IV. ĐIỀU TRỊ KHÁNG TIỂU CẦU CHU PHẪU
4.1 Xác định có cần tạm ngưng thuốc kháng tiểu cầu trước phẫu thuật hay không
Các thuốc kháng tiểu cầu ức chế không hồi phục chức năng tiểu cầu với thời gian bán hủy ngắn bao gồm aspirin, clopidogrel và prasugrel
IV. ĐIỀU TRỊ KHÁNG TIỂU CẦU CHU PHẪU
4.1 Xác định có cần tạm ngưng thuốc kháng tiểu cầu trước phẫu thuật hay không
Các thuốc kháng tiểu cầu ức chế không hồi phục chức năng tiểu cầu với thời gian bán hủy ngắn bao gồm aspirin, clopidogrel và prasugrel. Sau khi ngưng các thuốc này, mỗi ngày 10-14% chức năng tiểu cầu được hồi phục; sau đó 7 đến 10 ngày toàn bộ hồ tiểu cầu được làm đầy. Thuốc kháng tiểu cầu ức chế có hồi phục chức năng tiểu cầu như ticagrelor có tác dụng tự giới hạn phụ thuộc vào thời gian bán hủy. Ticagrelor có thời gian bán hủy 7-9 giờ. Chức năng tiểu cầu hồi phục 57% vào thời điểm 24 giờ sau khi ngưng ticagrelor.
Mỗi bệnh nhân nên được cá thể hóa điều trị dựa vào sự hội chẩn giữa bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ tim mạch và bác sĩ gây mê và thảo luận với bệnh nhân. Quyết định ngưng hay tiếp tục thuốc kháng tiểu cầu cần cân nhắc từng loại phẫu thuật cụ thể, nguy cơ huyết khối và nguy cơ và hậu quả của xuất huyết. Nhìn chung, nguy cơ của ngưng kháng tiểu cầu trong giai đoạn hậu phẫu cao hơn duy trì thuốc này. Thuốc kháng tiểu cầu trước phẫu thuật được ngưng khi nguy cơ xuất huyết vượt quá nguy cơ biến cố tim mạch chu phẫu.
Y văn không có thử nghiệm lâm sàng đánh giá thời gian tối ưu ngưng kháng tiểu cầu trước phẫu thuật ảnh hưởng đến các kết cục xuất huyết và thuyên tắc huyết khối, đặc biệt là vấn đề ngưng 7 đến 10 ngày trước phẫu thuật để cho phép loại trừ hoàn toàn tác dụng ức chế tiểu cầu hay gần phẫu thuật hơn. Các nghiên cứu đoàn hệ gồm các bệnh nhân sử dụng kháng vitamin K phối hợp với aspirin thường ngưng aspirin 7 đến 10 ngày trước phẫu thuật, mặc dù nhiều bệnh nhân này cũng bắc cầu heparin trọng lượng phân tử thấp trong thời gian ngưng kháng vitamin K [12]. Trong trường hợp cần ngưng thuốc kháng tiểu cầu, các hướng dẫn thực hành lâm sàng khuyến cáo ngưng aspirin 7 đến 10 ngày, clopidogrel và ticagrelor 5 ngày và prasugrel 7 ngày trước phẫu thuật.
4.2 Điều trị bắc cầu kháng tiểu cầu trước phẫu thuật
Điều trị bắc cầu với heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp đã được xem xét tương tự như những gì được khuyến cáo cho bệnh nhân sử dụng warfarin. Tuy nhiên, heparin có tác dụng tương đối nhỏ lên tiểu cầu, do đó không phòng ngừa được biến cố huyết khối. Vì thế, mặc dù được khuyến cáo là điều trị thay thế bởi một số Hội nhưng heparin có vẻ không phải là một lựa chọn thích hợp.
