Tháng 3 năm 2017, Trường Môn Tim mạch học Hoa Kỳ, Hội Tim Hoa Kỳ và Hội Nhịp Tim học Hoa Kỳ (ACC/AHA/HRS) đã đưa ra Hướng dẫn đánh giá và điều chỉnh các bệnh nhân ngất.
Hướng dẫn này có nhiều cập nhật mang tính cơ bản, trong đó thay đổi một số quan niệm. Chúng tôi xin được tóm tắt khuyến cáo này. Xin trân trọng giới thiệu với các quý đồng nghiệp.
Class khuyến cáo và mức độ (Level) bằng chứng
Class khuyến cáo (COR) chỉ ra sức mạnh của khuyến cáo, bao gồm độ lớn ước tính và mức độ chắc chắn của lợi ích tương ứng với rủi ro. Mức độ bằng chứng (LOE) đánh giá chất lượng của các bằng chứng khoa học ủng hộ can thiệp dựa trên loại, số lượng, sự thống nhất của dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng và các nguồn khác (Bảng 1) (4-6).
Bảng 1. Áp dụng Class khuyến cáo và Mức độ bằng chứng cho các Chiến lược Lâm sàng, Can thiệp, Điều trị, hoặc Tests Chẩn đoán trong Chăm sóc Bệnh nhân * (Updated August 2015)
|
Class (độ mạnh) khuyến cáo (COR) |
Mức độ (chất lượng) bằng chứng (LOE) |
|
Class I (mạnh) Lợi ích >>> Nguy cơ |
Mức độ A |
|
Cụm từ được gợi ý cho soạn khuyến cáo: ■ Được khuyến cáo ■ Được chỉ định / hữu dung / hiệu quả /lợi ích. ■ Nên được thực hiện /áp dụng/các vấn đề khác ■ Cụm từ so sánh hiệu quả†: ○ Điều trị / chiến lược A được khuyến cáo / được điều trị ưu tiên hơn điều trị B. ○ Điều trị A nên được lựa chọn hơn B |
■ Bằng chứng chất lượng cao ‡từ ≥ 1 RCT. ■ Phân tích gộp của RCTs có chất lượng cao. ■ 1 hoặc hơn RCTs được xác nhận bằng các nghiên cứu đăng ký có chất lượng cao. |
|
Mức độ B-R (R: ngẫu nhiên) |
|
|
■ Bằng chứng chất lượng trung bình ‡từ ≥ 1 RCTs. ■ Các phân tích gộp của RCTs có chất lượng trung bình. |
|
|
Class IIa (trung bình) Lợi ích >> Nguy cơ |
Mức độ B-NR (NR: không ngẫu nhiên) |
|
Cụm từ được gợi ý cho soạn khuyến cao: ■ Phù hợp ■ Có thể hữu dụng /hiệu quả/lợi ích ■ Cụm từ so sánh hiệu quả†: ○ Điều trị / chiến lược A có lẽ được khuyến cáo / được điều trị ưu tiên hơn điều trị B. ○ Điều phù hợp để lựa chọn điều trị A hơn điều trị B |
■ Bằng chứng chất lượng trung bình ‡từ ≥ 1 nghiên cứu không ngẫu nhiên được thực thi, thiết kế tốt, các nghiên cứu quan sát, hoặc các nghiên cứu đăng ký. ■ Các phân tích gộp của các nghiên cứu như vậy.
