Các yếu tố nguy cơ đột quỵ quan trọng nhất ở bệnh nhân rung nhĩ là lớn tuổi và tiền sử đột quỵ do thuyên tắc từ tim hoặc cơn thoáng thiếu máu não. Điều đó nhấn mạnh nhu cầu kháng đông đường uống ở những đối tượng này. Nguy cơ đột quỵ tái phát cao nhất xảy ra trong giai đoạn sớm sau lần đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não đầu tiên.
Các yếu tố nguy cơ đột quỵ quan trọng nhất ở bệnh nhân rung nhĩ là lớn tuổi và tiền sử đột quỵ do thuyên tắc từ tim hoặc cơn thoáng thiếu máu não. Điều đó nhấn mạnh nhu cầu kháng đông đường uống ở những đối tượng này. Nguy cơ đột quỵ tái phát cao nhất xảy ra trong giai đoạn sớm sau lần đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não đầu tiên.
4.1 Điều trị đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp
Tiêu sợi huyết đường toàn thân với thuốc hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp [recombinant tissue plasminogen activator (rtPA)] là điều trị nội khoa hiệu quả và được chấp thuận cho đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp ở bệnh nhân trong vòng 4,5 giờ đầu sau khởi phát triệu chứng. Tiêu sợi huyết đường toàn thân bị chống chỉ định ở bệnh nhân đang sử dụng kháng đông đường uống. Thuốc hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp có thể được cho ở bệnh nhân dùng kháng vitamin K nếu INR dưới 1,7 hoặc bệnh nhân dùng dabigatran với thời gian hoạt hóa thromboplastin từng phần (activated partial thromboplastin time) bình thường và lần sử dụng thuốc cuối cùng cách > 48 giờ (dựa vào đồng thuận của chuyên gia). Thuốc đối kháng chuyên biệt của NOAC có thể được sử dụng sau tiêu sợi huyết đường toàn thân hay không cần được nghiên cứu. Lấy huyết khối có thể được thực hiện ở bệnh nhân dùng kháng đông với tắc nghẽn đoạn xa của động mạch cảnh trong hoặc động mạch não giữa trong cửa sổ 6 giờ.
4.2 Khởi trị kháng đông sau cơn thoáng thiếu máu não hoặc đột quỵ thiếu máu não cục bộ
Y văn hiếm có dữ liệu về sử dụng tối ưu các thuốc kháng đông (heparin, heparinoid, kháng vitamin K, NOAC) trong những ngày đầu tiên sau đột quỵ. Thuốc kháng đông đường tiêm dường như có liên quan với giảm không ý nghĩa đột quỵ thiếu máu não cục bộ tái phát khi được điều trị 7 – 14 ngày sau đột quỵ cấp [tỉ số số chênh (TSSC): 0,68; KTC 95%: 0,44 – 1,06) với tăng có ý nghĩa xuất huyết nội sọ có triệu chứng (TSSC 2,89; KTC 95% 1,19 – 7,01), và tỉ lệ tử vong hoặc tàn tật tương đương nhau vào cuối thời gian theo dõi. Nguy cơ xuất huyết của kháng đông đường tiêm có thể vượt quá lợi ích phòng nguy cơ đột quỵ trong những ngày đầu sau đột quỵ nặng, trong khi bệnh nhân cơn thoáng thiếu máu não hoặc đột quỵ nhẹ có thể có lợi từ khởi trị sớm hoặc tiếp tục kháng đông. Vì thế, việc khởi trị kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ được đề nghị từ 1 đến 12 ngày sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ tùy thuộc vào mức độ đột quỵ (Hình 3). ESC khuyến cáo chụp lại hình ảnh não để xác định khởi trị kháng đông tối ưu ở bệnh nhân đột quỵ nặng có nguy cơ chuyển dạng xuất huyết. Điều trị kháng đông đường uống dài hạn với kháng vitamin K hoặc NOAC mang lại lợi ích ở bệnh nhân rung nhĩ sống sót sau đột quỵ. NOAC có vẻ mang lại kết cục tốt hơn chủ yếu do ít xuất huyết nội sọ và đột quỵ xuất huyết não hơn (TSSC: 0,44; KTC 95%: 0,32 – 0,62). Dữ liệu chi tiết đối với edoxaban chưa được công bố. Nếu một bệnh nhân bị đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não khi đang sử dụng một thuốc kháng đông, nên xem xét chuyển sang một thuốc kháng đông khác.
4.3 Khởi trị kháng đông sau xuất huyết nội sọ
Không có nghiên cứu đoàn hệ nào đánh giá lợi ích hoặc nguy cơ của khởi trị kháng đông đường uống sau xuất huyết nội sọ, và các bệnh nhân với tiền sử xuất huyết nội sọ bị loại ra khỏi các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh NOAC với kháng vitamin K. Chứng cứ sẵn có cho thấy có thể khởi trị kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ sau 4 – 8 tuần nhất là khi nguyên nhân xuất huyết hoặc các yếu tố nguy cơ quan trọng (như tăng huyết áp không kiểm soát) đã được điều trị và điều trị đó dẫn đến ít đột quỵ (thiếu máu não cục bộ) và tử vong hơn. Nếu sử dụng lại kháng đông, thuốc kháng đông với nguy cơ xuất huyết thấp nên được xem xét hợp lý. Hình 4 trình bày ý kiến đồng thuận về khởi trị hoặc sử dụng lại kháng đông đường uống sau xuất huyết nội sọ. ESC khuyến cáo nên có sự hội chẩn giữa các bác sĩ thần kinh/chuyên gia đột quỵ, bác sĩ tim mạch, bác sĩ hình ảnh học thần kinh và bác sĩ phẫu thuật thần kinh.
.png)
Hình 3. Khởi trị hoặc tiếp tục kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ sau đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não.
TIA (transient ischemic attack): cơn thoáng thiếu máu não; OAC (oral anticoagulant): kháng đông đường uống.
Hình 4. Khởi trị hoặc sử dụng lại kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ sau xuất huyết nội sọ
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389