Tóm tắt
Huyết áp (HA) được đặc trưng bởi những dao động ngắn hạn đáng kể xảy ra trong khoảng thời gian 24 giờ (những thay đổi từng nhịp, từng phút, từng giờ và ngày-đêm) và cũng như những dao động dài hạn xảy ra trong thời gian dài hơn (ngày, tuần, tháng, mùa, và thậm chí cả năm).
Sự biến thiên này không phải do 'tiếng ồn xung quanh' hay hiện tượng ngẫu nhiên xuất hiện, mà là hậu quả của sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố môi trường bên ngoài và hành vi và các cơ chế điều hòa tim mạch nội tại.Mặc dù các hậu quả tim mạch của tăng huyết áp phụ thuộc phần lớn vào các trị số tuyệt đối của HA, các bằng chứng từ các nghiên cứu quan sát và phân tích hậu kiểm từ các thử nghiệm lâm sàng đã chỉ ra rằng những kết cục lâm sàng này cũng có thể phụ thuộc vào sự biến thiên HA tăng lên. Biến thiên HA ngắn hạn và dài hạn có liên quan đến sự xuất hiện, tiến triển và mức độ tổn thương tim, mạch máu và thận và liên quan tới sự gia tăng nguy cơ các biến cố tim mạch và tử vong.Một trong mối quan tâm đặc biệt là những phát hiện từ các phân tích hậu kiểm từ các nghiên cứu can thiệp lớn về tăng huyết áp, cho thấy sự biến thiên HA ngay trong cùng một bệnh nhântrong các lần thăm khám là yếu tố dự báo mạnh mẽ nguy cơ bệnh tật và tử vong tim mạch. Kết quả này đã thúc đẩy thảo luận về mục tiêu điều trị hạ huyết áp không chỉ nhằm giảm mức huyết áp trung bình mà còn nhằm ổn định sự biến thiên HA với mục đích đạt được kiểm soát huyết áp ổn định theo thời gian, điều này có thể giúp bảo vệ tim mạch.
Mở đầu
Huyết áp (HA) được đặc trưng bởi sự biến động ngắn hạn đáng kể xảy ra trong khoảng thời gian 24 giờ, bao gồm những thay đổi từng nhịp, từng phút, từng giờ và ngày-đêm. Sự biến đổi đáng kể trong dài hạn của HA cũng đã được chứng minh xảy ra trong thời gian kéo dài hơn, ví dụ ngày, tuần, tháng, mùa, và thậm chí cả năm [1]. Sự biến thiên này không phải do 'tiếng ồn xung quanh' hay hiện tượng ngẫu nhiên xuất hiện, mà là hậu quả của sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố môi trường bên ngoài và hành vi và các cơ chế điều hòa tim mạch nội tại (phản xạ thần kinh, thần kinh trung ương, và ảnh hưởng của thể dịch) mà vẫn chưa được biết đầy đủ.Mặc dù các hậu quả tim mạch của tăng huyết áp phụ thuộc phần lớn vào các trị số tuyệt đối của HA, các bằng chứng từ các nghiên cứu quan sát và phân tích hậu kiểm từ các thử nghiệm lâm sàng, nhiều nghiên cứu được thảo luận trong phần tổng quan này, đã chỉ ra rằng những kết cục lâm sàng này cũng có thể phụ thuộc vào biến thiên HA tăng lên.Thực tế, các nghiên cứu này cho thấy cả sự gia tăng biến thiên HA trong ngắn hạn và dài hạn liên quan đến sự xuất hiện, tiến triển và mức độ tổn thương tim, mạch máu và thận và liên quan tới sự gia tăng nguy cơ các biến cố tim mạch và tử vong, độc lập với sự tăng HA trung bình. Một trong mối quan tâm đặc biệt là những phát hiện từ các phân tích hậu kiểm năm 2010 từ các nghiên cứu can thiệp lớn về tăng huyết áp, cho thấy sự biến thiên HA ngay trong cùng một bệnh nhân trong các lần thăm khám là yếu tố dự báo mạnh mẽ nguy cơ bệnh tật và tử vong tim mạch [2]. Trong một số trường hợp, mối quan hệ này được báo cáo là mạnh hơn mối quan hệ giữa huyết áp trung bình và nguy cơ tim mạch [2].
Trên cơ sở của bằng chứng này, câu hỏi đặt ra là liệu việc điều trị các thuốc hạ huyết áp nên được nhắm tới mục tiêu để ổn định sự biến thiên HA, ngoài việc đạt được sự kiểm soát huyết áp trung bình, với mục đích tối ưu hóa việc bảo vệ tim mạch.Tuy nhiên, trước khi được thực hiện trong thực hành lâm sàng như là một mục tiêu bổ sung của điều trị hạ huyết áp, cần phải có hiểu biết và định nghĩa rõ ràng hơn về hiện tượng biến thiên HA và các thành phần khác nhau của nó.Sự liên quan đến lâm sàng và những gợi ý tiên lượng của biến thiên HA có thể thay đổi đáng kể tùy thuộc vào phương pháp đánh giá và khoảng thời gian được kiểm tra. Các định nghĩa khác nhau về biến thiên HA và đánh giá các thành phần khác nhau của nó có thể dẫn đến các diễn giải khác nhau về các cơ chế sinh lý và sinh lý bệnh của hiện tượng này.
Trong phần tổng quan này, các cơ chế của biến thiên HA, các phương pháp hiện đang được sử dụng để đánh giá biến thiên HA, và sự liên quan lâm sàng và tầm quan trọng tiên lượng của các loại biến thiên HA sẽ được thảo luận. Ngoài ra, câu hỏi liệu biến thiên HA có nên trở thành một mục tiêu điều trị hạ huyết áp trong phòng ngừa bệnh tim mạch hay không cũng được bàn luận.
