Tóm tắt: Nitroglycerin là thuốc cắt cơn đau ngực tác dụng ngắn đã có từ lâu và thường được kê toa. Tuy nhiên, các lợi ích lâm sàng của thuốc trên bệnh nhân đau ngực vẫn chưa được chú trọng trong giáo dục cho bệnh nhân và các chuyên viên y tế. Nitrate gây dãn mạch máu lớn, tăng đường kính động mạch vành ở thượng tâm mạc, cải thiện tuần hoàn bàng hệ và chống kết tập tiểu cầu.
Tiềm năng điều trị dự phòng của nitrate tác dụng ngắn chưa được quan tâm nhiều trong điều trị nội khoa tối ưu nhằm làm giảm đau ngực, qua đó cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Sử dụng dạng ngậm dưới lưỡi hay dạng xịt có thể giúp giảm đau ngực ở bệnh nhân đau ngực trơ hoặc tái phát bất kể chiến lược tái tưới máu. Với mục đích điều trị dự phòng, cả 2 dạng thuốc đều làm tăng thời gian không đau ngực trên nghiệm pháp gắng sức, làm chậm hoặc mất ST chênh xuống và tăng khả năng gắng sức. Dạng xịt dưới lưỡi có nhiều ưu điểm hơn dạng viên, ít gây đau đầu, giảm đau ngực nhanh và hiệu quả hơn, trong khi mức độ dãn mạch và thời gian tác động tương tự. Dạng xịt dưới lưỡi cũng ưu thế hơn ở bệnh nhân khô miêng. Bài tổng quan này bàn về hiệu quả và cách sử dụng nitroglycerin tác dụng ngắn (dạng xịt hay viên ngậm) trong dự phòng và điều trị cơn đau thắt ngực, qua đó cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh giúp tối ưu hoá việc điều trị bằng phương pháp nội khoa.
Từ khoá: đau thắt ngực, bệnh động mạch vành, nitroglycerein xịt, nitroglycerin ngậm dưới lưỡi, điều trị nội khoa tối ưu.
Mở đầu
Theo Hội Tim Hoa Kỳ, ở người ³20 tuổi, khoảng 15,4 triệu người (khoảng 6,4% tỷ lệ hiện mắc bệnh mạch vành, 7,9% nam, 5,1% nữ) có bệnh tim thiếu máu cục bộ trong năm 2010. Năm 2009, tần suất tử vong do bệnh mạch vành là 116,1 trên 100 000 dân, 115,9 cho mỗi 100000 nam da trắng và 181,1 cho mỗi 100000 nam da đen. Với nữ da trắng tần suất là 84,9 mỗi 100 000 dân và nữ da đen là 110,3 mỗi 100000 dân. Nghiên cứu Framingham chứng minh tần suất mới mắc các biến cố mạch vành tăng theo tuổi. Ví dụ, tần suất mới mắc bệnh mạch vành ở nhóm tuổi 65-95 tăng gấp đôi ở nam và gấp 3 ở nữ so với nhóm 35-64 tuổi. Tần suất mới mắc cũng dao động nhiều theo giới, với nam khởi phát bệnh mạch vành sớm hơn (khoảng 10 năm) so với nữ. Bệnh mạch vành ở nữ <75 tuổi thường có biểu hiện đau ngực hơn là nhồi máu cơ tim, triệu chứng đau ngực thường không điển hình như khó thở, buồn nôn, hoặc mệt mỏi. Điều đáng lưu ý là đau thắt ngực ở nữ thường đơn độc (80%) trong khi ở nam, 66% xuất hiện sau nhồi máu cơ tim. Nhìn chung, nhồi máu cơ tim có tỷ lệ hiện mắc cao hơn ở nam với mọi nhóm tuổi và chỉ 20% trường hợp có đau thắt ngực trước đó. Năm 2008, 7249000 tử vong liên quan bệnh tim thiếu mác cục bộ, chiếm 12,7% tử vong toàn cầu.
Theo các khuyến cáo, các nhân viên y tế chỉ sử dụng nitroglycerin tác dụng ngắn để giảm đau ngực, và ít chú ý chỉ định dự phòng nhằm tối ưu hoá điều trị nội khoa. Bất chấp các nỗ lực điều trị hiện tại, tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ vẫn tăng lên do nhiều yếu tố: bùng nổ dân số, lão hoá, các bệnh đi kèm như tăng huyết áp, rối loạn chuyển hoá lipid, đái tháo đường, béo phì. Tử vong toàn bộ vẫn còn cao, vì ảnh hưởng của tuổi lên tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ rất mạnh ở những nước thu nhập cao lẫn những nước có thu nhập trung bình- thấp.
