Điều quan trọng nhất là các nghiên cứu tiến cứu đã cung cấp bằng chứng cho thấy sự gia tăng đầu tiên biến thiên HA trong 24 giờ tiên lượng độc lập với sự tiến triển tổn thương cơ quan dưới lâm sàng, thay đổi cấu trúc tim và mạch máu (như tăng chỉ số khối lượng cơ thất trái hoặc độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh) [64,65], các biến cố tim mạch [42,44,65-71] và tử vong do tim mạch
Nhìn chung, những bằng chứng này ủng hộ quan niệm rằng những hậu quả bất lợi về tim mạch của tăng HA phụ thuộc vào biến thiên HA cũng như huyết áp trung bình. Một báo cáo từ Dữ liệu Quốc tế về Huyết áp Ngoại trú liên quan đến Kết cục Tim mạch đã cho thấy các chỉ số biến thiên HA, như trung bình của độ lệch chuẩnHA trung bình ngày và đêm, với trọng số là khoảng thời gian ban ngày và ban đêm và mức dao động trung bình thực tế, sẽ tiên lượng kết cục lâm sàng [73].Tuy nhiên, các chỉ số này cải thiện dự đoán các biến cố tim mạch tổ hợp bằng HA trung bình chỉ bằng 0,1% [73], khẳng định vai trò cao hơn của HA trung bình 24 giờ đối với dự đoán kết cục trong thực hành lâm sàng. Tuy nhiên, kết quả của nghiên cứu này có thể bị ảnh hưởng bởi các phương pháp khác nhau về ABPM 24 giờ được sử dụng trong các dân số khác nhau có dữ liệu được được phân tích tổng hợp.Như đã đề cập, ABPM cung cấp thông tin về thay đổi HA hàng ngày. Sự liên quan tiên lượng của HA ban đêm và độ trũng HA ban đêm giảm đã được đánh giá trong một số nghiên cứu. Phân tích dọc và quan sát đã cho thấy giá trị tiên lượng vượt trội của HA đêm khi so sánh với HA ban ngày hoặc HA 24 giờ trong dự báo bệnh tim mạch và tử vong [45,46,74-80] và tử vong do mọi nguyên nhân [74,75,77,79, 81,82] cả ở bệnh nhân tăng huyết áp và trong số những người khỏe mạnh trong dân số nói chung.Những phát hiện này không gây ngạc nhiên khi cho rằng HA ban đêm nếu không có ảnh hưởng của hoạt động thể lực, căng thẳng tinh thần, và kích thích môi trường có mặt trong ngày, có thể lặp lại nhiều lần và đại diện cho tình trạng HA thực sự và tổn thương cơ quan. Thêm vào đó, mẫu HA 'không trũng' cũng đã được chứng minh có vai trò tiên đoán. Một người có tình trạng giảm huyết áp ở đêm ít hơn được báo cáo là có tổn thương cơ quan dưới lâm sàng cao hơn [47,65,83] và tăng nguy cơ mắc các biến cố tim mạch [84] và tử vong [46] so với những người có HA ban đêm giảm bình thường. Ở những người thuộc nhóm HA 'risers' hoặc 'trũng ngược', nguy cơ tim mạch thậm chí còn lớn hơn [85].
Bằng chứng cũng cho thấy tỷ lệ mắc các biến cố tim mạch và mạch máu não tăng cao vào buổi sáng, có thể liên quan đến sự gia tăng HA nhanh chóng xảy ra ở một số người khi thức giấc. Để hỗ trợ cho quan niệm này, một số nghiên cứu, hầu hết đã được thực hiện ở Nhật Bản, đã cung cấp bằng chứng cho thấy tăng quá mức BP buổi sáng có liên quan đến tỷ lệ mắc các biến cố tim mạch và tử vong cao hơn [68,69,84,90].Tuy nhiên, giá trị tiên đoán thực sự của tăng quá mức HA buổi sáng vẫn là một vấn đề tranh luận do những khó khăn trong việc xác định và đánh giá tham số này và mối tương quan giữa mức độ tăng quá mức HA buổi sáng (một hiện tượng có nguy cơ cao) và mức độ giảm HA vào ban đêm (một hiện tượng bảo vệ tiềm ẩn). Do đó, tác động tiên lượng xấu của việc kém giảm huyết áp vào ban đêm hoặc tăng nghịch đảo trong ban đêm dường như rất khó để đối chiếu với giả thuyết rằng tăng quá mức huyết áp vào buổi sáng cũng tiên lượng kết cục xấu.Trong một nghiên cứu trên 3.012 bệnh nhân tăng huyết áp [48], độ trũng HA ngày – đêm giảm, nhưng không tăng đột ngột HA vào buổi sáng (tương phản với các nghiên cứu trước đó, đã cho thấy đây là một yếu tố dự báo then chốt về kết cục tim mạch. Thực tế, nguy cơ các biến cố tim mạch tăng lên thay vì giảm, như dự kiến ở những bệnh nhân có tăng quá mức HA khi thức dậy, liên quan đến việc giảm hoặc vắng mặt độ trũng HA ban đêm. Theo các nhà nghiên cứu, dấu hiệu này có thể một phần là do khả năng ghi nhận lặp lại HA ban đêm tốt hơn so với sự gia tăng HA vào buổi sáng sớm .
