1. ĐẠI CƯƠNG
Rung nhĩ là rối loạn nhịp tim kéo dài thường gặp nhất, tăng tỉ lệ hiện mắc theo tuổi và xảy ra ở 1 trong 4 người trong thời gian sống của họ.
Nguy cơ rung nhĩ bắt đầu ở tuổi 40 và tăng sau đó đến 85 tuổi, tỉ lệ hiện mắc rung nhĩ đến 18% [1]. Điều trị chống huyết khối được khuyến cáo đối với hầu hết bệnh nhân rung nhĩ để giảm nguy cơ đột quỵ và thuyên tắc hệ thống. Thang điểm CHA2DS2-VASc bao gồm các yếu tố nguy cơ huyết khối như suy tim, tăng huyết áp, tuổi, đái tháo đường và giới nữ, trong đó kháng đông đường uống được chỉ định ở những bệnh nhân có điểm số ≥ 2. Mặc dù có một số tranh luận về tầm quan trọng tương đối của các yếu tố này, thang điểm CHA2DS2-VASc tiên đoán biến cố thuyên tắc tốt hơn thang điểm CHADS2, đặc biệt ở những người có điểm số thấp (0 - 1); do đó, CHA2DS2-VASc trở thành thang điểm được ưa thích trong quyết định lâm sàng [2,3].
Tạm ngưng kháng đông đường uống ≥ 1 liều để chuẩn bị cho phẫu thuật hoặc thủ thuật xâm lấn thường cần thiết để giảm bớt nguy cơ xuất huyết. Mặc dù một số yếu tố được xem xét khi quyết định ngưng kháng đông (như nguy cơ xuất huyết của phẫu thuật, nguy cơ huyết khối liên quan với ngưng kháng đông, và/hoặc nguy cơ xuất huyết của bệnh nhân) nhưng thực hành còn khác nhau nhiều. Đồng thuận chuyên gia của Trường Môn Tim Hoa Kỳ (American College of Cardiology – ACC) được công bố vào tháng 02/2017 [4] nhằm mục đích: 1) phê chuẩn tính thích hợp của quyết định điều trị kháng đông mạn tính; 2) hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng quyết định có ngưng kháng đông hay không; 3) hướng dẫn cách ngưng kháng đông bao gồm kháng vitamin K và kháng đông đường uống tác dụng trực tiếp; 4) đánh giá có bắc cầu thuốc kháng đông đường tiêm chu phẫu hay không; 5) đưa ra lời khuyên về cách bắc cầu kháng đông; 6) phác thảo quá trình khởi trị lại kháng đông sau phẫu thuật. Đồng thuận chuyên gia của ACC 2017 đề cập đến bệnh nhân được duy trì kháng đông đường uống mạn tính vì rung nhĩ không do bệnh van tim. Rung nhĩ không do bệnh van tim được định nghĩa là không có hẹp van hai lá do thấp tim, van tim cơ học hoặc sinh học, hoặc sửa van hai lá. Mặc dù định nghĩa này nhìn chung được chấp nhận nhưng một số thử nghiệm bao gồm thêm các bệnh nhân hở van hai lá.
Đối với tất cả bệnh nhân được điều trị kháng đông để dự phòng đột quỵ trong rung nhĩ không do bệnh van tim có kế hoạch phẫu thuật, bác sĩ cần đánh giá cẩn thận tiền sử y khoa, danh sách thuốc sử dụng bao gồm cả thuốc không cần kê đơn, chế phẩm thảo dược và bổ sung; và các kết quả xét nghiệm để xác định các yếu tố có thể tăng nguy cơ xuất huyết. Dựa vào các phát hiện này và loại phẫu thuật, nguy cơ và lợi ích của phẫu thuật nên được thảo luận và đồng ý bởi bệnh nhân. Sự thảo luận giữa bác sĩ điều trị kháng đông của bệnh nhân và bác sĩ thực hiện thủ thuật hoặc phẫu thuật nên được tiến hành sau đó. Để giảm thiểu sai sót điều trị, bác sĩ nên báo cáo rõ ràng kế hoạch điều trị kháng đông và sự đồng ý của bệnh nhân trong hồ sơ y khoa trước khi tiến hành phẫu thuật.
2. NGƯNG ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG CHU PHẪU
Trước khi quyết định tạm ngưng kháng đông trước phẫu thuật, bác sĩ cần xác định: 1) nguy cơ xuất huyết của phẫu thuật; 2) ảnh hưởng lâm sàng của xuất huyết nếu xảy ra và 3) có hiện diện các yếu tố liên quan bệnh nhân làm tăng nguy cơ xuất huyết.
2.1 Đánh giá nguy cơ xuất huyết của phẫu thuật
Một số hội chuyên ngành đã xuất bản đồng thuận phân loại các phẫu thuật thường thực hiện theo nguy cơ xuất huyết và hướng dẫn điều trị kháng đông chu phẫu. Một số tài liệu này hướng dẫn bệnh nhân không có rung nhĩ nhưng ước đoán nguy cơ xuất huyết của phẫu thuật vẫn còn thích hợp. Trong các tài liệu này, các phẫu thuật được phân loại nguy cơ xuất huyết cao hoặc thấp, phân loại nguy cơ xuất huyết trung bình ít phổ biến. Một số phẫu thuật chưa được thống nhất về phân loại nguy cơ xuất huyết (như thay khớp háng/khớp gối, sinh thiết tiền liệt tuyến, và cắt tử cung). Ngoài ra, nguy cơ xuất huyết của một số phẫu thuật chưa được phân loại.
