ĐẠI CƯƠNG
Các bệnh nhân biểu hiện triệu chứng đau thắt ngực và/hoặc dấu hiệu của thiếu máu cục bộ cơ tim có thể không có hẹp động mạch vành được phát hiện qua chụp động mạch vành cản quang.
Trong một nghiên cứu sổ bộ với 398.978 bệnh nhân trải qua chụp mạch vành chương trình, 37,6% bệnh nhân không có hẹp/tắc nghẽn động mạch vành [1]. Ngoài ra, một phân tích ở 304 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định phát hiện 47% trường hợp có động mạch vành bình thường hoặc gần bình thường [2]. Nghiệm pháp acetylcholine khởi phát co thắt động mạch vành thượng tâm mạc hoặc vi mạch mành ở gần 2/3 các bệnh nhân này [3].
Mặt khác, khi có hẹp động mạch vành, các bệnh nhân có thể có nhiều loại mức độ triệu chứng, không dung nạp gắng sức và những phát hiện trên siêu âm tim gắng sức khác nhau [2]. Các nghiên cứu theo dõi dài hạn đã chỉ ra rằng bệnh nhân với hẹp động mạch vành và chứng cứ thiếu máu cục bộ có nhiều biến cố nặng hơn, chất lượng cuộc sống kém hơn và tử vong cao hơn so với những bệnh nhân không có chứng cứ thiếu máu cục bộ.
Liệu pháp nội khoa là nền tảng của điều trị đau thắt ngực ổn định. Trong khảo sát Euro Heart Survey, kết quả từ phân tích 3.779 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định khẳng định rằng sử dụng các thuốc giảm đau thắt ngực tương đương hoặc thậm chí nhiều hơn ở bệnh nhân trải qua tái thông mạch vành. Chỉ 3% bệnh nhân này không sử dụng thuốc giảm đau thắt ngực, trong khi 55% sử dụng hai thuốc và 20% bệnh nhân cần hơn hai thuốc [5]. Ngoài ra, trong thử nghiệm RITA-2 (second Randomized Intervention Treatment of Angina) so sánh điều trị nội khoa với can thiệp mạch vành qua da ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, theo dõi 5 năm cho thấy 70% bệnh nhân được tái thông mạch vành sử dụng nhiều hơn một thuốc giảm đau thắt ngực [6]. Những dữ liệu này cho thấy ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định, các thuốc giảm đau thắt ngực có tính cần thiết và được sử dụng phù hợp lâm sàng kể cả ở bệnh nhân đã trải qua thủ thuật tái thông mạch vành.
Do đó, bên cạnh tắc nghẽn động mạch vành, các cơ chế khác ảnh hưởng cán cân cung – cầu oxy của cơ tim dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim. Ngoài các rối loạn chuyển hóa tế bào cơ tim (thường do các bệnh đồng mắc như tăng huyết áp và đái tháo đường), thuyên tắc vi mạch và rối loạn chức năng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn cũng có thể gây ra triệu chứng đau thắt ngực và thiếu máu cục bộ. Xơ cứng mạch máu, viêm, huyết khối và rối loạn tạo mạch cũng có thể đóng vai trò quan trọng trong cơ chế thiếu máu cục bộ cơ tim [3], [7].
Rối loạn chức năng ty thể và rối loạn sản xuất năng lượng đã được quan sát ở nhiều bệnh tim khác nhau. Tăng lượng axit béo được oxy hóa bởi ty thể so với oxy hóa carbohydrate có thể làm giảm hiệu suất của tim và góp phần rối loạn chức năng cơ tim trong suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ và bệnh cơ tim do đái tháo đường [8]. Vì vậy, ức chế oxy hóa axit béo ở ty thể là một mục tiêu thiết yếu trong điều trị những bệnh lý này.
