Điều trị kháng đông đường uống có thể phòng ngừa hầu hết đột quỵ thiếu máu não cục bộ ở bệnh nhân rung nhĩ và kéo dài thời gian sống. Kháng đông đường uống ưu thế hơn không điều trị hoặc aspirin ở các bệnh nhân với đặc điểm nguy cơ đột quỵ khác nhau.
KHÁNG ĐÔNG TRONG PHÒNG NGỪA NGUYÊN PHÁP ĐỘT QUỴ
Điều trị kháng đông đường uống có thể phòng ngừa hầu hết đột quỵ thiếu máu não cục bộ ở bệnh nhân rung nhĩ và kéo dài thời gian sống. Kháng đông đường uống ưu thế hơn không điều trị hoặc aspirin ở các bệnh nhân với đặc điểm nguy cơ đột quỵ khác nhau. Lợi ích lâm sàng ròng thì hầu như phổ biến ngoại trừ ở bệnh nhân nguy cơ đột quỵ rất thấp, do đó kháng đông đường uống nên được sử dụng ở hầu hết bệnh nhân rung nhĩ (Hình 2). Mặc dù chứng cứ này, tình trạng không sử dụng hoặc kết thúc sớm điều trị kháng đông đường uống vẫn còn thường gặp. Biến chứng xuất huyết, nhận thức “nguy cơ xuất huyết cao” khi sử dụng kháng đông và nỗ lực theo dõi và chỉnh liều kháng vitamin K là những lý do thường gặp nhất từ chối hoặc kết thúc kháng đông đường uống. Tuy nhiên, nguy cơ đột quỵ đáng kể khi không sử dụng kháng đông đường uống thường cao hơn nguy cơ xuất huyết khi dùng kháng đông đường uống, thậm chí ở người cao tuổi, bệnh nhân rối loạn chức năng nhận thức hoặc bệnh nhân thường xuyên té ngã hoặc suy yếu. Nguy cơ xuất huyết của aspirin không khác với nguy cơ xuất huyết của kháng vitamin K hoặc kháng đông đường uống không phải kháng vitamin K (Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants [NOAC])trong khi kháng vitamin K và NOAC phòng ngừa hiệu quả đột quỵ hơn aspirin ở bệnh nhân rung nhĩ.
3.1 Thuốc kháng vitamin K
Warfarin và các thuốc kháng vitamin K khác là các thuốc kháng đông đầu tiên được sử dụng ở bệnh nhân rung nhĩ. Liệu pháp kháng vitamin K giảm 2/3 nguy cơ đột quỵ và 1/4 tử vong so với nhóm chứng (aspirin hoặc không điều trị). Kháng vitamin K đã được sử dụng ở nhiều bệnh nhân trên khắp thế giới với kết cục tốt và điều này được phản ánh ở nhánh warfarin của các thử nghiệm thuốc kháng đông đường uống không phải kháng vitamin K. Mặc dù có những hạn chế là cửa sổ điều trị hẹp, cần theo dõi thường xuyên và điều chỉnh liều nhưng kháng vitamin K với thời gian trong ngưỡng điều trị đầy đủ sẽ phòng ngừa hiệu quả đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ. Các thông số lâm sàng của thang điểm SAMe-TT2R2 có thể giúp xác định bệnh nhân đạt TTR thích hợp khi điều trị kháng vitamin K. Bệnh nhân có điểm số này tốt khi điều trị kháng vitamin K có TTR trung bình cao hơn bệnh nhân không có điểm số tốt. Kháng vitamin K hiện tại là thuốc điều trị duy nhất an toàn ở bệnh nhân rung nhĩ với bệnh van hai lá hậu thấp và/hoặc van tim cơ học.
3.2 Thuốc kháng đông đường uống không phải kháng vitamin K
Thuốc kháng đông đường uống không phải kháng vitamin gồm thuốc ức chế trực tiếp thrombin (dabigatran) và ức chế yếu tố Xa (apixaban, edoxaban và rivaroxaban) là những thuốc thay thế thích hợp cho kháng vitamin K trong phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ. Tình hình sử dụng NOAC đang tăng lên nhanh chóng. Tác dụng của tất cả NOAC có thể dự đoán được (thời gian khởi phát và kết thúc tác dụng) mà không cần theo dõi kháng đông thường xuyên. Các thử nghiệm lâm sàng pha III đã được thực hiện với các liều chọn lựa cẩn thận của NOAC và nguyên tắc giảm liều rõ ràng nên được áp dụng trong thực hành lâm sàng.
Apixaban
Trong thử nghiệm ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thrombo-embolic Events in Atrial Fibrillation), apixaban 5 mg hai lần/ngày làm giảm 21% đột quỵ hoặc thuyên tắc hệ thống so với warfarin, giảm 31% xuất huyết nặng và 11% tử vong do mọi nguyên nhân có ý nghĩa thống kê [7]. Tỉ lệ đột quỵ xuất huyết não và xuất huyết nội sọ thấp hơn ở nhóm apixaban. Tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa tương đương giữa hai nhóm điều trị. Apixaban là NOAC duy nhất được so sánh với aspirin ở bệnh nhân rung nhĩ; apixaban giảm có ý nghĩa 55% đột quỵ hoặc thuyên tắc hệ thống so với aspirin, không hoặc chỉ khác biệt nhỏ về tỉ lệ xuất huyết nặng hoặc xuất huyết nội sọ.
