Liệu pháp thay thế thận liên tục là tập hợp các phương thức điều trị nhằm lọc bỏ ra khỏi máu một cách liên tục và chậm rãi 24 giờ trong ngày các chất độc (nội sinh hoặc ngoại sinh), dịch và điện giải…dành cho các bệnh nhân có huyết động không ổn định, có hoặc không có suy thận.
IV. SIÊU LỌC MÁU LIÊN TỤC
1. Định nghĩa lọc máu liên tục:
Liệu pháp thay thế thận liên tục là tập hợp các phương thức điều trị nhằm lọc bỏ ra khỏi máu một cách liên tục và chậm rãi 24 giờ trong ngày các chất độc (nội sinh hoặc ngoại sinh), dịch và điện giải…dành cho các bệnh nhân có huyết động không ổn định, có hoặc không có suy thận.
Lúc đầu, biện pháp này thay thế chức năng bài tiết của thận bị suy giảm ở những bệnh nhân có huyết động không ổn định. Ngày nay, chỉ định của phương pháp này được mở rộng sang nhóm bệnh nhân suy đa tạng, bệnh lý tự miễn, tim mạch, thần kinh, nhiễm độc nặng.
2. Các cơ chế lọc máu liên tục:
- Khuếch tán - thẩm tách (diffusion – dialysis)
Là hiện tượng chuyển dịch các chất hòa tan qua màng từ nơi có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp hơn. Để giúp cho hiện tượng khuếch tán – thẩm tách được thúc đẩy cần có một dòng chảy của một dịch khác chảy ngược chiều qua màng. Trong lọc máu, loại dịch đó được gọi là dịch thẩm tách.
- Siêu lọc (ultrafiltration)
Là sự chuyển dịch của nước qua màng bán thấm dưới tác dụng của sự chênh lệch áp lực. Để hiểu rõ hơn về hiện tượng siêu lọc, cần hình dung như hiện tượng pha cà-phê bằng phin lọc. Phin lọc đóng vai trò như màng lọc qua đó nước nhỏ giọt xuống dưới ly do trọng lực. Bã café vẫn bị giữ lại trên phin lọc trong khi nước café (dịch siêu lọc) thì nhỏ giọt xuống ly. Áp lực dẫn dịch siêu lọc có thể là dương (áp lực đẩy dịch) hoặc cũng có thể là âm (áp lực hút dịch). Tốc độ siêu lọc sẽ phụ thuộc vào áp lực tác động lên quả lọc và như vậy áp lực cao hơn sẽ tạo ra tốc độ lọc cao hơn và ngược lại.
- Đối lưu (convection)
Cũng là sự chuyển dịch các chất hòa tan qua màng nhưng bằng lực lôi kéo của nước. Đối lưu có thể dịch chuyển những phân tử rất lớn nếu dòng nước qua màng đủ mạnh. Trong lọc máu liên tục, tính chất này được tối ưu hóa bằng cách sử dụng dịch thay thế. Sự gia tăng tốc độ dòng của dịch thay thế sẽ cho phép “mang” được nhiều phân tử cần lọc hơn qua màng. Vì thế nếu sử dụng dòng chảy mạnh của dịch thay thế, sẽ vận chuyển được một lượng nhiều các phân tử kể các chất có trọng lượng phân tử lớn vượt qua được quả lọc mà cơ chế khuếch tán – thẩm tách không thể làm được.
- Hấp phụ (adsorption)
Hấp phụ bằng màng lọc là hiện tượng các chất hòa tan bám dính vào màng lọc khi máu đi qua màng. Khi màng lọc đã bị các phân tử “độc chất” lấp đầy (bão hòa) thì cần thiết phải thay mới vì không còn tác dụng. Hấp phụ bằng các chất hấp phụ (than hoạt và/hoặc resin) được thực hiện nhờ việc dẫn dòng máu hoặc dịch thể (huyết tương, albumin) tiếp xúc trực tiếp vào các cột chất hấp phụ, khi đó các chất độc (nội sinh hoặc ngoại sinh) loại gắn kết với protein hoặc tan trong mỡ mà bình thường không thể lọc bỏ bằng các cơ chế khác sẽ được hấp phụ bằng lực tác động vật lý (lực hút tĩnh điện) và phản ứng hoá học.
3. Phương thức siêu lọc:
Phương thức này cho máu chạy qua quả lọc, không dùng dịch thẩm tách cũng như dịch thay thế, dùng để lấy bỏ nước khỏi máu trên những BN có quá tải dịch mà không có mất cân bằng về điện giải hay ure đáng kể.
Đặt catheter lọc máu vào tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch đùi.
Cài đặt thông số:
+ Tốc độ dòng máu: 50-100mL/phút
+ Tốc độ siêu lọc: 300-800mL/giờ (đảm bảo HA tâm thu > 80mmHg)
+ Chống đông bằng Heparin 500 đơn vị/giờ.