Việc nhận thức thiếu máu cục bộ cơ tim là một quá trình đa yếu tố có nghĩa rằng điều trị đau thắt ngực không nên chỉ tập trung vào các động mạch vành lớn, mà còn các mạch máu nhỏ và tế bào cơ tim. Một phương pháp tiếp cận tiện lợi hơn sẽ bao gồm chiến lược điều trị toàn diện giải quyết tất cả nguyên nhân của thiếu máu cục bộ cơ tim. Trimetazidine ức chế cạnh tranh có hồi phục 3-ketoacyl coenzyme A thiolase, tác động trực tiếp trên enzyme oxy hóa axit béo ở ty thể, cải thiện chức năng của tim và giảm tỉ lệ ly giải đường và/hoặc tăng oxy hóa glucose, dẫn đến giảm nồng độ proton.
ẢNH HƯỞNG CỦA TRIMETAZIDINE TRÊN CÁC THÔNG SỐ LÂM SÀNG VÀ KHẢ NĂNG GẮNG SỨC Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
Theo hướng dẫn của Hội Tim Châu Âu 2013 về điều trị bệnh mạch vành ổn định, điều trị đau thắt ngực gồm có thay đổi lối sống và điều trị thuốc với chiến lược tái thông mạch vành. Sau khi bắt đầu điều trị nội khoa tối ưu bao gồm ít nhất một thuốc giảm đau thắt ngực và các thuốc phòng ngừa biến cố tim mạch, trimetazidine được chỉ định như điều trị hàng thứ hai để giảm đau thắt ngực/thiếu máu cục bộ cơ tim (mức độ khuyến cáo IIb, mức độ chứng cứ B).
Hiệu quả của thuốc trimetazidine đường uống như đơn trị liệu và điều trị bổ sung ở các bệnh nhân đau thắt ngực không được kiểm soát đầy đủ bởi các thuốc giảm đau thắt ngực khác đã được đánh giá trong các thử nghiệm lâm sàng.
Trimetazidine có hiệu quả chống thiếu máu cục bộ cơ tim tương đương propranolol 20 mg 3 lần/ngày [11]. Khi thêm vào điều trị duy trì chuẩn (propranolol, aspirin và statin), trimetazidine cải thiện phân độ đau thắt ngực. Điều này do cơ chế tác dụng chống thiếu máu cục bộ không ảnh hưởng cơ học, tần số tim và tích số tần số tim-huyết áp không thay đổi ở nhóm trimetazidine [12].
Trong thực hành lâm sàng, với nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu lớn CLASSICA (the Most Effective Combination of Anti-anginal Drugs in the Treatment of Patients with Stable Angina) ở 1.213 bệnh nhân, trimetazidine trên nền điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim chuẩn
làm giảm có ý nghĩa số cơn đau thắt ngực mỗi tuần bất kể điều trị giảm đau thắt ngực ban đầu [13].
Trong thử nghiệm TRIUMPH (TRImetazidine MR in patients with stable angina: Unique Metabolic PatH) ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, trimetazidine thêm vào điều trị thường quy làm giảm số cơn đau thắt ngực và số lần sử dụng viên nitroglycerin mỗi tuần. Thuốc này cải thiện khả năng gắng sức và ổn định đau thắt ngực [14]. Hơn nữa, trong thử nghiệm TACT (Trimetazidine in Angina Combination Therapy), phối hợp trimetazidine với nitrat hoặc ức chế beta cải thiện không những triệu chứng đau thắt ngực mà còn các thông số siêu âm tim gắng sức [16]. Chứng cứ tương tự đến từ các thử nghiệm nghiên cứu bổ sung trimetazidine vào đơn trị ức chế beta. Thử nghiệm VASCO-angina (Efficacy of Trimetazidine on Functional Capacity in Symtomatic Patients with Stable Exertional Angina) cho thấy trimetazidine liều chuẩn và liều cao cải thiện thiếu máu cục bộ cơ tim và khả năng gắng sức ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định sử dụng atenolol [15]. Trong thử nghiệm TRIMPOL II (second TRIMetazidine in POLand study), phối hợp trimetazidine và metoprolol dẫn đến cải thiện triệu chứng đau thắt ngực và các thông số của nghiệm pháp gắng sức nhiều hơn đơn trị metoprolol (Bảng 1) [17].
