong tình huống cấp và quanh phẫu thuật

Bài viết dưới đây tóm tắt nội dung của văn kiện này. Ở Hoa Kỳ có 4 NOAC được lưu hành gồm dabigatran etexilate (Pradaxa, Boehringer Ingelheim), rivaroxaban (Xarelto, Bayer Healthcare AG), apixaban (Eliquis, Pfizer và Bristol-Myers Squibb) và edoxaban (Savaysa, Daiichi Sankyo). Hiện ở Việt Nam chỉ có 2 NOAC là dabigatran và rivaroxaban nên bài viết tập trung vào 2 thuốc này.

DƯỢC LÝ HỌC

Dabigatran ức chế trực tiếp thrombin qua cơ chế cạnh tranh. Rivaroxaban ức chế yếu tố Xa và hoạt tính prothrombinase, qua đó ngăn sự chuyển prothrombin thành thrombin. Thrombin biến fibrinogen thành fibrin, đồng thời hoạt hóa các yếu tố V, VIII, XI, XIII và hoạt hóa tiểu cầu. Vì vậy, ức chế thrombin giúp giảm sự hình thành huyết khối. Khác với warfarin, NOAC bắt đầu tác dụng nhanh, có thời gian bán loại thải ngắn hơn và dược động học có thể dự báo chính xác hơn. Việc xét nghiệm thường qui để theo dõi trị liệu không được thực hiện trong các thử nghiệm lâm sàng lớn đánh giá hiệu lực của NOAC và hiện không được khuyến cáo trong thực hành lâm sàng thường ngày. Các NOAC là cơ chất của vận chuyển bởi P-glycoprotein (P-gp) và rivaroxaban là cơ chất của chuyển hóa bởi CYP 3A4. Vì vậy các thuốc dùng đồng thời có tác dụng kích hoạt hoặc ức chế các con đường này cần được đánh giá về khả năng tương tác với NOAC. Bảng 1 tóm tắt các đặc tính của dabigatran và rivaroxaban và bảng 2 tóm tắt các tương tác với 2 thuốc này. Cần lưu ý là ở Hoa Kỳ chỉ có 2 liều dabigatran được FDA chấp thuận cho dùng để phòng ngừa đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ: 150 mg x 2/ngày (chức năng thận bình thường hoặc suy giảm nhẹ) và 75 mg x 2/ngày (thanh thải creatinin 15-30 ml/min). Liều 110 mg x 2/ngày chưa được FDA chấp thuận dù đã được công nhận tại Châu Âu và Việt Nam. Liều 110 mg x 2/ngày được các chuyên gia Châu Âu khuyến cáo cho người có nguy cơ chảy máu cao, có dùng kèm verapamil hoặc có thanh thải creatinin 30-49 ml/min

Bảng 1:Đặc tính của dabigatran và rivaroxaban.