Dabigatran
Trong thử nghiệm RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy), dabigatran 150 mg hai lần/ngày giảm 35% đột quỵ hoặc thuyên tắc hệ thống so với warfarin mà không khác nhau có ý nghĩa về biến cố xuất huyết nặng [8]. Dabigatran 110 mg hai lần/ngày không thua kém warfarin trong phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc hệ thống và giảm 20% biến cố xuất huyết nặng. Cả hai liều dabigatran giảm có ý nghĩa đột quỵ xuất huyết não và xuất huyết nội sọ. Dabigatran 150 mg hai lần/ngày giảm có ý nghĩa 24% đột quỵ thiếu máu não cục bộ và 12% tử vong do nguyên nhân mạch máu, trong khi tăng có ý nghĩa 50% xuất huyết tiêu hóa. Tỉ lệ nhồi máu cơ tim tăng không có ý nghĩa ở cả hai liều dabigatran và điều này không thấy trong các phân tích sau khi thuốc được chấp thuận. Những dữ liệu quan sát này cũng cho thấy lợi ích của dabigatran so với thuốc kháng vitamin K như trong thử nghiệm RE-LY với điều trị chủ yếu dabigatran liều cao (150 mg hai lần/ngày).
Edoxaban
Trong thử nghiệm ENGAGE AF-TIMI 48 (Effective Anticoagulation with Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation–Thrombolysis in Myocardial Infarction 48), edoxaban 60 mg một lần/ngày và edoxaban 30 mg một lần/ngày (giảm liều ở một số bệnh nhân nhất định) được so sánh với warfarin [9]. Edoxaban 60 mg một lần/ngày không thua kém warfarin. Trong phân tích theo điều trị (on-treatment analysis), edoxaban 60 mg một lần/ngày giảm có ý nghĩa 21% đột quỵ hoặc thuyên tắc hệ thống và 20% biến cố xuất huyết nặng so với warfarin, trong khi edoxaban 30 mg một lần/ngày không thua kém warfarin trong phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc hệ thống nhưng giảm 53% biến cố xuất huyết nặng. Tử vong do tim mạch giảm ở bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên 60 mg một lần/ngày hoặc 30 mg một lần/ngày so với warfarin. Chỉ có chế độ liều cao edoxaban được chấp thuận để phòng ngừa đột quỵ trong rung nhĩ.
Rivaroxaban
Trong nghiên cứu ROCKET-AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trialin Atrial Fibrillation), bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên rivaroxaban 20 mg một lần/ngày hoặc kháng vitamin K, chỉnh liều 15 mg mỗi ngày cho bệnh nhân có độ thanh lọc creatinine ước đoán 30-49 mL/ph tính theo công thức Cockroft–Gault [10]. Rivaroxaban không thua kém warfarin trong phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc hệ thống với phân tích theo ý định điều trị (intent-to-treat analysis), trong khi phân tích theo đề cương cho thấy giảm 21% đột quỵ hoặc thuyên tắc hệ thống so với warfarin. Biến cố xuất huyết tiêu hóa tăng nhưng giảm có ý nghĩa đột quỵ xuất huyết não và xuất huyết nội sọ ở nhóm rivaroxaban so với warfarin. Tỉ lệ biến cố tương đương đã được báo cáo trong các phân tích sau khi thuốc được chấp thuận.
3.3 Chọn lựa NOAC hay kháng vitamin K
Cả kháng vitamin K và NOAC đều phòng ngừa hiệu quả đột quỵ trong rung nhĩ. Một phân tích gộp dựa vào các nhóm điều trị liều cao của các nghiên cứu then chốt về warfarin so với NOAC gồm 42.411 bệnh nhân sử dụng NOAC và 29.272 bệnh nhân dùng warfarin [11]. NOAC giảm có ý nghĩa 19% đột quỵ hoặc thuyên tắc hệ thống so với warfarin (Nguy cơ tương đối [NCTĐ]: 0,81; khoảng tin cậy [KTC] 95%: 0,73 – 0,91; P < 0,0001), chủ yếu giảm đột quỵ xuất huyết não (NCTĐ: 0,49; KTC 95%: 0,38 – 0,64; P < 0,0001). Tử vong thấp hơn 10% ở nhóm điều trị NOAC (NCTĐ: 0,90; KTC 95%: 0,85 – 0,95; P = 0,0003) và xuất huyết nội sọ giảm 1/2 (NCTĐ: 0,48; KTC 95%: 0,39 – 0,59; P < 0,0001), trong khi biến cố xuất huyết tiêu hóa thường gặp hơn (NCTĐ: 1,25; KTC 95%: 1,01 – 1,55; P = 0,04). Tình trạng giảm đột quỵ với NOAC phù hợp ở tất cả phân nhóm trong khi có sự giảm tương đối lớn xuất huyết với NOAC ở các trung tâm kiểm soát kém INR. Điều đáng chú ý là giảm đáng kể xuất huyết nội sọ của NOAC so với warfarin dường như không liên quan với chất lượng kiểm soát INR.