|
|
|
|
|
Mức độ C-LD (Tư liệu hạn chế) |
|
|
■ Các nghiên cứu quan sát hoặc đăng ký ngẫu nhiên hoặc không ngẫu nhiên với hạn chế về thiết kế và thực thi. ■ Phân tích gộp các nghiên cứu như vậy. ■ Nghiên cứu sinh lý học và máy móc ở các đối tượng người. |
|
|
Class IIb (yếu) Lợi ích ≥ Nguy cơ |
Mức C-EO (Lựa chọn của chuyên gia) |
|
Các cụm từ được gợi ý cho soạn thảo khuyến cáo: ■ Có lẽ /Có thể là phù hợp ■ Có lẽ /Có thể được xem xét ■ Hữu dụng /Hiệu quả chưa được biết/không rõ/không chắc chắn hoặc chưa được tính toán rõ. |
Sự đồng thuận của các lựa chọn các chuyên gia trên cơ sở kinh nghiệm lâm sàng. |
|
Class III (không lợi ích) Lợi ích = Nguy cơ |
Class khuyến cáo và mức độ bằng chứng được xác định độc lập (bất ký class nào có thể đi đôi với bất ký mức độ bằng chứng nào) Các khuyến cáo mức độ C không ngụ ý khuyến cáo là yếu. Nhiều câu hỏi lâm sàng quan trọng được nhấn mạnh trong hướng dẫn không tự giúp sức cho các nghiên cứu lâm sàng. Mặc dù RCTs không có khả năng, có thể sự đồng thuận lâm sàng rất rõ ràng đó là các tests đặc biệt hoặc điều trị là hữu dụng hoặc hiệu quả. * Hẫu quả và kết quả của can thiệp nên được xác định (Hậu quả lâm sàng được cải thiện hoặc độ chính xác của chẩn đoán được tăng lên hoặc các thông tin tiên lượng được tăng lên. † Cho các khuyến cáo hiệu quả được so sánh (class I và IIa, mức độ chứng cứ A và chỉ B), các nghiên cứu ủng hộ động từ so sánh liên quan so sánh các điều trị hoặc chiến lược trực tiếp đang được đánh giá. ‡Các phương pháp chất lượng đánh giá đang phát triển, gồm chuẩn hóa, sử dụng rộng rãi và ưa chuộng các bằng chứng có giá trị phân loại công cụ; cả cho xem xét hệ thống, kết hợp của Ủy ban Xem xét Bằng chứng. OE: sự lựa chọn của chuyên gia. LD: tư liệu hạn chế. NR: không ngẫu nhiên. R: ngẫu nhiên. |
|
Các cụm từ được gợi ý cho soạn thảo khuyến cáo: ■ Không được khuyến cáo ■ Không được chỉ định /hữu dụng/hiệu quả/lợi ích. ■ Không nên thực hiện /áp dụng/các cái khác |
|
|
Class III: hại (mạnh) Nguy cơ > Lợi ích |
|
|
Các cụm từ được gợi ý cho soạn thảo khuyến cáo: ■ Hại tiềm ẩn ■ Gây hại ■ Kết hợp với bệnh suât / tử suất vượt trội ■ Không nên thực hiện /áp dụng/các cái khác |
1. Mở đầu
1.1. Nhắc lại Phương pháp luận và Bằng chứng
Bất cứ khi nào có thể, các bằng chứng được dựa trên cơ sở đều được liệt kê khuyến cáo trong hướng dẫn này. Nhắc lại bằng chứng hiểu biết thông thường bao gồm các tài liệu có nguồn gốc từ các nghiên cứu liên quan đến con người, được xuất bản bằng tiếng Anh và được lập chỉ mục trong MEDLINE (thông qua PubMed), EMBASE, Thư viện Cochrane, Cơ quan Nghiên cứu và Chất lượng Y tế và các cơ sở dữ liệu