Dabigatran	Rivaroxaban
Chỉ định được chấp thuận	Rung nhĩ không do bệnh van tim: ¯nguy cơ đột quị và thuyên tắc hệ thống	Rung nhĩ không do bệnh van tim: ¯nguy cơ đột quị và thuyên tắc hệ thống
Chỉ định được chấp thuận	HKTMS, TTP: ·Điều trị sau 5-10 ngày dùng thuốc chống đông tiêm ·¯tái phát ·Phòng ngừa sau thay khớp	HKTMS, TTP: ·Điều trị ·¯tái phát ·Phòng ngừa sau thay khớp
Cơ chế tác dụng	Ức chế trực tiếp thrombin	Ức chế yếu tố Xa
Thời gian đạt đỉnh	1 h, trễ thành 2 h khi uống chung với thức ăn	2-4 h
Khả dụng sinh học	3%-7%	Liều 10 mg: 80-100%; Liều 20 mg: 66%; với thức ăn
Gắn protein huyết tương	35%	92%-95%
Thể tích phân bố	50-70 L	50 L
T_1/2 huyết tương	12-17 h; Người cao tuổi: 14-17 h; Rối loạn chức năng thận nhẹ-vừa: 15-18 h; Suy thận nặng: 28 h	5-9 h; Người cao tuổi: 11-13 h
Chuyển hóa	Chuyền hóa gan và thủy phân trong huyết tương thành dabigatran có hoạt tính; Glucuronid hóa ở gan thành chất chuyển hóa có hoạt tính (< 10%); Cơ chất P-gp	Chuyển hóa gan: oxy hóa bởi CYP 3A4/5, CYP 2J2; Thủy phân thành chất chuyển hóa không hoạt tính (51%); Cơ chất P-gp; Không có chất chuyển hóa có hoạt tính lưu hành
Đào thải	Thận (80%) sau chích tĩnh mạch; Sau khi uống 7% thải trong nước tiểu, 86% trong phân	Thận (66%): 36% chất chuyển hóa có hoạt tính, 30% chất chuyển hóa không hoạt tính; Phân (28%): 7% có hoạt tính, 21% không hoạt tính
Liều phòng ngừa đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ	CrCl > 30 ml/min: 150 mg x 2; CrCl 15-30 ml/min: 75 mg x 2; CrCl < 15 ml/min hoặc đang chạy thận: không được khuyến cáo; ClCr 30-50 ml/min & có dùng thuốc ức chế P-gp: 75 mg x 2; CrCl < 30 ml/min & có dùng thuốc ức chế P-gp: tránh dùng chung	CrCl > 50 ml/min: 20 mg trong bữa ăn chiều; CrCl 15-50 ml/min: 15 mg trong bữa ăn chiều; Không được khuyến cáo khi CrCl < 15 ml/min hoặc bệnh nhân đang chạy thận
Liều điều trị HKTMS hoặc TTP	CrCl > 30 ml/min: 150 mg x 2 sau 5-10 ngày dùng chống đông đường tiêm; CrCl ≤ 30 ml/min hoặc đang chạy thận: không được khuyến cáo	15 mg x 2 với thức ăn trong 21 ngày đầu, sau đó 20 mg 1 lần/ngày với thức ăn; Không được khuyến cáo khi CrCl < 30 ml/min
Liều ¯HKTMS/TTP tái phát	CrCl > 30 ml/min: 150 mg x 2 sau 5-10 ngày dùng chống đông đường tiêm; CrCl ≤ 30 ml/min hoặc đang chạy thận: không được khuyến cáo	20 mg/ngày với thức ăn
Ngừa HKTMS/TTP sau thay khớp	Sau phẫu thuật thay khớp háng: ·CrCl > 30 ml/min sau khi cầm máu: Nếu cho ngày mổ, 110 mg 1-4 h sau mổ; Các ngày sau đó 220 mg 1 lần/ngày x 28-35 ngày ·CrCl ≤ 30 ml/min hoặc đang chạy thận: không được khuyến cáo ·CrCl < 50 ml/min & có thuốc ức chế P-gp: tránh dùng chung	Liều đầu 6-10 h sau mổ khi đã cầm máu xong; 10 mg/ngày x 35 ngày sau thay khớp háng và x 12 ngày sau thay khớp gối
Ghi chú thêm về liều		Tránh dùng cho người có rối loạn chức năng gan vừa-nặng (Child-Pugh class B/C) hoặc bệnh gan kèm rối loạn đông máu; Liều 15-20 mg nên uống chung với thức ăn, liều 10 mg uống kèm thức ăn hoặc không
Theo dõi điều trị	Không cần theo dõi thường qui; Để phát hiện sự hiện diện: aPTT, ECT (nếu có) và TT; aPTT > 2,5 lần chứng có thể là chỉ dấu của chống đông quá mức; Theo dõi chức năng thận và đếm tế bào máu định kỳ, ít nhất 1 lần mỗi năm	Không cần theo dõi thường qui; Để phát hiện sự hiện diện: PT, aPTT, hoạt tính chống Xa; Theo dõi chức năng thận định kỳ, ít nhất 1 lần mỗi năm; Theo dõi chức năng gan

Ghi chú:HKTMS = huyết khối tĩnh mạch sâu; TTP = thuyên tắc phổi; CrCl = thanh thải creatinin.

Bảng 2:Tương tác thuốc.