3.4 Kháng đông đường uống ở bệnh nhân rung nhĩ với bệnh thận mạn
Các nguồn dữ liệu lớn cho thấy bệnh thận mạn có liên quan với đột quỵ và xuất huyết. Điều trị kháng đông có thể an toàn ở bệnh nhân rung nhĩ với bệnh thận mạn mức độ trung bình hoặc trung bình – nặng (độ lọc cầu thận ≥ 15 mL/ph). Thử nghiệm pha III SPAF (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation) phân nhóm ngẫu nhiên 805/1.936 người tham gia với bệnh thận mạn giai đoạn 3 (độ lọc cầu thận < 59 mL/ph/1,73 m2) và báo cáo kết cục tốt ở bệnh nhân sử dụng warfarin (INR 2 – 3) [12]. Phát hiện này được ủng hộ bởi cơ sở dữ liệu lớn của Thụy Điển, trong đó nguy cơ đột quỵ thấp hơn ở bệnh nhân bệnh thận mạn với rung nhĩ được điều trị warfarin (tỉ số nguy cơ hiệu chỉnh: 0,76; KTC 95%: 0,72 – 0,80) trong khi xuất huyết cũng tăng nhẹ nhất là trong quá trình khởi trị [13]. Trong một phân tích gộp các thử nghiệm NOAC lớn, bệnh nhân bệnh thận mạn nhẹ hoặc trung bình có tỉ lệ đột quỵ, thuyên tắc hệ thống hoặc biến cố xuất huyết nặng thấp hơn ở nhóm NOAC so với warfarin. Chức năng thận nên được theo dõi thường xuyên ở bệnh nhân rung nhĩ sử dụng kháng đông đường uống để cho phép chỉnh liều NOAC và giúp đánh giá nguy cơ.
3.5 Kháng đông đường uống ở bệnh nhân rung nhĩ đang lọc máu
Khoảng 1 trong 8 bệnh nhân lọc máu có rung nhĩ với tỉ lệ mới mắc 2,7/100 bệnh nhân-năm. Rung nhĩ có liên quan với tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân lọc máu. Không có thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá kháng đông đường uống ở bệnh nhân lọc máu và không có thử nghiệm có đối chứng về NOAC ở bệnh nhân bệnh thận mạn nặng (độ lọc cầu thận < 25 – 30 mL/ph). Warfarin có liên quan với nguy cơ đột quỵ không tăng hoặc tăng trong phân tích cơ sở dữ liệu ở bệnh nhân lọc máu gồm phân tích dựa vào dân số ở Canada (TSNC đột quỵ hiệu chỉnh: 1,14; KTC 95%: 0,78 – 1,67, TSNC xuất huyết hiệu chỉnh: 1,44; KTC 95%: 1,13 – 1,85) [14]. Ngược lại, dữ liệu từ Đan Mạch cho thấy lợi ích của kháng đông đường uống ở bệnh nhân được điều trị thay thế thận [15]. Do đó, cần thêm các nghiên cứu có đối chứng về thuốc kháng đông (cả kháng vitamin K và NOAC) ở bệnh nhân rung nhĩ đang lọc máu.
3.6 Bệnh nhân rung nhĩ cần ghép thận
Không có thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá NOAC ở bệnh nhân sau ghép thận. Việc kê đơn điều trị NOAC nên dựa vào độ lọc cầu thận ước đoán của thận ghép. Sự tương tác dược lực học tiềm năng của kháng đông đường uống với thuốc ức chế miễn dịch nên được xem xét.
3.7 Liệu pháp kháng tiểu cầu thay thế cho kháng đông đường uống
Chứng cứ ủng hộ đơn trị kháng tiểu cầu để phòng ngừa đột quỵ trong rung nhĩ còn rất hạn chế. Kháng vitamin K phòng ngừa đột quỵ, thuyên tắc hệ thống, nhồi máu cơ tim và tử vong do nguyên nhân mạch máu tốt hơn kháng tiểu cầu đơn hoặc kép với aspirin và clopidogrel (nguy cơ hàng năm 5,6% đối với aspirin và clopidogrel so với 3,9% với kháng vitamin K). Lợi ích này thậm chí nhiều hơn ở bệnh nhân sử dụng kháng vitamin K với TTR cao. Liệu pháp kháng tiểu cầu làm tăng nguy cơ xuất huyết, đặc biệt là kháng tiểu cầu kép (2,0% so với 1,3% của đơn trị kháng tiểu cầu; P <0,001), với tỉ lệ xuất huyết tương tự kháng đông đường uống [16]. Vì vậy, kháng tiểu cầu không thể được khuyến cáo cho phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389