1. ĐẠI CƯƠNG
Rung nhĩ là rối loạn nhịp tim thường gặp nhất trong thực hành lâm sàng với nhiều loại khác nhau về thời gian diễn tiến và các cơ chế bệnh sinh (Bảng 1, Hình 1).
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng rung nhĩ vẫn còn là một trong những nguyên nhân chủ yếu của đột quỵ, suy tim, đột tử và bệnh tim mạch trên thế giới. Hơn nữa, số bệnh nhân rung nhĩ được dự đoán sẽ tăng đáng kể trong những năm tiếp theo. Vào năm 2010, số bệnh nhân nam và nữ mắc rung nhĩ ước đoán lần lượt là 20,9 triệu và 12,6 triệu với tỉ lệ hiện mắc và tỉ lệ mới mắc cao hơn ở những nước phát triển. Một trong bốn người tuổi trung niên ở Châu Âu và Hoa Kỳ sẽ mắc rung nhĩ. Tỉ lệ hiện mắc rung nhĩ khoảng 3% ở người trưởng thành ≥ 20 tuổi với tỉ lệ hiện mắc cao hơn ở người cao tuổi và những bệnh nhân với các tình trạng như tăng huyết áp, suy tim, bệnh động mạch vành, bệnh van tim, béo phì, đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn [1]. Sự gia tăng tỉ lệ hiện mắc rung nhĩ có thể do phát hiện tốt hơn rung nhĩ yên lặng cùng với tăng tuổi thọ và các yếu tố thúc đẩy rung nhĩ.
Rung nhĩ có liên quan độc lập với tăng gấp đôi nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân ở nữ và tăng 1,5 lần ở nam [2] (Bảng 2). Tử vong do đột quỵ giảm chủ yếu vì điều trị kháng đông, trong khi tử vong do tim mạch như suy tim và đột tử vẫn còn phổ biến ở bệnh nhân rung nhĩ được điều trị theo cơ sở chứng cứ hiện hành. Rung nhĩ cũng liên quan với tăng bệnh tật như suy tim và đột quỵ. Các nghiên cứu cho thấy rằng 20 – 30% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ đã được chẩn đoán rung nhĩ trước, trong và sau biến cố. Tổn thương chất trắng ở não, rối loạn nhận thức, chất lượng cuộc sống giảm và trầm cảm thường gặp ở bệnh nhân rung nhĩ và khoảng 10 – 40% bệnh nhân rung nhĩ nhập viện mỗi năm. Chi phí trực tiếp của rung nhĩ chiếm khoảng 1% tổng chi phí chăm sóc sức khỏe ở Anh và 6,0 - 26,0 tỉ đô la ở Hoa Kỳ vào năm 2008 do các biến chứng của rung nhĩ (như đột quỵ) và chi phí điều trị (như nhập viện) [3,4]. Chi phí này sẽ gia tăng đáng kể nếu không phòng ngừa và điều trị rung nhĩ kịp thời và hiệu quả.
Điều trị rung nhĩ bao gồm các biện pháp cải thiện tiên lượng (kháng đông và điều trị các tình trạng tim mạch) và các biện pháp giảm triệu chứng (kiểm soát tần số và kiểm soát nhịp). Liệu pháp kháng đông đường uống có thể phòng ngừa phần lớn đột quỵ thiếu máu não cục bộ ở bệnh nhân rung nhĩ và có thể kéo dài thời gian sống. Bài viết này sẽ trình bày chiến lược sử dụng kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim (những trường hợp rung nhĩ không có hẹp van hai lá do thấp tim, van tim cơ học hoặc sinh học, và sửa van hai lá).
Hình 1. Các cơ chế chính của rung nhĩ
2. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ ĐỘT QUỴ/THUYÊN TẮC HỆ THỐNG VÀ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT
Bước tiếp cận quan trọng trong chiến lược điều trị kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim là dự đoán nguy cơ đột quỵ/thuyên tắc hệ thống và nguy cơ xuất huyết của bệnh nhân (Bảng 3). Việc đánh giá này giúp chọn lựa điều trị cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ của kháng đông dài hạn.