Đối với một số phẫu thuật, không ngưng kháng vitamin K có nguy cơ xuất huyết thấp hơn tạm ngưng và bắc cầu kháng đông. Điều này được quan sát trong nghiên cứu BRUISE CONTROL (Bridge or Continue Coumadin for Device Surgery Randomized Controlled) ở các bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp hoặc máy khử rung chuyển nhịp cấy được. Kết quả cho thấy duy trì kháng vitamin K (chỉ số INR [international normalized ratio] mục tiêu ≤ 3 vào ngày phẫu thuật) ít xuất huyết hơn tạm ngưng và bắc cầu kháng đông (tỉ số số chênh: 0,19; p < 0,001) [5]. Kết quả tương tự cũng được ghi nhận trong thử nghiệm COMPARE (Role of Coumadin in Preventing Thromboembolism in Atrial Fibrillation Patients Undergoing Catheter Ablation), trong đó không ngưng kháng vitamin K (INR mục tiêu 2 – 3) liên quan với tỉ lệ xuất huyết nhẹ (p < 0,001) và biến cố thuyên tắc huyết khối (p < 0,001) thấp hơn tạm ngưng và bắc cầu kháng đông với heparin trọng lượng phân tử thấp ở bệnh nhân trải qua cắt đốt rung nhĩ qua catheter [6].
Kết hợp dữ liệu từ nhiều hội chuyên ngành, ACC phân loại các phẫu thuật thường thực hiện nhất thành 4 mức nguy cơ xuất huyết: 1) nguy cơ xuất huyết không có ý nghĩa lâm sàng; 2) nguy cơ xuất huyết thấp; 3) nguy cơ xuất huyết chưa rõ; hoặc 4) nguy cơ xuất huyết trung bình/cao (xem Phụ lục trực tuyến của đồng thuận ACC 2017). Do tính phức tạp của phẫu thuật (ví dụ, không phải tất cả phẫu thuật vai đều có nguy cơ xuất huyết giống nhau) nên ý kiến của bác sĩ phẫu thuật về nguy cơ xuất huyết có thể khác với hướng dẫn của ACC.
2.2 Đánh giá nguy cơ xuất huyết liên quan bệnh nhân
Ngoài nguy cơ xuất huyết vốn có của phẫu thuật, các yếu tố liên quan bệnh nhân có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết (Bảng 1). Các yếu tố này bao gồm tiền sử biến cố xuất huyết (đặc biệt trong vòng 3 tháng trước), xuất huyết với phẫu thuật tương tự hoặc tiền sử bắc cầu kháng đông, bất thường chức năng tiểu cầu định tính hoặc định lượng, sử dụng đồng thời kháng tiểu cầu (hoặc thuốc khác liên quan rối loạn chức năng tiểu cầu) hoặc INR trên ngưỡng điều trị ở người sử dụng kháng vitamin K. Phẫu thuật chương trình nên luôn được trì hoãn để điều chỉnh các yếu tố liên quan bệnh nhân. Các đặc điểm bệnh nhân liên quan với tăng nguy cơ xuất huyết được liệt kê ở bảng 1.
Một số thang điểm nguy cơ được đưa ra để đánh giá nguy cơ xuất huyết ở các bệnh nhân rung nhĩ. Thang điểm thường được sử dụng rộng rãi nhất là HAS-BLED, bao gồm các thông số: tăng huyết áp; bất thường chức năng thận hoặc gan; tiền sử đột quỵ, cơn thoáng thiếu máu não hoặc thuyên tắc hệ thống; tiền sử xuất huyết nặng; INR dao động; và tuổi > 65. Do một số yếu tố này cũng làm tăng nguy cơ huyết khối nên thang điểm HAS-BLED không nên được sử dụng đơn độc để loại trừ bệnh nhân khỏi điều trị kháng đông đường uống. Thang điểm này nên được dùng để xác định các yếu tố nguy cơ có thể cải thiện để giảm nguy cơ xuất huyết.
Mặc dù thang điểm HAS-BLED có giá trị tiên lượng trong tình huống chu phẫu nhưng có hạn chế bởi khả năng phân loại trung bình và chưa được các hướng dẫn hiện hành xác nhận chuyên biệt cho mục đích này. Thay vào đó, điểm cắt của tỉ lệ xuất huyết nặng được đề nghị để phân biệt các phẫu thuật có nguy cơ cao so với nguy cơ thấp. Trong một tổng quan, phẫu thuật được xem nguy cơ cao nếu tỉ lệ xuất huyết nặng trong 48 giờ là 2% đến 4% và nguy cơ thấp nếu tỉ lệ 0% đến 2%. Trong một tổng quan khác, nguy cơ cao so với thấp được định nghĩa là tỉ lệ xuất huyết nặng của phẫu thuật > 1,5% so với ≤ 1,5%. Điểm cắt này dựa vào tiêu chuẩn của Hội Nội Soi Tiêu Hóa Hoa Kỳ đối với những người không điều trị kháng đông, do đó có thể không phản ánh chính xác nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân có chế độ kháng đông phức tạp hơn.
Điểm số HAS-BLED ≥ 3 có giá trị tiên lượng cao biến cố xuất huyết, với mỗi thông số hiện diện được cho 1 điểm.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389