Bảng 1. Các thử nghiệm về ảnh hưởng lâm sàng và khả năng gắng sức của trimetazidine trong đau thắt ngực ổn định
|
Nghiên cứu |
Số bệnh nhân |
Thiết kế |
Kết quả |
|
Vitale và cs, 2013 (thử nghiệm VASCO) [15] |
645 |
Mù đôi ngẫu nhiên, đối chứng giả dược; bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn có triệu chứng và không triệu chứng Điều trị giả dược hoặc trimetazidine (70 mg/ngày và 140 mg/ngày) thêm vào atenolol (50 mg/ngày); theo dõi 12 tuần. |
Tổng thời gian gắng sức: trimetazidine: 6% ± 23% so với giả dược: 0,7% ± 5%; P=0,0074. Thời gian đến lúc ST chênh xuống 1 mm: trimetazidine: 9,6% ± 33% so với giả dược: 3% ± 16,8%; P=0,0239. |
|
Makolkin và cs, 2004 (thử nghiệm TRIUMP) [14] |
846 |
Nhãn mỡ, không nhóm chứng; bệnh nhân đau thắt ngực ổn định. Điều trị trimetazdine (70 mg/ngày) thêm vào điều trị thường quy; theo dõi 8 tuần. |
Số cơn đau thắt ngực mỗi tuần: 11,2 ± 0,4 đến 3,6 ± 0,2; P<0,0001. Sử dụng nitroglycerin mỗi tuần: 11,9 ± 0,8 đến 3,4 ± 0,2; P<0,0001. Cải thiện chất lượng cuộc sống (P<0,0001) đối với tất cả 5 mục: Điểm số giới hạn thể lực: 0,7 ± 0,7 đến 61,0 ± 0,6. Điểm số ổn định đau thắt ngực: 57,6 ± 0,9 đến 92,5 ± 0,7. Điểm số tần suất đau thắt ngực: 62,3 ± 0,7 đến 77,4 ± 0,5. Điểm số hài lòng điều trị: 62,3 ± 0,7 đến 77,4 ± 0,5. Điểm số cảm nhận bệnh: 36,7 ± 0,6 đến 55,5 ± 0,7.
Biến cố nặng: 2,4% (22/906) |
|
Chazov và cs, 2005 (thử nghiệm TACT) [16] |
166 |
Ngẫu nhiên, đối chứng giả dược; bệnh nhân đau thắt ngực ổn định kháng trị nitrat hoặc ức chế beta. Điều trị giả dược hoặc trimetazidine (60 mg/ngày) thêm vào ức chế beta hoặc nitrat tác dụng dài; theo dõi 12 tuần. |
Tổng thời gian gắng sức: 417,7 ± 14,2 giây đến 506,8 ± 17,7 giây ở nhóm trimetazidine so với 435,3 ± 14,8 giây đến 458,9 ± 16,2 giây ở nhóm giả dược; P<0,05. Thời gian đến lúc ST chênh xuống 1 mm: 389,0 ± 15,3 giây đến 479,6 ± 18,6 giây ở nhóm trimetazidine so với 411,8 ± 15,2 giây đến 428,5 ± 17,3 giây ở nhóm giả dược; P<0,05. Thời gian khởi phát đau thắt ngực: 417,0 ± 16,9 giây đến 517,3 ± 21,0 giây ở nhóm trimetazidine so với 415,1 ± 16,5 đến 436,4 ± 18,5 giây ở nhóm giả dược; P<0,005. Số cơn đau thắt ngực mỗi tuần: 5,6 ± 0,6 xuống 2,7 ± 0,5 ở nhóm trimetazidine so với 6,8 ± 0,7 đến 5,1 ± 0,7 ở nhóm giả dược; P<0,05. Sử dụng nitroglycerin mỗi tuần: 5,2 ± 0,9 đến 2,8 ± 0,8 ở nhóm trimetazidine so với 5,5 ± 0,8 đến 4,1 ± 0,9 ở nhóm giả dược; P=ns. |
|
Szwed và cs (TRIMPOL II) [17] |
347 |
Ngẫu nhiên, đa trung tâm, mù đôi, đối chứng giả dược; bệnh nhân đau thắt ngực khi gắng sức được xác định bệnh mạch vành. Điều trị giả dược hoặc trimetazidine (60 mg/ngày) thêm vào metoprolol (100 mg/ngày), theo dõi 12 tuần. |