Nitroglycerin
Nitroglycerin tác dụng ngắn là dạng bào chế đầu tiên sử dụng trong lâm sàng năm 1879, đây cũng là thuốc cắt cơn đau ngực lâu đời và thường dùng nhất. Nitrate có nhiều dạng: dạng uống tác dụng dài, dạng thoa ngoài da, các miếng dán ngực và thuốc tiêm tĩnh mạch. Bài tổng quan này chỉ bàn về nitrate ngậm dưới lưỡi tác dụng ngắn- dạng thuốc chưa được đánh giá và sử dụng đúng mức trên lâm sàng.
Dù được sử dụng từ năm 1879, vẫn cần hướng dẫn bệnh nhân và các chuyên viên y tế về tác dụng của nitrate tác dụng ngắn, đặc biệt là nitroglycerin dưới lưỡi (dạng viên ngậm hoặc xịt) ở bệnh nhân đau thắt ngực. Ở đa số bệnh nhân với bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định, nitrate tác dụng dài được sử dụng như một phần của điều trị nội khoa tối ưu để giảm nguy cơ bệnh tim mạch, giảm triệu chứng, cải thiện khả năng gắng sức, nhờ đó cải thiện chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên, việc điều trị dự phòng đau ngực do stress tâm lý hay thể lực vẫn chưa được đánh giá đúng mức. Do đó, điều trị dự phòng nitrate nên được tích hợp vào tiếp cận điều trị toàn diện (gồm điều trị nội khoa tối ưu và thay đổi lối sống) để cải thiện các hoạt động thể lực gắng sức. Tương tự, nitroglycerin có thể được sử dụng trong chương trình phục hồi chức năng tim mạch phòng ngừa thứ phát ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn ổn định.
Cơ chế tác động của Nitroglycerin
Tác động trên chức năng nội mạc
Nôi mạc là lớp trong cùng của các mạch máu. Nội mạc bình thường có thể sản xuất các hoá chất trung gian để cải thiện chức năng nội mạch và duy trì trương lực mạch máu. Rối loạn chức năng nội mạc làm giảm sản xuất yếu tố dãn mạch từ nội mạc (EDRF: endothelium derived relaxing factor) là nitric oxide (NO). Nitrate hữu cơ như nitroglycerin sẽ được chuyển thành NO, có khả năng phục hồi lượng EDRF và NO đã mất ở bệnh nhân bệnh mạch vành. Cải thiện chức năng nội mạc làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành, do các tế bào nội mô sản xuất ra NO, kích hoạt guanylate cyclase hoà tan, từ đó làm tăng guanosine monophotsphate vòng (cGMP) nội bào, gây dãn mạch, chống kết tập tiểu cầu, và ngăn ngừa kết dính tiểu cầu (Hình 1). Ngoài ra, NO còn bảo vệ nội mạc thông qua tác động làm giảm các chất gây co mạch. Do đó, ở bệnh nhân có bệnh mạch vành, sử dụng nitrate ngoại sinh có thể cải thiện các rối loạn chức năng nội mạc khi khiếm khuyết NO/L-arginine.
Nitrate nội sinh và ngoại sinh khác nhau ở nhiều mặt. NO nội sinh được sản xuất tại chỗ, và không tuần hoàn trong lòng mạch. Trong khi nitrate ngoại sinh (dạng uống hay tĩnh mạch) chủ yếu tác động toàn thân và không nhất thiết có cùng các tác động sinh lý như dạng nội sinh. Ngoại trừ ở các giai đoạn nặng và ở vị trí các mảng xơ nứt vỡ, lớp nội mạc đa số lành lặn về mặt hình thái trong các mạch máu xơ cứng, nhưng hoạt động dãn mạch phụ thuộc nội mạc sẽ giảm xuống ở các động mạch này để đáp ứng với acetylcholine, histamine, chất P và các tiểu cầu kết tập. Sự giảm dãn mạch phụ thuộc nội mạc liên quan đến giảm NO nội sinh. Ngoài ra, các nitrate phóng thích NO như nitroglycerindễ bị lờn thuốc. Ngược lại, nitrate nội sinh từ L-arginine không có hiện tượng này. Các nitrate ngoại sinh là chất dãn mạch độc lập vì không phụ thuộc vào chức năng của lớp nội mạc khi chuyển đổi thành dạng NO. Tác động của nitrate ngoại sinh đặc biệt được khuếch đại trong các mạch máu ít phóng thích NO, như các động mạch vành xơ cứng, do đó, nitrate có vai trò quan trọng trong điều trị bệnh lý này.