2.1 Nguy cơ đột quỵ và thuyên tắc hệ thống
Các thang điểm phân tầng nguy cơ đột quỵ có thể ứng dụng lâm sàng ở bệnh nhân rung nhĩ đã được phát triển vào cuối thập niên 1990 trong các nghiên cứu đoàn hệ nhỏ và sau đó được sửa đổi và xác định giá trị ở dân số lớn hơn. Các thang điểm này đã đơn giản hóa quyết định ban đầu đối với sử dụng kháng đông đường uống ở bệnh nhân rung nhĩ. So với thang điểm CHADS2, thang điểm CHA2DS2-VASc (Bảng 4) phân biệt nguy cơ đột quỵ tốt hơn ở những bệnh nhân với điểm CHADS2 0 đến 1 và xác định các khuyến cáo kháng đông rõ ràng hơn. Kể từ khi được đưa vào hướng dẫn của Hội Tim Châu Âu [European Society of Cardiology (ESC)] năm 2010, thang điểm này đã được sử dụng rộng rãi. ESC và Trường Môn Tim Hoa Kỳ [American College of Cardiology (ACC)]/Hội Tim Hoa Kỳ [American Heart Association (AHA)] khuyến cáo đánh giá nguy cơ đột quỵ của bệnh nhân rung nhĩ dựa vào thang điểm CHA2DS2-VASc [5,6]. Nhìn chung, các bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ đột quỵ lâm sàng không cần điều trị chống huyết khối, trong khi bệnh nhân với các yếu tố nguy cơ đột quỵ (điểm CHA2DS2-VASc ≥ 1 ở nam và ≥ 2 ở nữ) có thể có lợi từ kháng đông đường uống.
Mặt khác, các yếu tố nguy cơ đột quỵ ít chắc chắn bao gồm tỉ số bình thường hóa quốc tế (international normalized ratio [INR])) không ổn định và thời gian trong ngưỡng điều trị (time in therapeutic range [TTR]) thấp ở bệnh nhân được điều trị kháng vitamin K; tiền sử xuất huyết hoặc thiếu máu; lạm dụng rượu và các dấu ấn khác của giảm tuân thủ điều trị; bệnh thận mạn; tăng troponin siêu nhạy; và tăng NT-proBNP (N-terminal pro-B-type natriuretic peptide).
Nhiều thử nghiệm có đối chứng nghiên cứu kháng đông đường uống ở bệnh nhân nguy cơ đột quỵ cao mang lại chứng cứ mạnh rằng bệnh nhân có điểm CHA2DS2-VASc ≥ 2 ở nam và ≥ 3 ở nữ có lợi từ kháng đông đường uống. Cơ sở chứng cứ về nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân với một yếu tố nguy cơ lâm sàng (điểm CHA2DS2-VASc 1 ở nam và 2 ở nữ) mặc dù chủ yếu dựa vào tỉ lệ đột quỵ quan sát ở bệnh nhân không dùng kháng đông đường uống. Ở nhiều bệnh nhân này, kháng đông dường như mang lại lợi ích lâm sàng. Tỉ lệ đột quỵ và thuyên tắc huyết khối thay đổi đáng kể ở những bệnh nhân với điểm CHA2DS2-VASc 1 hoặc 2 do khác nhau về kết cục, dân số và tình trạng kháng đông. Kháng đông đường uống nên được xem xét ở bệnh nhân nam với điểm CHA2DS2-VASc 1 và nữ với điểm CHA2DS2-VASc 2, cân bằng việc giảm nguy cơ đột quỵ, nguy cơ xuất huyết và sự ưa thích của bệnh nhân. Điều quan trọng là tuổi (≥ 65 tuổi) mang yếu tố nguy cơ đột quỵ tương đối cao cũng có thể mang các yếu tố nguy cơ khác (như suy tim và giới tính). Do đó, việc cân nhắc nguy cơ cá thể hóa cũng như sự ưa thích của bệnh nhân nên hướng dẫn quyết định điều trị kháng đông ở bệnh nhân với một yếu tố nguy cơ CHA2DS2-VASc ngoài giới nữ. Giới nữ có vẻ không tăng nguy cơ đột quỵ nếu không có các yếu tố nguy cơ đột quỵ khác.
Đo lường nồng độ troponin tim (troponin T hoặc I siêu nhạy) và NT-proBNP có thể cung cấp thêm thông tin tiên lượng ở bệnh nhân rung nhĩ chọn lọc. Trong tương lai, các thang điểm nguy cơ dựa vào dấu ấn sinh học có thể giúp phân tầng nguy cơ bệnh nhân tốt hơn (như bệnh nhân với nguy cơ đột quỵ thực sự thấp).
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389