Thuốc tương tác	Ảnh hưởng	Hướng dẫn
Dabigatran	Kích hoạt P-gp: rifampin	¯nồng độ dabigatran	Tránh dùng chung
	Ức chế P-gp: ketoconazole, dronedarone	nồng độ dabigatran nếu có rối loạn chức năng thận mức độ vừa	Nếu CrCl 30-50 ml/min giảm liều còn 75 mg x 2 trong thời gian dùng chung
	Ức chế P-gp: ketoconazole, dronedarone, verapamil, amiodarone, quinidine, clarithromycin, ticagrelor	nồng độ dabigatran nếu có suy thận nặng	Nếu CrCl 15-30 ml/min tránh dùng chung
Rivaroxaban	Kích hoạt P-gp và kích hoạt mạnh CYP3A4: rifampin, carbamazepine, phenytoine, St. John’s wort	¯nồng độ rivaroxaban	Tránh dùng chung; Có thể làm giảm hiệu lực của rivaroxaban
	Ừc chế P-gp và ức chế mạnh CYP3A4: ketoconazole, itraconazole, ức chế protease HIV (ritonavir, lopinavir /ritonavir, indinavir), conivaptan	nồng độ rivaroxaban	Tránh dùng chung
	Ức chế P-gp và ức chế vừa CYP3A4: diltiazem, verapamil, amiodarone, dronedarone, erythromycin	nồng độ rivaroxaban ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thận	Ở bệnh nhân có CrCl 15 đến < 80 ml/min không nên dùng chung với rivaroxaban trừ khi lợi ích vượt trội so với nguy cơ; Không có chứng cứ về tương tác được ghi nhận trong ROCKET-AF giữa điều trị được phân và dự hậu ở những bệnh nhân dùng ≥ 1 thuốc ức chế P-gp và ức chế vừa CYP3A4 (amiodarone, diltiazem, verapamil)

XÉT NGHIỆM THEO DÕI HIỆU LỰC CỦA NOAC

Xét nghiệm theo dõi hiệu lực của NOAC không cần làm một cách thường qui nhưng có thể cần trong một số tình huống cấp hoặc quanh phẫu thuật, nhất là khi không biết rõ thời điểm uống cữ thuốc gần nhất, chức năng thận của bệnh nhân và mức độ hấp thu thuốc trong ống tiêu hóa.

Dabigatran gây kéo dài aPTT (activated partial thromboplastin time) và TT (thrombin time). Tuy nhiên không có một khoảng trị liệu nào của aPTT đối với dabigatran và xét nghiệm này cũng kém nhạy với những nồng độ khác nhau của thuốc trong huyết tương. Hơn nữa aPTT có thể kéo dài ở người có chất chống đông lupus lưu hành hoặc có thiếu hụt yếu tố đông máu nội sinh. aPTT bình thường hoặc TT bình thường nhiều khả năng loại trừ sự hiện diện dabigatran trong máu ở nồng độ trị liệu. TT và ECT (ecarin clotting time) có tương quan tuyến tính rất tốt với các nồng độ trị liệu của dabigatran và có thể dùng để định lượng thuốc trong huyết tương. Tuy nhiên các xét nghiệm này chưa được FDA chấp thuận trong chỉ định này.

Rivaroxaban ảnh hưởng đến xét nghiệm hoạt tính chống Xa nhưng không có khoảng trị liệu nào của xét nghiệm này đối với rivaroxaban. Khi hoạt tính chống Xa đo được bằng 0 thì có thể loại trừ sự hiện diện rivaroxaban trong máu ở nồng độ có ý nghĩa lâm sàng.