Tác động của nitrate lên mạch vành và tuần hoàn ngoại biên
Nitroglycerin giảm các triệu chứng đau ngực vì làm giảm tiêu thụ oxy cơ tim nhờ các cơ chế sau: giảm tiền tải, giảm sức căng thành mạch thì tâm thu; cải thiện các bất thường dòng chảy, dãn động mạch vành (ở các đoạn trước, trong và sau hẹp); tăng tưới máu cơ tim dưới nội mạc nhờ giảm áp lực tâm trương thất trái; phòng ngừa co thắt động mạch vành; và tác động như chất thay thế sinh lý cho EDRF khi có rối loạn chức năng nội mô. Nhờ các tác động dãn mạch lên các mạch máu lớn, nitrate giảm áp lực đổ đầy thất trái cũng như giảm tiền tải, có lợi trên bệnh nhân suy tim.
Tác động lên tuần hoàn bàng hệ
Nitrate gây dãn mạch, chủ yếu lên hệ tĩnh mạch của các mạch máu lớn, làm tăng tuần hoàn bàng hệ, tăng độ chun dãn của động mạch, cải thiện tưới máu đến các vùng cơ tim thiếu máu. Theo Fam và McGregor, dòng chảy mạch vành phụ thuộc vào vị trí tác động của các chất dãn mạch vành. Nitroglycerindạng tĩnh mạch làm dãn chọn lọc động mạch thượng tâm mạc., giúp tăng dòng chảy qua các động mạch bàng hệ đến vùng cơ tim thiếu máu. Tác giả kết luận nitroglycerincó thể giảm đau ngực do tăng tưới máu chủ yếu đến vùng cơ tim thiếu máu. Các nghiên cứu sau đó cũng đánh giá giả thuyết này bằng cácch sử dụng hiện tượng thải thuốc của của Xenon-133 trên các bệnh nhân phẫu thuật tim hở, đo độ hẹp lòng mạch bằng CT và theo dõi dòng chảy bằng PET với amonia. Nitroglycerindưới lưỡi làm tăng tưới máu ở các vùng cơ tim thiếu máu, nhất là các tuần hoàn bàng hệ. Sử dụng kĩ thuật này ở 31 bệnh nhân trong trạng thái nghỉ ngơi, Cohn và cộng sự chứng minh cải thiện tưới máu cơ tim cục bộ sau khi dùng nitroglycerin dưới lưỡi, chủ yếu nhờ phục hồi chức năng sinh lý của mạch máu bàng hệ.
Tác động lên tiểu cầu
Nitrate hữu cơ được chuyển hoá thành NO (hoặc dạng đồng loại là S-nitrosothiol), là một chất hoạt hoá mạnh guanylate cyclase tiểu cầu. Sự hoạt hoá này làm tăng mức cGMP tiểu cầu, dẫn đến giảm fibrinogen gắn kết với thụ thể glycoprotein IIb/IIIa, gây giảm kết tập tiểu cầu. Diodati và cộng sự đánh giá tác động của nitroglycerintruyền tĩnh mạch lên sự kết tập tiểu cầu đáp ứng với adenosine diphosphate và thrombin ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp. Đáp ứng tiểu cầu trước, trong và sau 45 phút truyền nitroglycerin cho thấy hơn 50% sự kết tập tiểu cầu bị ức chế, và trở về bình thường sau khi ngưng truyền 15 phút. Do kết tập tiểu cầu là một yếu tố nguyên nhân trong hội chứng vành cấp, ức chế tiểu cầu bằng nitrate có thể giúp cải thiện tưới máu cơ tim thông qua cơ chế này.
Tác động dãn mạch qua cơ chế dòng chảy
Bên cạnh các cơ chế trên, tác động của nitroglycerin trên áp lực tâm trương động mạch phổi (PAPd), và huyết động động mạch ngoại biên (tỷ số a/b đo trên máy thể tích khí thân ngón tay) thể hiện ở thời gian trung bình để giảm PAPd và tăng tỷ số a/b của đường cong sóng mạch đo ở ngón tay là các hình đối xứng nhau. Hay nói cách khác, có mối tương quan mạnh giữa 2 chỉ số này sau khi dùng nitroglycerine. Do đó, thời điểm bắt đầu tác dụng và thời gian đến lúc đạt tác dụng tối đa trên PAPd có thể được dự đoán chính xác với đo thể tích khí thân ở ngón tay.