được lựa chọn khác có liên quan đến được tiến hành từ tháng 7 đến tháng 10 năm 2015. Các từ tìm kiếm chủ chốt gồm có: vận động viên, bệnh lý thần kinh tự trị, nhịp tim chậm, tăng cảm xoang cảnh, hội chứng xoang cảnh, trẻ em, tử vong, mất nước, chẩn đoán, lái xe, điện tâm đồ, nghiên cứu điện sinh lý, dịch tễ học, té ngã, máy ghi vòng lặp có thể cấy, tử xuất, quần thể lớn tuổi, hạ huyết áp tư thế đứng, nhi khoa, giả ngất tâm lý, ngất tái phát, phân tầng nguy cơ, nhịp nhanh trên thất, đơn vị ngất, ngất, test bàn nghiêng, ngất phế vị. cũng như rối loạn nhịp thất. Các nghiên cứu bổ sung có liên quan được công bố vào tháng 10 năm 2016, trong quá trình biên soạn hướng dẫn, cũng được ban soạn thảo xem xét và bổ sung vào bảng chứng cứ khi thích hợp. Các bảng bằng chứng đã hoàn tất, bao gồm trong phần Bổ sung Dữ liệu Trực tuyến (http://circ.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIR.0000000000000499/-/DC2). tóm tắt bằng chứng được ban soạn thảo để theo thể thức các khuyến cáo được sử dụng. Sau cùng, ban soạn thảo đã nhắc lại các tư liệu liên quan đến ngất được ACC và AHA cũng như các tổ chức và các hội mới xuất bản. Tài liệu tham khảo được lựa chọn và công bố trong tài liệu này là đại diện chứ không phải là tất cả.
ERC độc lập đã được ủy nhiệm để thực hiện xem xét có hệ thống các câu hỏi lâm sàng, kết quả đã được ban soạn thảo xem xét để đưa vào hướng dẫn này. Báo cáo đánh giá có hệ thống "Tạo nhịp như một phương pháp điều trị chứng Ngất qua Trung gian Phản xạ (Cường phế vị, Tình huống, hoặc Tăng cảm Xoang Cảnh)" đã được xuất bản cùng với hướng dẫn này (9).
1.2. Tổ chức Ban Soạn thảo
Ủy ban soạn thảo gồm các nhà lâm sàng có chuyên môn chăm sóc bệnh nhân ngất, gồm bác sĩ tim mạch, bác sỹ điện sinh lý, bác sĩ thần kinh, bác sĩ cấp cứu và bác sĩ tim mạch nhi. Ủy ban soạn thảo gồm các đại diện từ ACC, AHA, Hội Nhịp Tim (HRS), Học viện Thần kinh Hoa Kỳ, Trường Đại học Y Cấp cứu Hoa Kỳ và Hội Viện Y học Cấp cứu.
1.3. Xem xét Tư liệu và Phê duyệt
Tài liệu này được hai nhà phê bình chính thức do ACC, AHA và HRS đề cử xem xét; 1 người đánh giá từ Học viện thần kinh học Hoa Kỳ, Trường Đại học Y khoa Cấp cứu Hoa Kỳ và Hội Y học Khẩn cấp Y khoa và Hội Điện sinh học Nhi khoa và Bẩm sinh; Một đại diện những người được huấn luyện đào tạo chuyên môn cao về ngất / bệnh nhân; Và 25 nhà phê bình ưa thích riêng biệt. Thông tin RWI của người đánh giá đã được phân phát cho ủy ban soạn thảo và được xuất bản trong tài liệu này (Phụ lục 2).
Tài liệu này đã được cơ quan quản lý của ACC, AHA và HRS phê duyệt để công bố và đã được Hội Điện sinh lý học Nhi khoa và Bẩm sinh xác nhận.