Cơ chế và các yếu tố quyết định của biến thiên HA
Biến thiên HA ngắn hạn
Một số nghiên cứu đã được thực hiện với mục đích phân tích vai trò chính xác của các yếu tố thể dịch, thần kinh, và môi trường đối với sự biến thiên HA [3-7].Các phát hiện đã chỉ ra rằng những yếu tố này thường có liên quan chặt chẽ; tách chúng ra vẫn mang ý nghĩa khoa học, nhưng vô nghĩa trong bối cảnh lâm sàng. Sự biến thiên HA trong giai đoạn rất ngắn (từ nhịp này sang nhịp khác) và ngắn (trong khoảng thời gian 24 giờ) chủ yếu phản ánh ảnh hưởng của điều hòa tự động trung tâm và phản xạ (tăng cường giao cảm trung tâm và giảm phản xạ động mạch và phản xạ tim-phổi) [3,4,8], tính chất đàn hồi của động mạch (giảm sự đàn hồi động mạch) [9-11] và ảnh hưởng của thể dịch (angiotensin II, bradykinin, endothelin-1, insulin, nitric oxide), các yếu tố về lực chảy (độ nhớt của máu) và cảm xúc (căng thẳng tâm lý) có bản chất và thời gian khác nhau.
Các ảnh hưởng hành vi (hoạt động thể chất, ngủ, thay đổi tư thế) có thể gây ra các dao động đáng kể về HA trong thời gian 24 giờ. Thêm vào đó, các dao động HA tự phát và nhịp nhàng ở các tần số khác nhau xảy ra một cách độc lập với hành vi trong suốt cả ngày và đêm, có lẽ do những ảnh hưởng có nguồn gốc từ hệ thống thần kinh trung ương, ví dụ như sóng Mayer (nhịp 10 giây trong dao động của HA) [8,12]. Dao động HA cũng xảy ra để đáp ứng với các lực cơ học tạo ra bởi thông khí. Tất cả các loại dao động HA, dù gây ra bởi những thay đổi về hành vi hoặc tư thế, hoặc bởi các chuyển động lồng ngực với thông khí, được điều hòa bằng phản xạ động mạch và tim-phổi, hiệu quả giảm có thể làm tăng sự biến thiên HA.Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về tác động của biến đổi di truyền đối với mức HA, nhưng ảnh hưởng của biến đổi di truyền đối với biến thiên HA ngắn hạn hoặc biến thiên HA ngày đêm chỉ có một vài nghiên cứu.
Trong dân số nói chung, HA ban đêm giảm trung bình 10-20% giá trị so với ban ngày. Hiện tượng này được gọi là 'trũng'.Tuy nhiên, ở một số người, sự giảm huyết áp ban đêm bị giảm sút (huyết áp tâm thu và tâm trương ban đêm giảm <10% so với ban ngày; những người này thuộc dạng ‘không trũng’), hoặc thậm chí HA còn tăng (thuộc dạng ‘tăng’ hay ‘trũng nghịch đảo’). Dạng trũng thể hiện sự giảm huyết áp vào ban đêm > 20% so với ban ngày được gọi là 'cực trũng’ [20]. Không trũng thường đi kèm với HA ban đêm cao hơn dạng trũng (> 125/75 mmHg) [20]. Những thay đổi HA từ ngày sang đêm như vậy bị ảnh hưởng nặng nề bởi cả mức độ hoạt động của cá thể trong ngày và bởi chu kỳ thức - ngủ. Cơ chế đề xuất cho những thay đổi này bao gồm tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm vào ban đêm [21], giảm khả năng bài tiết muối của thận [22], nhạy cảm muối [23], kiểu thở thay đổi trong suốt giấc ngủ (ví dụ như ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn), kháng leptin và insulin [24],rối loạn chức năng nội mạc [25], và sử dụng glucocorticoid.
Biến thiên HA dài hạn
Thông tin về các yếu tố liên quan đến biến thiên HA dài hạn, (hàng ngày, mỗi lần thăm khám, hoặc theo mùa) vẫn còn hạn chế. Những thay đổi về hành vi được xem là có vai trò chính trong biến thiên HA hằng ngày, như được chỉ ra bởi những thay đổi đáng kể quan sát được trong theo dõi HA 24 giờ (ABPM) giữa những ngày làm việc và cuối tuần [28]. Biến thiên HA dài hạn đã được chứng minh là một hiện tượng có thể xuất hiện lại, và không phải là ngẫu nhiên [29].Tuy nhiên, ít được biết về các yếu tố chịu trách nhiệm cho sự biến thiên HA được quan sát qua nhiều tháng hoặc nhiều năm trong các nghiên cứu quan sát và các thử nghiệm lâm sàng về thuốc hạ áp . Một số cơ chế tiềm năng cho biến thiên HA dài hạn, đặc biệt là tăng độ cứng động mạch, đã được đưa ra trong các nghiên cứu công bố trong 2 năm qua. Biến thiên HA dài hạn có thể không hoàn toàn bao gồm các thể thay đổi HA tự phát, cũng không phản ánh cùng các cơ chế kiểm soát sinh lý tim mạch giống như những biến động về huyết áp ngắn hạn; nó cũng có thể là kết quả của việc kiểm soát HA kém ở những bệnh nhân được điều trị (đặc biệt là sự thay đổi HA mỗi lầm thăm khám) hoặc phản ánh số đọc HA tại phòng khám không phù hợp (OBP) (Bảng 1)
Bảng 1. Các loại biến thiên HA: phương pháp đo lường, sựliên quan tiên lượng, và các cơ chế đề xuất
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389