Theo timmachhoc.vn

PK Đức Tín

Chia sẽ qua facebook bài: Xử trí bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông uống không phải kháng vitamin K trong tình huống cấp và quanh phẫu thuật: Cập nhật 2017

Chia sẽ qua google bài: Xử trí bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông uống không phải kháng vitamin K trong tình huống cấp và quanh phẫu thuật: Cập nhật 2017

Chia sẽ qua twitter bài: Xử trí bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông uống không phải kháng vitamin K trong tình huống cấp và quanh phẫu thuật: Cập nhật 2017

Chia sẽ qua MySpace bài: Xử trí bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông uống không phải kháng vitamin K trong tình huống cấp và quanh phẫu thuật: Cập nhật 2017

Chia sẽ qua LinkedIn bài: Xử trí bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông uống không phải kháng vitamin K trong tình huống cấp và quanh phẫu thuật: Cập nhật 2017

Chia sẽ qua stumbleupon bài: Xử trí bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông uống không phải kháng vitamin K trong tình huống cấp và quanh phẫu thuật: Cập nhật 2017

Chia sẽ qua icio bài: Xử trí bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông uống không phải kháng vitamin K trong tình huống cấp và quanh phẫu thuật: Cập nhật 2017

Chia sẽ qua digg bài: Xử trí bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông uống không phải kháng vitamin K trong tình huống cấp và quanh phẫu thuật: Cập nhật 2017

Chia sẽ qua yahoo bài: Xử trí bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông uống không phải kháng vitamin K trong tình huống cấp và quanh phẫu thuật: Cập nhật 2017

Tin tức liên quan

Rivaroxaban ở bệnh nhân rung nhĩ và van 2 lá sinh học

MAVACAMTEN ĐỂ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI TẮC NGHẼN CÓ TRIỆU CHỨNG (EXPLORER-HCM): một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược, giai đoạn 3

KẾT CỤC TIM MẠCH VÀ THẬN VỚI EMPAGLIFLOZIN TRONG SUY TIM (NGHIÊN CỨU EMPEROR-REDUCED)

Sử dụng phối hợp thuốc điều trị ở bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi (Phần 2)

Sử dụng phối hợp thuốc điều trị ở bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi (Phần 1)

TƯ VẤN HỖ TRỢ

Đặt hẹn khám bệnh

Tôi Nguyễn Thanh Sang, sinh năm 1990. Từ sau khi khám và điều trị tại phòng khám Đức Tín, tôi rất biết ơn Bác Sĩ đã giải thích và chia sẽ về bệnh tình của tôi. Trong suốt thời gian điều trị tại phòng khám tôi được chắm sóc rất tận tình của nhân viên phòng khám. giờ đây bệnh tình của tôi đã được cải thiện theo chiều hướng tốt. Mong phòng khám ngày càng phát triển hơn để có thể cứu được nhiều bệnh nhân.

Tôi thành thật cảm ơn!. sđt: 0938303275

Tôi Huỳnh Thị Mười, sinh năm 1940 đã khám và điều trị tại phòng khám Đức Tín. Tôi rất hài lòng về cách phục vụ và chăm sóc bệnh nhân của phòng khám. Bác Sĩ rất tận tâm giải thích và chia sẻ cùng với bẹnh nhân.

Tôi Huỳnh Thị Mười xin thành thật cảm ơn!SĐT: 0972868746

Theo tôi nhận định PK Đức Tín là nơi cả gia đình tôi đặt niềm tin, hi vọng khi đến khám. Bác sĩ tận tình, chu đáo, hòa nhã với bệnh nhân. Y tá và nhân viên PK lịch sự, vui vẻ, chu đáo. PK sạch sẽ, vô trùng nên tôi rất thích. ĐT: 0949914060.

Bác sĩ rất tận tình, chu đáo và Y tá rất dịu dàng, lịch sự, niềm nở với tôi. Phòng khám sạch sẽ, thoải mái, lịch sự. Tôi rất thích PK Đức Tín. Mỗi khi đến khám bệnh tôi rất an tâm. ĐT: 0839820792.

Tôi là bệnh nhân, đã tới phòng khám Ths.Bs. Lê Đức Tín. Tôi thấy bác sĩ rất tận tâm chăm sóc bệnh nhân, giải đáp mọi thắc mắc và nhân viên rất tận tình từ nhân viên tiếp tân đến các em xét nghiệm, điều dưỡng. Phòng khám rất sạch sẽ và khang trang. Tôi rất hài lòng. ĐT: 01227880829.

Tìm kiếm

Tin nóng