1. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh động mạch vành đã được biết đến từ thời Ai Cập cổ đại và triệu chứng đau thắt ngực đã được mô tả từ thời Hippocrates cũng như trong Kinh Thánh.
Đây là tình trạng bệnh lý xảy ra trong động mạch vành (hệ thống động mạch cung cấp máu nuôi dưỡng tim) với hậu quả là mất cán cân cung cấp – nhu cầu oxy cơ tim hay thiếu máu cục bộ cơ tim (chỉ tại vùng cơ tim do nhánh động mạch vành đó phụ trách nuôi dưỡng). Bệnh động mạch vành còn được gọi tên với những thuật ngữ khác như thiểu năng vành, suy mạch vành hay bệnh tim thiếu máu cục bộ. Nguyên nhân chủ yếu (> 90%) của bệnh động mạch vành là tổn thương xơ vữa trong động mạch vành gây ra thiếu máu cục bộ ổn định do hẹp lòng động mạch trực tiếp hay thiếu máu cục bộ không ổn định do hình thành huyết khối trong lòng động mạch cấp tính gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. Bệnh động mạch vành gồm các thể lâm sàng: bệnh động mạch vành mạn, ổn định (đau thắt ngực ổn định, đau thắt ngực Prinzmetal, thiếu máu cơ tim cục bộ yên lặng và hội chứng X) và hội chứng động mạch vành cấp (đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên. Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên được gọi chung là hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên do có cùng cơ chế bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng.
Bệnh động mạch vành ngày nay vẫn còn là vấn đề sức khỏe cộng đồng ở mỗi quốc gia và trên thế giới. Ước tính rằng khoảng 1 trong 3 người trưởng thành ở Hoa Kỳ (81 triệu) mắc bệnh tim mạch, trong đó có 17 triệu bệnh nhân bệnh động mạch vành [1]. Ở những người 60 đến 79 tuổi, khoảng 25% nam và 16% nữ có bệnh động mạch vành, và con số này tăng lên đến 37% và 23% ở người ≥ 80 tuổi [1]. Ở Hoa Kỳ, mỗi năm có > 780.000 người sẽ trải qua hội chứng động mạch vành cấp [2]. Tỉ lệ mới mắc nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên trong cộng đồng đã giảm trong những thập niên qua trong khi hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên tăng. Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên chiếm khoảng 25% đến 40% hội chứng động mạch vành cấp với tỉ lệ tử vong nội viện khoảng 5 – 6% và tử vong 1 năm khoảng 7 – 18% [3].
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, bệnh động mạch vành vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu với tỉ lệ tử vong hiệu chỉnh theo tuổi là 113 trên 100.000 người, chiếm phần lớn bệnh suất của bệnh tim mạch, dẫn đến tình trạng nhập viện, giới hạn vận động thể lực, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và tiêu tốn nhiều chi phí trực tiếp và gián tiếp [4].
Thuốc kháng tiểu cầu là một trong những điều trị nền tảng ở bệnh nhân bệnh động mạch vành. Với tác dụng ngăn ngừa hình thành huyết khối qua trung gian tiểu cầu trên nền mảng xơ vữa trong lòng động mạch vành, thuốc này có vai trò thiết yếu trong việc giảm các biến cố thiếu máu cục bộ cơ tim, cải thiện tiên lượng và giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân bệnh động mạch vành. Trong thực hành lâm sàng, nhiều nhóm thuốc kháng tiểu cầu với các cơ chế tác dụng khác nhau được sử dụng ở các bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định cũng như hội chứng động mạch vành cấp bao gồm aspirin, ức chế thụ thể P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) và ức chế thụ thể glycoprotein (GP) IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban).
2. KHÁNG TIỂU CẦU TRONG PHÒNG NGỪA NGUYÊN PHÁT BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
Mặc dù lợi ích của điều trị aspirin để phòng ngừa thứ phát nhồi máu cơ tim, đột quỵ và bệnh mạch máu ở nam và nữ với bệnh tim mạch đã được chứng minh, nhưng sử dụng aspirin trong phòng ngừa nguyên phát bệnh động mạch vành cũng như các bệnh tim mạch do xơ vữa khác thì ít rõ ràng. Ở những người không có bệnh động mạch vành, có ít hoặc không có lợi ích của aspirin trong giảm tử vong do bệnh tim mạch hoặc tử vong do mọi nguyên nhân. Phòng ngừa nguyên phát bệnh tim mạch do xơ vữa bằng cách sử dụng aspirin dài hạn so với nhóm chứng được nghiên cứu trong một phân tích gộp gồm 6 thử nghiệm với 95.000 người tham gia. Phân tích của Antithrombotic Trialists’ Collaboration cho thấy giảm nguy cơ biến cố mạch máu nặng từ 0,57% xuống 0,51%/năm [5]. Biến chứng xuất huyết tiêu hóa và xuất huyết nội sọ nặng tăng 0,03%/năm. Điều trị aspirin không làm thay đổi nguy cơ tử vong do nguyên nhân tim mạch. Một phân tích gộp khác ở những người không có bệnh tim mạch báo cáo tình trạng giảm biến cố tim mạch theo giới [6]. Aspirin làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim ở nam và nguy cơ đột quỵ ở nữ; tuy nhiên làm tăng có ý nghĩa nguy cơ xuất huyết. Trong một nghiên cứu ở Nhật gần đây, 470 bệnh nhân 60 – 85 tuổi, có tăng huyết áp, rối loạn lipid máu hoặc đái tháo đường được phân nhóm ngẫu nhiên điều trị 100 mg aspirin hoặc giả dược [7]. Tỉ lệ biến cố kết cục chính tích lũy 5 năm (tử vong do nguyên nhân tin mạch) không khác biệt ý nghĩa giữa các nhóm, nhưng điều trị aspirin tăng đáng kể nguy cơ xuất huyết ngoài sọ cần truyền máu hoặc nhập viện (P = 0,004). Ở những đối tượng có nhiều yếu tố nguy cơ, phối hợp clopidogrel và aspirin so với đơn trị asprin được kiểm định trong thử nghiệm CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilisation, Management, and Avoidance) và không mang lại lợi ích có ý nghĩa [8].