Thời gian đến lúc ST chênh xuống 1 mm: 341 ± 114 giây đến 427 ± 134 giây; P<0,01. Tổng thời gian gắng sức: 420 ± 108 giây đến 485 ± 122 giây; P<0,05. Tổng công tải: 8,43 ± 1,90 đến 9,65 ± 2,22; P<0,05 ST chênh xuống tối đa: 1, 67 ± 0,46 mm đến 1,42 ± 0,71 mm; P<0,01. Thời gian khởi phát đau thắt ngực: 372 ± 116 giây đến 465 ± 124 giây; P<0,01. Số cơn đau thắt ngực trung bình mỗi tuần: 4,0 ± 3,2 đến 2,1 ± 2,4; P<0,01. Sử dụng nitrat trung bình mỗi tuần: 2,8 ± 2,5 đến 1,5 ± 1,9; P<0,05.
Mức độ đau thắt ngực (thang Borg): P=ns Tích số tần số tim-huyết áp: P=ns |
|
Ruzyllo và cs, 2004 [18] |
94 |
Phân nhóm từ TRIMPOL II: bệnh nhân với tiền sử tái thông mạch vành và có triệu chứng sau 6 tháng điều trị metoprolol (100 mg/ngày). Điều trị giả dược hoặc trimetazidine (60 mg/ngày) thêm vào metoprolol (100 mg/ngày), theo dõi 12 tuần. |
Thời gian đến lúc ST chênh xuống 1 mm: 385,1 ± 144,6 giây so với 465,0 ± 143,8 giây; P<0,01. Thời gian nghiệm pháp gắng sức: 466,9 ± 144,8 giây so với 524,4 ± 131,5 giây; P=0,048. Tổng công tải: 9,0 ± 2,4 m.e so với 10,1 ± 2,4 m.e; P=0,035. Thời gian khởi phát đau thắt ngực: 433,6 ± 164 giây so với 508,1 ± 132,4 giây; P=0,031.
|
ns: nonsignificant (không có ý nghĩa); TACT: Trimetazidine in Angina Combination Therapy; TRIMPOL II: second TRIMetazidine in POLand study; TRIUMP: TRImetazidine MR in patients with stable angina: Unique Metabolic PatH; VASCO: Efficacy of Trimetazdinine on Functional Capacity in Symptomatic Patients with Stable Exertional Angina.
Một tỉ lệ đang gia tăng bệnh nhân đau thắt ngực ổn định cần phối hợp các thuốc giảm đau thắt ngực để kiểm soát các triệu chứng. Thực ra, ở phân nhóm bệnh nhân với tiền sử can thiệp mạch vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu mạch vành trong thử nghiệm TRIMPOL II, trimetazidine mang lại hiệu quả giảm đau thắt ngực ở bệnh nhân sau tái thông mạch vành có đau thắt ngực tái phát mặc dù đơn trị metoprolol.
Một phân tích gộp gồm 1.628 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định khẳng định hiệu quả của trimetazidine như một thuốc bổ sung vào các thuốc giảm đau thắt ngực thường quy bất kể thời gian điều trị [19]. Các tác dụng lợi ích là giảm số cơn đau thắt ngực và sử dụng nitroglycerin, kéo dài thời gian đến lúc xuất hiện ST chênh xuống 1 mm, công tải cao hơn và thời gian gắng sức lâu hơn ở đỉnh gắng sức. Trong phân tích gộp của Danchin và cộng sự (cs) ở 19.028 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, đơn trị trimetazidine tương đương các thuốc giảm đau thắt ngực không giảm tần số tim nhưng tốt hơn giả dược có ý nghĩa (Bảng 2)
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389