1.4. Phạm vi Hướng dẫn
Mục đích của hướng dẫn này của ACC / AHA / HRS là cung cấp hướng dẫn đương đại, dễ tiếp cận và ngắn gọn về quản lý bệnh nhân người lớn và nhi khoa bị nghi ngờ ngất. Hướng dẫn này là tài liệu thiết thực cho các nhà tim mạch, các chuyên gia về loạn nhịp tim, bác sĩ thần kinh, bác sĩ cấp cứu, chuyên viên nội khoa, chuyên gia lão khoa, chuyên gia y học thể thao và các chuyên gia chăm sóc sức khoẻ khác có liên quan đến việc chăm sóc quần thể rất lớn và không đồng nhất này. Nó không phải là một tổng quan về sinh lý học, sinh lý bệnh học, hoặc cơ chế các trạng thái cơ bản liên quan đến ngất. Bản chất của ngất như một triệu chứng đòi hỏi ủy ban soạn thảo phải cân nhắc nhiều điều kiện nó có thể là một triệu chứng, và càng nhiều càng tốt, chúng ta đã đề cập đến sự dính líu của ngất chỉ như biểu hiện triệu chứng. Do sự liên quan hợp lý của ngất và đột tử tim (SCD) ở một số quần thể được lựa chọn, tài liệu này thảo luận về phân tầng nguy cơ và dự phòng SCD khi thích hợp. Việc sử dụng thuật ngữ quần thể được lựa chọn và các bệnh nhân được lựa chọn trong tài liệu này nhằm hướng các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ thực hiện việc đánh giá lâm sàng, điều này thường được yêu cầu trong quá trình đánh giá và quản lý bệnh nhân bị ngất. Khi một khuyến cáo đưa ra để giới thiệu bệnh nhân tới chuyên gia có chuyên môn để đánh giá thêm, chẳng hạn như trong trường hợp bệnh thần kinh tự trị, bệnh tim bẩm sinh người lớn (ACHD), người cao tuổi hoặc vận động viên, ủy ban soạn thảo đã đồng ý đưa ra các khuyến cáo Class IIa do thiếu dữ liệu kết quả. Định nghĩa về các quần thể lớn tuổi đã và đang phát triển. Tuổi> 75 năm được sử dụng để xác định các quần thể lớn tuổi những người lớn tuổi hoặc người cao tuổi trong tài liệu này, trừ khi có quy định khác. Nếu một nghiên cứu đã định nghĩa người lớn tuổi bằng cách cắt giảm tuổi khác nhau, độ tuổi thích hợp được ghi nhận trong những trường hợp cụ thể. Cuối cùng, hướng dẫn này đề cập đến việc quản lý ngất với bệnh nhân như một trọng tâm, thay vì các khía cạnh lớn hơn của các dịch vụ y tế, chẳng hạn như các đơn vị quản lý ngất. Các mục tiêu của hướng dẫn hiện tại là:
• Xác định ngất như một triệu chứng, với các nguyên nhân khác nhau, trong các quần thể và hoàn cảnh khác nhau.
• Cung cấp hướng dẫn và các khuyến cáo về đánh giá và quản lý bệnh nhân nghi ngờ ngất trong bối cảnh các tỉnh trạng lâm sàng khác nhau, nguyên nhân cụ thể hoặc các tình huống được chọn.
• Xác định các lĩnh vực trọng yếu trong đó sự hiểu biết có đang thiếu, để thúc đẩy các cơ hội nghiên cứu hợp tác và các nỗ lực trong tương lai.
Trong việc xây dựng hướng dẫn này, ủy ban soạn thảo đã xem xét các bằng chứng để hỗ trợ các khuyến cáo trong các hướng dẫn ACC / AHA có liên quan ghi trong Bảng 2 và khẳng định tính hợp lệ liên tục của các khuyến cáo liên quan trong bối cảnh ngất, do đó bỏ qua sự cần thiết phải lặp lại những gợi ý hướng dẫn hiện tại trong Hướng dẫn hiện hành khi áp dụng hoặc khi thích hợp. Bảng 2 cũng bao gồm một danh sách các tuyên bố khác có thể được người đọc quan tâm.