Điều trị với ức chế glycoprotein IIb/IIIa tác dụng ngắn (tirofiban và eftifibatide) có thể được xem xét. Trong khi còn hiếm dữ liệu sẵn có và các hướng dẫn của ACC/AHA không đề cập bắc cầu với ức chế glycoprotein IIb/IIIa nhưng các hướng dẫn của Hội Bác Sĩ Phẫu Thuật Lồng Ngực Hoa Kỳ, Hội Tim Châu Âu và Úc/ New Zealand khuyến cáo tiếp cận đó ở những bệnh nhân nguy cơ tim mạch cao [13],[14],[15]. Dữ liệu điều trị chu phẫu ức chế glycoprotein IIb/IIIa trong các phẫu thuật ngoài tim bắt nguồn chủ yếu từ các báo cáo hàng loạt ca. Một số báo cáo hàng loạt ca đã mô tả điều trị bắc cầu, và báo cáo không tăng các biến cố huyết khối hoặc xuất huyết. Các
nghiên cứu khác ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoài tim cho thấy điều trị bắc cầu bảo vệ chống lại huyết khối trong stent (trong 30 ngày) với không có trường hợp tử vong hoặc nhồi máu cơ tim và không tăng tái phẫu thuật do xuất huyết. Tuy nhiên, một nghiên cứu của Alshawabkeh LI và cộng sự ở 67 bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim và ngoài tim sau đặt stent phủ thuốc với điều trị bắc cầu ức chế glycoprotein IIb/IIIa tiền phẫu cho thấy huyết khối trong stent vẫn xảy ra. Ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật cấp cứu hoặc khẩn cấp sau điều trị ức chế glycoprotein IIb/IIIa, abxicimab có liên quan với tăng nguy cơ xuất huyết và cần truyền tiểu cầu trong vòng 12 giờ ngưng truyền ức chế glycoprotein IIb/IIIa. Eftifibatide liên quan với nguy cơ tương tự giả dược, thậm chí khi phẫu thuật được tiến hành trong vòng 2 giờ ngưng thuốc. Ngưng eftifibatide 4 giờ trước phẫu thuật dẫn đến ít xuất huyết hơn và nhu cầu truyền máu ít hơn so với ngưng truyền trong vòng 2 giờ trước phẫu thuật. Dữ liệu hạn chế về tirofiban cho thấy xuất huyết không tăng so với aspirin hoặc heparin.
Quy trình bắc cầu yêu cầu ngưng clopidogrel 5 ngày trước phẫu thuật. Bệnh nhân được bắt đầu truyền tĩnh mạch tirofiban (0,4 µg/kg bolus, sau đó truyền duy trì 0,1 µg/kg/phút) hoặc eftifibatide (2 µg/kg/phút) [16]. Tirofiban được ngưng 3 – 6 giờ và eftifibatide 4 – 12 giờ trước phẫu thuật. Đối với các bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim, một nghiên cứu nhỏ gồm 19 bệnh nhân được điều trị bắc cầu ức chế glycoprotein IIb/IIIa cho thấy tăng tỉ lệ xuất huyết trong phẫu thuật tái thông mạc vành nhưng không tăng huyết khối trong stent.
Hình 1. Lưu đồ điều trị kháng tiểu cầu chu phẫu (Oprea AD, Popescu WM, 2013) [18].
ASA: aspirin; NMCT: nhồi máu cơ tim; CTĐMVQD: can thiệp động mạch vành qua da.
Một thuốc khác có vẻ hữu ích trong điều trị bắc cầu là cangrelor, được nghiên cứu trong thử nghiệm BRIDGE đa trung tâm, đối chứng với giả dược, mù đôi, ngẫu nhiên, tiến cứu. Trong khi thử nghiệm không đủ mạnh để đánh giá biến cố tim mạch nặng, cangrelor cho kết quả hứa hẹn ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Các bệnh nhân này không chứng minh tăng tỉ lệ xuất huyết nặng trước phẫu thuật bắc cầu động mạch vành nhưng có xuất huyết nhẹ sau phẫu thuật nhiều hơn. Cangrelor chưa được Cơ Quan Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ chấp thuận.
4.3 Sử dụng lại thuốc kháng tiểu cầu sau phẫu thuật ở bệnh nhân tạm ngưng
Khi sử dụng aspirin, tác dụng kháng tiểu cầu tối đa xảy ra trong vài phút, trong khi sử dụng clopidogrel với liều duy trì (75 mg/ngày) cần 5 đến 10 ngày để đạt được ức chế chức năng tiểu cầu tối đa. Với liều nạp clopidogrel (300-600 mg/ngày), ức chế chức năng tiểu cầu tối đa đạt được 12 đến 15 giờ sau điều trị. Các nghiên cứu đoàn hệ ở các bệnh nhân sử dụng kháng vitamin K và aspirin điều trị lại aspirin cùng thời điểm với kháng vitamin K trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật ở hầu hết bệnh nhân.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389