Sự tái đồng bộ tim, một sự phát triển đáng kể, được biết trong 10 năm gần đây. Khái niệm này, đựơc áp dụng lần đầu tiên ở người năm 1994, đã chứng tỏ rằng sự kích thích hai buồng thất của tim cải thiện những triệu chứng, chất lượng sống
Sự tái đồng bộ tim, một sự phát triển đáng kể, được biết trong 10 năm gần đây. Khái niệm này, đựơc áp dụng lần đầu tiên ở người năm 1994, đã chứng tỏ rằng sự kích thích hai buồng thất của tim cải thiện những triệu chứng, chất lượng sống và tỉ lệ tử vong-bệnh tật ở những bệnh nhân có suy tim nặng trơ với điều trị nội khoa, có rối loạn chức năng tâm thu thất trái và có những rối loạn dẫn truyền trong thất. Những khuyến cáo gần đây của Mỹ (1) và Châu Âu (2) đã chấp thuận sự tái đồng bộ tim ở những bệnh nhân với suy tim trơ với điều trị nội khoa lý tưởng (loại III và IV theo phân loại NYHA) có phân suất tống máu £ 35%, đường kính thất Trái cuối tâm trương dãn ³ 55 mm và thời gian QRS trên ECG bề mặt > 120 ms là có làm giảm bệnh tật (IA) và tử vong (IB).
Quả vậy, nghiên cứu CARE-HF (3) đã cho thấy rằng sự tái đồng bộ tim phối hợp với điều trị nội khoa làm giảm tử vong toàn bộ 37% qua theo dõi trung bình 29 tháng. Đồng thời có một sự giảm đáng kể tử vong tim mạch, sự nhập viện do suy tim cũng như hiệu quả rất tốt trên sự tái cấu trúc thất trái, sự thuận lợi này gia tăng theo thời gian (4). Và những phân tích về kinh tế y khoa đã chứng minh rằng sự tái đồng bộ tim có tỉ lệ giá cả/hiệu quả thuận lợi (5-8).
Sự chọn lựa loại dụng cụ (máy kích thích hay máy khử rung nhĩ-hai thất) vẫn còn là một vấn đề mấu chốt trong thực hành hàng ngày. Nếu những nghiên cứu lượng giá về máy phá rung tự động cấy được đã chứng minh thành công của nó ở bệnh nhân suy tim trong phòng ngừa tiên phát và thứ phát (nghiên cứu MADIT, MADIT II và nhất là nghiên cứu SCD-HeFT (9-11)), dường như không hợp lý cho việc đặt một cách hệ thống cho tất cả các bệnh nhân một máy khử rung hai buồng thất. Thật vậy. phải tính đến tuổi những bệnh nhân cũng như những bệnh tật đi kèm.
Những nghiên cứu tiền cứu và ngẫu nhiên đã xuất bản cho đến hiện tại, tất cả được định nghĩa như là sự hiện diện của mất đồng bộ tim với QRS rộng 120 - 150 ms trên ECG bề mặt. Ngày nay giá trị được đề cập trong trong các khuyến cáo ở các nước tiến bộ là QRS ³ 120 ms. Không có nghiên cứu tiền cứu và ngẫu nhiên nào ngoài CARE-HF đã đề nghị siêu âm tim như dụng cụ chẩn đoán của mất đồng bộ tim khi những bệnh nhân có QRS rộng 120 - 150 ms. Không may là chỉ có 8% những bệnh nhân tham gia trong nghiên cứu CARE-HF đủ tiêu chuẩn siêu âm này.
Chỉ dựa trên tiêu chuẩn điện học của sự mất đồng bộ tim, những nghiên cứu lâm sàng khác nhau (12-14) đã cho thấy rằng một tỉ lệ gia tăng ổn định của người không đáp ứng với sự tái đồng bộ khoảng 30%. Một trong những giả thuyết sâu xa hơn là không luôn luôn có một sự tương quan hẹp giữa không đồng bộ điện học và không đồng bộ cơ học, vì vậy điều này lý giải cho sự tìm kiếm những thông số thích hợp hơn của sự mất đồng bộ tim để mà lý tưởng hoá sự chọn lựa những ứng cử viên cho sự tái đồng bộ tim.