Lấy dịch tối đa là 5 lít trong thời gian lọc 8 giờ/ngày
Theo dõi M, HA mỗi 30 phút; ion đồ, đường huyết mỗi 4 giờ; BUN, creatinin, nước tiểu mỗi 24 giờ.
Hình 2: Siêu lọc liên tục chậm (Slow Continuous UltraFiltration - SCUF)
V. CÁC NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP CÓ HỖ TRỢ SIÊU LỌC
Trong nghiên cứu tiền cứu đa trung tâm UNLOAD (Ultrafiltration versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Congestive Heart Failure) thực hiện từ tháng 6 năm 2004 đến tháng 7 năm 2005, 200 bệnh nhân suy tim có ít nhất hai dấu hiệu quá tải thể tích được phân ngẫu nhiên thành hai nhóm hoặc điều trị kèm với siêu lọc máu hoặc dùng lợi tiểu đường tĩnh mạch[21]. Sau 48 giờ điều trị, nếu bệnh nhân có cung lượng nước tiểu < 30 ml/giờ hoặc có nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch (dopamin, dobutamin) được xem là thất bại ở cả 2 nhóm điều trị. Tiêu chí chính để đánh giá là tình trạng giảm cân nặng và khó thở của bệnh nhân sau 48 giờ. Tiêu chí phụ là mất dịch sau 48 giờ, thay đổi BNP, thời gian nằm viện, thay đổi phân độ NYHA, và tái nhập viện do suy tim trong vòng 90 ngày. Kết quả sau 48 giờ cho thấy nhóm siêu lọc máu giảm cân nặng nhiều hơn (5 kg so với 3.1 kg, p=0.001), mất dịch nhiều hơn (4.6 lít so với 3.3 lít, p=0.001), và tỷ lệ sử dụng thuốc vận mạch thấp hơn (3.1% so vớ 12%, p=0.015) so với nhóm dùng lợi tiểu. Ngoài ra lợi ích quan trọng hơn là giảm được tỷ lệ tái nhập viện vì suy tim (18% so với 37%; p=0.037) và giảm thời gian nằm viện (1.4 ngày so với 3.8 ngày, p=0.022).
Costanzo và cộng sự[22] sử dụng siêu lọc sớm trong vòng vài giờ nhập viện trên 20 bệnh nhân có suy tim mất bù cấp với quá tải thể tích, có bằng chứng lâm sàng suy thận hoặc kháng lợi tiểu với giả thiết là siêu lọc giúp điều chỉnh quá tải dịch nhanh, xuất viện sớm (trong 3 ngày) mà không có tác dụng phụ. Siêu lọc được tiếp tục cho đến khi bệnh nhân cải thiện những triệu chứng sung huyết. Dịch được lấy bỏ trung bình là 8.6 ± 4.2L và cân nặng giảm xấp xỉ 6 kg lúc xuất viện. Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng đều cải thiện khi xuất viện. Việc cải thiện kéo dài đến 90 ngày sau khi siêu lọc. Điều quan trọng là không ảnh hưởng đến chức năng thận, không gây hạ HA và tăng kali máu.
Thử nghiệm RAPID- HF[23]: thử nghiệm được tiến hành trên 40 bệnh nhân nhập viện vì suy tim mất bù cấp chia làm hai nhóm: một nhóm điều trị thông thường và một nhóm điều trị thông thường có kèm siêu lọc máu trong 8 giờ. Ở nhóm siêu lọc, bệnh nhân được ngưng lợi tiểu trong quá trình lọc máu. Kết quả cho thấy thể tích trung bình được lấy bỏ ở nhóm có siêu lọc cao hơn vào lúc 24 giờ (4.6 so với 2.8L) và 48 giờ (8.4 so với 5.3L). Tình trạng khó thở và các triệu chứng suy tim cải thiện ở nhóm siêu lọc nhiều hơn không đáng kể so với nhóm chứng. Tuy nhiên, việc giảm cân nặng lại không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm, và được lý giải có thể do thời gian siêu lọc quá ngắn (chỉ có 8 giờ).
VI. KẾT LUẬN
Suy tim mất bù cấp là vấn đề thường gặp trong các phòng cấp cứu tim mạch. Và mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong điều trị, nhưng vẫn còn một số lượng đáng kể các bệnh nhân kháng trị với điều trị thông thường. Siêu lọc hiện nay trở thành biện pháp cứu cánh góp phần hỗ trợ điều trị những trường hợp suy tim sung huyết kháng lợi tiểu và các biện pháp nội khoa tích cực khác. Ngoài ra, đây cũng là biện pháp lựa chọn để giảm quá tải dịch ở bệnh nhân có huyết động không ổn định.
Nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị, cần đánh giá kỹ bệnh nhân để có quyết định siêu lọc sớm vì lấy bỏ dịch không kịp thời có thể làm chậm trễ điều trị và làm tình trạng bệnh xấu đi.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389