Tadamura và cộng sự so sánh tác dụng của nitroglycerindạng xịt lên dòng chảy cơ tim và kháng trở mạch vành ở 23 bệnh nhân bệnh động mạch vành và 11 người khoẻ mạnh. Nitroglycerin dạng xịt không thay đổi dòng chảy cơ tim toàn bộ ở cả 2 nhóm, nhưng làm giảm kháng trở mạch vành nhiều hơn ở cơ tim thiếu máu. Sau xịt nitroglycerine, lượng đánh dấu trong vùng cơ tim thiếu máu tăng lên so với ở cơ tim không còng sống và cơ tim không thiếu máu.
Nhìn chung, nitrate ngoại sinh bao gồm nitroglycerinlà các chất dãn mạch độc lập với nội mạc, và sự chuyển đổi thành NO đặc biệt được khuyếch đại ở các động mạch vành xơ cứng có giảm sản xuất NO. Nitrate làm giảm triệu chứng đau ngực nhờ tác động trực tiếp lên động mạch vành, tuần hoàn bàng hệ, độ chun dãn động mạch chủ, và dòng máu chảy đến vùng cơ tim thiếu máu. Nitrate cũng giảm tiền tải ở bệnh nhân suy tim.
Nitroglycerin tác dụng ngắn ở bệnh nhân đau ngực
Nitroglycerin dưới lưỡi nên được xem là thuốc lựa chọn hàng đầu trong điều trị đau ngực ở bệnh nhân nghi ngờ đau thắt ngực không ổn định, hoặc ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ đang theo dõi để loại trừ nhồi máu cơ tim cấp, bệnh nhân mới được xuất viện từ khoa cấp cứu, hoặc vừa nhập viện vì đau thắt ngực, có hoặc không có nhồi máu cơ tim cấp. Nitroglycerin tác dụng ngắn còn có thể sử dụng để hỗ trợ các nitrate tác dụng dài để phòng ngừa các cơn đau ngực tái phát trong điều trị nội khoa tối ưu. Các sang thương xơ cứng ở 1 hoặc nhiều động mạch vành làm giảm lượng máu đến mạch vành, dẫn đến thiếu máu cơ tim và xuất hiện cơn đau thắt ngực trong lúc gắng sức hoặc stress do không đáp ứng đủ với sự tăng nhu cầu oxy cơ tim tương ứng. Khi sử dụng với mục đích phòng ngừa, nitroglycerin tăng thời gian không đau ngực khi đi thảm lăn gắng sức, làm mất hoặc giảm đoạn ST chênh xuống, và tăng khả năng gắng sức. Nitromint dự phòng dạng xịt còn được chứng minh làm tăng khả năng gắng sức ở bệnh nhân nhờ cải thiện sự tự tin và an tâm do giảm sự xuất hiện cơn đau ngực trong khi hoạt động thể lực.
Trong nghiên cứu COURAGE trên 2287 bệnh nhân, 60-65% phối hợp nitrate tác dụng ngắn và dài. Những bệnh nhân này có bệnh tim thiếu máu cục bộ và có bệnh động mạch vành đơn hay đa nhánh trên chụp mạch vành. Bên cạnh thay đổi lối sống, họ được phân ngẫu nhiên thành 2 nhóm: điều trị nội khoa tối ưu, có hoặc không có can thiệp mạch vành qua da. Nghiên cứu cho thấy, sau thời gian theo dõi trung bình 4,6 năm, không có nhiều lợi ích lâm sàng hơn ở nhóm có can thiệp mạch vành trong việc giảm các kết cục chính, bao gồm tử vong, hoặc nhồi máu cơ tim. Sự bổ sung nitrate dưới lưỡi có thể hỗ trợ các thuốc giảm đau ngực khác ở bệnh nhân có đau ngực trơ hoặc đau ngực tái phát, bao gồm cả những người đã từng can thiệp mạch vành qua da hoặc phẫu thuật tái tưới máu. Sự so sánh giữa nitrate tác dụng ngắn và dài được thể hiện trong Bảng 1.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389