Rất nhiều nghiên cứu về siêu âm tim được thực hiện cho thấy siêu âm tim bổ sung ECG cho phép chọn lựa những bệnh nhân tốt hơn. Những bệnh nhân được kể đến luôn có QRS > 120 ms, những nghiên cứu về cơ học này đã đưa đến đề xuất của nhiều thông số hoặc nhiều tíêp cận siêu âm tim để mà lượng giá tốt hơn sự mất đồng bộ "cơ học".
Tuy nhiên, phải nhấn mạnh rằng cho đến hiện tại, chưa có nghiên cứu được xuất bản nào được trình bày để được hợp thức hoá những thông số của siêu âm tim. Vì vậy, chỉ định của đặt máy tái đồng bộ tim ngày nay vẩn còn dựa nhiều nhất là sự rộng của QRS.
Những kỹ thuật hình ảnh khác đã được đề xuất để lượng giá một cách thích hợp hơn sự không đồng bộ tim. Khởi đầu là những kỹ thuật xạ ký đựợc sử dụng, hiện không còn được thực hành lâm sàng nữa. Hình ảnh của cộng hưởng từ là một công cụ hứa hẹn nhiều như nó đã được chứng minh trong những nghiên cứu của kinh nghiệm (15,16) và lâm sàng (17) . Tuy nhiên, kỹ thuật hình ảnh này đụng phải những giới hạn của việc tiến hành nó và sự khó khăn thực hiện sau đặt một máy kích thích hay máy khử rung.
Ngày nay, siêu âm tim dường như là một công cụ thú vị hơn bởi do sự trải rộng của nó và những sự phát triễn về kỹ thuật của nó gần đây để chọn lọc những bệnh nhân, nhưng để lý tưởng chương trình thì thường những máy này phức tạp. Trong bài này chúng tôi xem xét vai trò của kỹ thuật của hình ảnh siêu âm tim lượng giá sự không đồng bộ tim.
Trước tiên, nhắc lại sự co bóp thất trái phụ thuộc vào ba lớp mà có ba chức năng tương đối khác biệt:
Những lớp dưới nội mạc tim: tương ứng với sự co bóp theo chiều dọc, từ đáy về phía mỏm thất trái. Những lớp này nhạy cảm nhất với thiếu máu cục bộ cơ tim.
Những lớp giữa: tương ứng với sự co bóp xiên hoặc ngang, sự co bóp từ bên ngoài vào phía bên trong của buồng thất trái.
Những lớp thượng tâm mạc: tương ứng với sự dịch chuyển xoắn. Có một sự di chuyển theo chiều kim đồng hồ ở phần đáy và ngựơc chiều kim đồng hồ ở phần mỏm.
Ở đây chúng tôi đưa ra những thông số về siêu âm đã được sử dụng trong các nghiên cứu đã đề cập ở trên, tuy nhiên cần nhấn mạnh rằng chưa đựơc hợp thức hoá trong các khuyến cáo.
Siêu âm tim
Trước khi chuyển qua sử dụng các công cụ để tính sự mất đồng bộ, nên thực hiện một siêu âm tim hoàn chỉnh. Những đường kính các tâm thất, phân suất tống máu và những áp lực đổ đầy được lượng giá kỹ lưỡng. Nghiên cứu về sự mất đồng bộ phải được thực hiện ở bệnh nhân bình thể tích và không ở trong giai đoạn mất bù.
Đầu tiên, siêu âm tim tìm kiếm:
- Sự không đồng bộ nhĩ - thất (hình 1) ghi nhận bằng một sự đổ đầy thất: một thời gian của dòng qua van hai lá < 40% của RR.
- Và một sự không đồng bộ cơ học trong việc xem sự co bóp, vận động vùng thất trái trong hình ảnh quy ước thông thường.
- Trong một số trường hợp, sự hiện diện của một cân bằng bất thường của mỏm tim chứng minh một sự không đồng bộ của co bóp là hiện diện, nhưng việc phân tích này chỉ giới hạn về sự đánh giá định tính. Mắt của chúng ta là giới hạn và chỉ cho phép lượng giá một sự chậm trễ của sự co bóp của một đoạn cơ tim này so với một đoạn khác chỉ khi > 90 ms. Có thể sử dụng chất cản âm để sự phát hiện tốt hơn nội tâm mạc cho cách tìm kiếm sự không đồng bộ này. Nhưng những sự chậm trễ của co bóp được tìm thấy thường < 65 ms, vì vậy không thể nhìn thấy bằng mắt thường .
Hình 1: Không đồng bộ nhĩ - thất : đổ đầy thất trái < 40% của RR
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389