3.2. Chẩn đoán phân biệt
Nghiên cứu Nguy cơ xơ cứng mạch trên cộng đồng (Atherosclerosis Risk in Communities) và các nghiên cứu khác đã cung cấp những bằng chứng về các mức độ liên quan giữa các dấu hiệu đáy mắt với tình trạng tăng huyết áp.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
Nghiên cứu Nguy cơ xơ cứng mạch trên cộng đồng (Atherosclerosis Risk in Communities) và các nghiên cứu khác đã cung cấp những bằng chứng về các mức độ liên quan giữa các dấu hiệu đáy mắt với tình trạng tăng huyết áp. Co động mạch lan tỏa và bắt chéo động tĩnh mạch có xu hướng thường gặp ở những bệnh nhân THA mạn tính và có liên quan với mức HA từ 5 – 8 năm trước khi bệnh nhân được khám đáy mắt. Ngược lại co động mạch khu trú, xuất huyết võng mạc, vi phình mạch và xuất tiết bông lại phản ánh nhiều hơn những thay đổi thoáng qua củaTHA cấp tính và chỉ liên quan với tình trạng HA đo tại thời điểm khám đáy mắt. Hơn nữa, các thầy thuốc nhãn khoa cũng cần lưu ý rằng chần chẩn đoán phân biệt với những bệnh toàn thân khác khi phát các dấu hiệu xuất huyết võng mạc, vi phình mạch và xuất tiết bông (Bảng 1). Sự xuất hiện của xuất tiết cứng thường điển hình cho bệnh võng mạc đái tháo đường trong khi các dấu hiệu đáy mắt xuất hiện ở một mắt đơn độc có thể gợi ý bệnh lý của động mạch cảnh. Mất thị lực cũng có thể gặp trong tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, bệnh võng mạc đái tháo đường và các bệnh võng mạc khác. Thậm chí trong nghiên cứu mắt cộng đồng khu vực núi Blue và khu vực Beaver Dam [12], các tác giả đã phát hiện hàng loạt bệnh nhân với huyết áp và đường máu bình thường nhưng vẫn có co động mạch, bắt chéo động – tĩnh mạch, xuất huyết hoặc vi phình mạch do xơ cứng động mạch nguyên phát ở tuổi già. Vì vậy, trong một bệnh cảnh lâm sàng không điển hình thì cần tiến hành thăm khám và đánh giá đầy đủ để loại trừ các khả năng khác ngoài THA
| Bệnh toàn thân | Tăng huyết áp Đái tháo đường Tắc động mạch cảnh và hội chứng thiếu máu cục bộ tại mắt Rối loạn đông máu (thiếu máu, Leukemia) Bệnh tự miễn/dị ứng Bệnh nhiễm trùng (HIV, CMV) Bệnh võng mạc do tia X |
| Bệnh mắt | Tắc nhánh và tĩnh mạch trung tâm võng mạc Giãn tĩnh mạch võng mạc |
3.3. Các phân loại bệnh võng mạc tăng huyết áp
Trên lâm sàng, phân loại Keith – Wagener – Baker (1939) đã trở thành một thang tiêu chuẩn để phân độ các biến đổi đáy mắt của bệnh nhân tăng huyết áp. Tuy nhiên, sự liên hệ không chặt chẽ giữa phân loại này với tiển triển của THA đã buộc các nhà nhãn khoa phải nghiên cứu để đưa ra nhiều phân độ phù hợp hơn. Năm 1953, phân loại của Scheie ra đời. (Bảng 2)
| Keith-Wagener-Baker | Scheie | ||
| Độ |
Nội dung |
Độ |
Nội dung |
| 0 | Không có thay đổi gì | ||
| I | Co nhỏ động mạch lan tỏa nhẹ | 1 | Rất khó phát hiện co nhỏ động mạch |