Biến thiên HA trung hạn và dài hạn
Ngày qua ngày
Hầu hết các nghiên cứu về sự liên quan đến tiên lượng của biến thiên HA đều tập trung vào những thay đổi HA ngắn hạn được đánh giá bằng ABPM 24 giờ. Tuy nhiên, các bằng chứng cũng cho thấy tăng biến thiên HA mỗi ngày được đo bằng HBPM có liên quan đến sự gia tăng tần suất và mức độ nghiêm trọng của tổn thương tim, mạch máu và thận [91], và tăng nguy cơ các biến cố tim mạch tử vong và không tử vong [92,93].Một phân tích cắt ngang về những người tăng huyết áp không được điều trị đã cho thấy biến thiên HA hàng ngày tăng (được đánh giá là trung bình tối đa của ba lần huyết áp tâm thu tại nhà trong 14 ngày) liên quan đến mức độ nghiêm trọng của tim (chỉ số khối lượng thất trái), tổn thương mạch máu lớn (độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh), và mạch máu nhỏ (tỉ số albumin/ creatinin niệu) bất kể giá trị HBPM trung bình. Phát hiện này cho thấy rằng HA tâm thu tối đa tại nhà có thể cải thiện dự đoán về tổn thương cơ quan dưới lâm sàng do tăng huyết áp bên cạnh HA tâm thu trung bình đo ở nhà [91].
Nghiên cứu Ohasama [92] đã cung cấp bằng chứng đầu tiên cho thấy sự biến thiên huyết áp tâm thu hằng ngày tăng được đánh giá bởi HBPM có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ tử vong do tim và do đột quỵ. Chỉ có nguy cơ tử vong do đột quỵ là tăng đáng kể khi các thành phần của tiêu chí chính được xem xét riêng lẻ [92].Những bằng chứng khác về giá trị tiên lượng biến thiên HA hằng ngày được đánh giá bởi HBPM trong dân số chung được cung cấp bởi nghiên cứu Finn-Home [93]. Sau 7,8 năm theo dõi, mức biến thiên HA đo tại nhà tăng (được định nghĩa là độ lệch chuẩn của HA tại nhà buổi sáng trừ buổi tối và mỗi ngày trong vòng 7 ngày liên tiếp) có ý nghĩa và tiên lượng độc lập với các biến cố tim mạch, ngay cả sau khi điều chỉnh tuổi và HA trung bình tại nhà [93]. Nghiên cứu này, do đó, hỗ trợ thêm giá trị của biến thiên HA được đo tại nhà mỗi ngày để dự đoán tiên lượng bệnh tim mạch [93].
Biến thiên HA mỗi lần thăm khám
Đo lường biến thiên HA mỗi lần thăm khám được phân bổ theo tháng, hoặc thậm chí nhiều năm, cũng đã được chứng minh là có giá trị tiên lượng [2,30,31]. Ở bệnh nhân được điều trị, trong khi ABPM có thể phản ánh sự kiểm soát HA bằng thuốc hạ huyết áp trong một khoảng thời gian 24 giờ, thì biến thiên HA mỗi lần thăm khám phản ánh mức độ kiểm soát HA và gánh nặng HA đối với tổn thương hệ tim mạch (rối loạn chức năng tâm trương) [94], mạch máu lớn (độ cứng và độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh) [33], mạch máu nhỏ (albumin niệu vi thể và đại thể, xơ vữa mạch máu thận) , mạch máu não (tăng mật độ chất trắng và nhồi máu não) [98], cũng như rối loạn chức năng nội mạc [99], và suy giảm chức năng nhận thức ở người cao tuổi [100]. Nghiên cứu dọc và các phân tích hậu kiểm từ các thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân tăng huyết áp cho thấy sự gia tăng trị số biến thiên HA đo tại phòng khám hay tại nhà có giá trị dự đoán về biến cố mạch máu não gây tử vong và không tử vong và các biến cố mạch vành [102-104], và tử vong do mọi nguyên nhân [30], độc lập với HA trung bình đo tại nhà hay tại phòng khám. Trong một số phân tích, giá trị tiên đoán của biến thiên HA mỗi lần thăm khám trong từng người thậm chí còn cao hơn mức HA trung bình trong khi điều trị [2], gợi ý rằng tác dụng bảo vệ của điều trị hạ huyết áp không chỉ phụ thuộc vào mức giảm HA trung bình mà còn trên sự hằng định của việc kiểm soát HA trong thời gian điều trịdài hạn. Các bằng chứng ủng hộ cho giả thuyết này đã được cung cấp bởi nghiên cứu INVEST [31], tiến hành trong một quần thể bệnh nhân tăng huyết áp và tiền sử có bệnh động mạch vành. Tỉ lệ các biến cố tim mạch gây tử vong và không gây tử vong, đặc biệt là đột quỵ, giảm mạnh khi tỷ lệ các lần tái khám có HA được kiểm soát (<140/90 mmHg) tăng trong suốt thời gian điều trị. Mối quan hệ này độc lập với sự kiểm soát HA OBP trung bình (hình 4)
Hình 4. Tỷsốnguy cơ (HR) đối với NMCT hay đột quỵtùy theo tỷlệkhám lâm sàng với HA <140/90 mmHg. Nhóm có <25% sốlần khám được dùng làm nhóm tham chiếu. Dữliệu được điều chỉnh cho sựkhác biệt vềnhân khẩu học, HA, và các yếu tốnguy cơ tim mạch, cũng như mức HA trung bình trong điều trị. Khi tỷlệđi khám với kiểm soát HA tăng lên, nguy cơ tim mạch có liên quan giảm đáng kể, độc lập với các đặc điểm cơ bản và huyết áp trung bình đang điều trị. Những dữliệu này chỉra rằng sựhằng định của kiểm soát HA trong quá trình điều trịcung cấp thêm thông tin vềhiệu quảbảo vệcủa điều trịhạhuyết áp. Viết tắt: BP, blood pressure; MI, myocardial infarction.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389