Bảng 2. Các hướng dẫn của ACC/AHA có liên quan
|
Tự đề |
Các tổ chức |
Năm xuất bản (TL tham khảo) |
|
Chính sách có liên quan đến điều chỉnh ngất của các hướng dẫn của ACC/AHA |
||
|
Nhịp nhanh trên thất |
ACC/AHA/HRS |
2015 (10) |
|
Bệnh van tim |
AHA/ACC |
2014 (11) |
|
Điều trị các bất thường nhịp tim trên cơ sở dụng cụ |
ACCF/AHA/HRS |
2012 (12) |
|
Rối loạn nhịp thất và đột tử tim |
ACC/AHA/ESC |
2006 (13)* |
|
Các hướng dẫn quan tâm khác của ACC/AHA |
||
|
Tăng huyết áp* |
ACC/AHA |
--- |
|
Bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định |
ACC/AHA/ACP/ AATS/PCNA/SCAI/STS |
2012 and 2014 (14,15) |
|
Rung nhĩ |
AHA/ACC/HRS |
2014 (16) |
|
Hội chứng mạch vành cấp ST không chênh lên. |
AHA/ACC |
2014 (17) |
|
Đánh giá nguy cơ tim mạch |
ACC/AHA |
2013 (18) |
|
Suy tim |
ACC/AHA |
2013 (19)* |
|
Bệnh cơ tim phì đại |
ACC/AHA |
2011 (20) |
|
Đánh giá nguy cơ tim mạch ở người lớn không triệu chứng. |
ACC/AHA |
2010 (21) |
|
Bệnh tim bẩm sinh người lớn |
ACC/AHA |
2008 (22)* |
|
Các tài liệu liên quan khác |
||
|
Báo cáo khoa học về tái cực sớm trên điện tâm đồ. |
AHA |
2016 (23) |
|
Sự đồng thuận của chuyên gia về chẩn đoán và điều trị hội chứng nhịp nhanh tư thế, nhịp xoang nhanh không thích hợp và ngất phế vị. |
HRS |
2015 (24) |
|
Hướng dẫn điều chỉnh các bệnh nhân loạn nhịp thất và dự phòng đột tử tim. |
ESC |
2015 and 2013 (25,26) |
|
Tuyên bố đồng thuận về ghi nhận và điều chỉnh rối loạn nhịp ở bệnh tim bẩm sinh người lớn. |
PACES/HRS |
2014 (27) |
|
Tuyên bố đồng thuận của chuyên gia về việc sử dụng điều trị cấy máy khử rung tim ở những bệnh nhân không có hoặc không được đại diện rõ trong các thử nghiệm lâm sàng. |
HRS/ACC/AHA |
2014 (28) |
|
Tuyên bố đồng thuận của chuyên gia về rối loạn nhịp thất. |
EHRA/HRS/APHRS |
2014 (29) |
|
Tuyên bố đồng thuận của chuyên gia về chẩn đoán điều chỉnh các bệnh nhân hội chứng loạn nhịp di truyền tiên phát. |
HRS/EHRA/APHRS |
2013 (25) |
|
Các hướng dẫn cho chẩn đoán và điều chỉnh ngất. |
ESC |
2009 (30) |
*Các bản sửa đổi cho các tài liệu hiện tại đang được chuẩn bị, với công bố dự kiến vào năm 2017. AATS: Hội Ngoại khoa Lồng ngực Hoa Kỳ; ACC: Trường môn Tim mạch học Hoa Kỳ; ACCF: Ban sáng lập Trường môn Tim mạch học Hoa Kỳ; ACP: Hội Các Thày thuốc Hoa Kỳ; AHA: Hội Tim Hoa Kỳ; APHRS: Hội Nhịp Tim Châu Á Thái Bình Dương; EHRA: Hội Nhịp Tim Châu Âu; ESC: Hội Tim mạch học Châu Âu; HRS: Hội Nhịp Tim; PACES: Hội Điện sinh lý Bẩm sinh và Nhi khoa; PCNA: Hội Điều dưỡng Tim mạch dự phòng; SCAI: Hội Chụp mạch và Can thiệp Tim mạch; và STS: Hội Ngoại khoa Lồng ngực
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389