| II | Co nhỏ khu trú rõ rệt và bắt chéo động – tĩnh mạch | 2 | Co nhỏ động mạch rõ rệt kèm theo biến đổi ánh động mạch bất thường. |
| III | Độ II kèm theo xuất huyết võng mạc, xuất tiết cứng, xuất tiết bông | 3 | Độ 2 kèm theo dấu hiệu dây đồng và xuất huyết võng mạc hoặc xuất tiết cứng |
| IV | Độ III kèm theo phù gai | 4 | Độ 3 kèm theo dấu hiệu dây bạc và phù gai |
Năm 1996, Dodson đề xuất một phân loại chỉ bao gồm 2 độ: I (co nhỏ động mạch, co thắt cục bộ và bắt chéo động – tĩnh mạch) và II (xuất huyết và xuất tiết ± phù gai). Một phân loại tương tự như vậy của Hyman cũng đã được đề xuất để khuyến khích việc cân nhắc các dấu hiệu đáy mắt trong đánh giá nguy cơ tim mạch khác của tăng huyết áp và ra quyết định điều trị. Đến năm 2002, Pache M đề xuất phân độ dựa trên chụp mạch huỳnh quang. Tác giả này đã chỉ ra sự khác biệt quan trọng trên kết quả chụp mạch huỳnh quang của võng mạc giữa giai đoạn nhẹ và nặng của bệnh võng mạc tăng huyết áp chẳng hạn như sự ngấm thuốc của giường mao mạch quanh hố trung tâm và giảm tốc độ dòng chảy mao mạch. Tuy nhiên việc xây dựng phân độ mới này không khả thi. [14]
Những phân loại chưa hoàn thiện trên, đặc biệt ở khía cạnh tiên lượng các biến cố của THA đã dẫn tới một phân độ mới được đề xuất gần đây của Wong (Bảng 3). Wong phân bệnh võng mạc tăng huyết áp thành 3 giai đoạn và đề xuất hướng tiếp cận của mỗi giai đoạn.
| Mức độ |
Liên quan |
Thái độ xử trí | |
| Nhẹ | Có một hoặc nhiều hơn các dấu hiệu: động mạch co nhỏ lan tỏa, động mạch co nhỏ khu trú, , bắt chéo động – tĩnh mạch, dấu hiệu dây bạc | Ít liên quan tới đột quỵ, bệnh mạch vành và nguy cơ tử vong do tim mạch | Chăm sóc thường quy, kiểm soát huyết áp theo hướng dẫn |
| Trung bình | Bệnh võng mạc tăng huyết áp mức độ nhẹ kèm theo một hoặc một số các dấu hiệu sau: xuất huyết võng mạc (dạng vết, chấm, ngọn lửa), vi phình mạch, xuất tiết bông và xuất tiết cứng | Liên quan chặt chẽ với đột quỵ, suy tim xung huyết, rối loạn chức năng thận và nguy cơ tử vong do tim mạch | Đánh giá chi tiết nguy cơ tim mạch (VD: mỡ máu) và nếu có chỉ định thì phải kiểm soát nguy cơ (VD: thuốc hạ mỡ máu) |
| Tiến triển (ác tính) | Bệnh võng mạc tăng huyết áp mức độ trung bình kèm theo phù gai | Nguy cơ tử vong và suy thận rất cao | Xử trí hạ huyết áp cấp cứu |
Hình 6. Các giai đoạn của bệnh võng mạc tăng huyết áp theo Wong và cộng sự. (Nguồn British Medical Bulletin 2005). (A) Nhẹ: bắt chéo động – tĩnh mạch (mũi tên đen) và co động mạch khu trú (mũi tên trắng). (B) Trung bình: xuất huyết võng mạc (mũi tên đen), bắt chéo động – tĩnh mạch (mũi tên trắng) và co động mạch lan tỏa. (C) Tiến triển (ác tính): phù gai, xuất huyết võng mạc và xuất tiết bông
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389