Hướng dẫn lâm sàng của Hội Tim Châu Âu (European Society of Cardiology [ESC]) năm 2016 khẳng định rằng điều trị aspirin không được khuyến cáo ở những đối tượng không có bệnh tim mạch do tăng nguy cơ xuất huyết (MĐKC: III, MĐCC: B) [9]. Tuy nhiên, hướng dẫn của U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) năm 2016 khuyến cáo khởi trị aspirin liều thấp để phòng ngừa nguyên phát bệnh tim mạch ở người trưởng thành từ 50 đến 59 tuổi có nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm ≥ 10% , không có tăng nguy cơ xuất huyết, có tuổi thọ sống thêm ít nhất 10 năm và sẵn sàng sử dụng aspirin liều thấp mỗi ngày trong ít nhất 10 năm (mức khuyến cáo: B) [10]. Quyết định khởi trị aspirin liều thấp để phòng ngừa nguyên phát bệnh tim mạch ở người trưởng thành 60 đến 69 tuổi có nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm ≥ 10% nên được cá thể hóa. Những người này không có nguy cơ xuất huyết tăng, có tuổi thọ sống thêm ít nhất 10 năm và sẵn sàng sử dụng aspirin liều thấp mỗi ngày trong ít nhất 10 năm có thể có lợi. Những người thuộc nhóm tuổi này đặt giá trị của lợi ích tiềm năng cao hơn nguy cơ có hại có thể chọn khởi trị aspirin liều thấp (Mức khuyến cáo: C). Chứng cứ hiện tại không đủ để đánh giá cân bằng lợi ích và nguy cơ của khởi trị aspirin trong phòng ngừa nguyên phát bệnh tim mạch ở người trưởng thành dưới 50 tuổi hoặc trên 70 tuổi.
Liều aspirin tối ưu phòng ngừa nguyên phát bệnh động mạch vành chưa rõ. Các thử nghiệm phòng ngừa nguyên phát chứng minh lợi ích với các chế độ khác nhau gồm liều 75 – 100 mg và 100 – 325 mg mỗi ngày. Liều 75 – 81 mg mỗi ngày đủ để ức chế hoàn toàn ngưng tập tiểu cầu và có vẻ hiệu quả như liều cao hơn. Nguy cơ xuất huyết tiêu hóa có thể tăng theo liều. Theo hướng dẫn của USPSTF 2016, tiếp cận thực tế phù hợp với chứng cứ là kê đơn aspirin 81 mg mỗi ngày (liều được kê đơn phổ biến nhất ở Hoa Kỳ), đánh giá các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch và nguy cơ xuất huyết bắt đầu lúc 50 tuổi và định kỳ sau đó, cũng như khi yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch và xuất huyết xuất hiện lần đầu hoặc thay đổi. Các yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hóa của sử dụng aspirin bao gồm thời gian sử dụng kéo dài và liều cao hơn, tiền sử loét đường tiêu hóa hoặc đau do nguyên nhân đường tiêu hóa trên, các rối loạn gây xuất huyết, suy thận, suy gan nặng và giảm tiểu cầu. Các yếu tố nguy cơ khác làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa hoặc nội sọ khi sử dụng aspirin liều thấp bao gồm sử dụng đồng thời thuốc kháng đông hoặc kháng viêm non-steroid, tăng huyết áp không kiểm soát, giới nam và lớn tuổi.
Tóm lại, ở người không có bệnh động mạch vành, tỉ số lợi ích – nguy cơ nên được cân nhắc cẩn thận khi sử dụng aspirin trong phòng ngừa nguyên phát bệnh động mạch vành. Bốn thử nghiệm phòng ngừa nguyên phát bệnh tim mạch do xơ vữa đang tiến hành ở các đối tượng đái tháo đường, người cao tuổi và nguy cơ tim mạch trung bình được mong đợi có kết quả trong hơn 5 năm sắp tới sẽ cung cấp thêm chứng cứ có giá trị cho vấn đề này.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389