Lịch sử tạo nhịp tim ở trẻ em đựơc đánh dấu bằng ca kích thích tạo nhịp tim bằng điện thực hiện ở trẻ em đầu tiên vào năm 1774 khi hồi sức ngừng tim ở 1 em bé bằng cách kích thích qua thành ngực [1][2]. Năm 1929
Lịch sử tạo nhịp tim ở trẻ em đựơc đánh dấu bằng ca kích thích tạo nhịp tim bằng điện thực hiện ở trẻ em đầu tiên vào năm 1774 khi hồi sức ngừng tim ở 1 em bé bằng cách kích thích qua thành ngực [1][2]. Năm 1929, Lidwell đã dùng máy tạo nhịp tự chế để hồi sức thành công 1 trẻ sơ sinh. Năm 1957, Lillehei và Earl Bakken tạo được nguồn pin bằng oxide kẽm đã giúp cải tiến đáng kể kích thước của máy tạo nhịp, cho phép sản xuất các loại máy tạo nhịp tim có kích thước nhỏ phù hợp cho trẻ em. Năm 1966, Martin và cộng sự đã báo cáo đặt thành công máy tạo nhịp có thể điều chỉnh nhịp ở 1 bệnh nhân 4 tháng tuổi bị block nhĩ thất và có cơn ngừng tim.
Thập niên 1970 và 1980 là những năm phát triển đáng kể của tạo nhịp tim ở trẻ em khi nguồn năng lượng có kích cỡ nhỏ ra đời [1]. Cũng trong thời gian này, phẫu thuật tim hở cũng phát triển đáng kể và đã dẫn tới hệ quả càng có nhiều trẻ cần được đặt máy tạo nhịp để điều trị các rối loạn nhịp chậm sau phẫu thuật. Nhu cầu tạo nhịp tim ở trẻ em càng ngày càng gia tăng cùng với những cải tiến đáng kể về dụng cụ và phương pháp đặt máy tạo nhịp cho trẻ em đã giúp chuyên ngành tạo nhịp tim ở trẻ em phát triển và giúp cứu sống nhiều bệnh nhi [3].
Do những khác biệt đáng kể về mặt giải phẫu, sinh lý và bệnh học của rối loạn nhịp chậm giữa trẻ em và người lớn, nên tạo nhịp tim ở trẻ em cũng có những khác biệt đáng kể so với người lớn. Những đặc trưng này rất quan trọng giúp cho nhà tạo nhịp tim ở trẻ em đạt được thành công cao và giảm thiểu những biến chứng. Trong bài viết này, chúng tôi tóm tắt những đặc điểm riêng trong tạo nhịp tim ở trẻ em.
Phần 1: NHỮNG ĐẶC ĐIỂM RIÊNG TRONG CHỈ ĐỊNH ĐẶT MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN Ở TRẺ EM
1. Chỉ định đặt máy tạo nhịp tim ở trẻ em theo khuyến cáo của AHA/ACC 2008
Mặc dù, ca đặt máy tạo nhịp đầu tiên ở người lớn được thực hiện rất lâu (năm 1958) và có những bước tiến đáng kể trong công nghệ chế tạo máy tạo nhịp tim vĩnh viễn, nhưng hướng dẫn đầu tiên về chỉ định đặt máy tạo nhịp tim của ACC/ AHA được công bố sau đó rất lâu, vào năm 1984 [2]. Điều này cho thấy quá trình tìm tòi, rút kinh nghiệm để đưa ra những khuyến cáo đầu tiên đã kéo dài trong nhiều năm. Khuyến cáo này sau đó được nhiều lần điều chỉnh và cập nhật lại vào những năm 1998, 2002 và 2008 dựa vào những bằng chứng thu thập được [4][5]. Những thay đổi qua các lần hiệu chỉnh này đã phản ánh những tiến bộ trong công nghệ, kỹ thuật và ứng dụng thực tiễn của liệu pháp tạo nhịp tim vĩnh viễn không chỉ ở người lớn mà còn ở trẻ em.
Khuyến cáo về chỉ định đặt máy tạo nhịp tim ở trẻ em cũng được cập nhật liên tục, đặc biệt có thay đổi về mức độ chứng cớ của các chỉ định. Tuy vậy, các khuyến cáo đặt máy tạo nhịp ở trẻ em vẫn dựa trên các bằng chứng có mức độ chứng cớ thấp hơn nhiều so với người lớn. Đây là 1 hạn chế rất lớn của các khuyến cáo về chỉ định đặt máy tạo nhịp tim ở trẻ em. Cho đến nay, vẫn chưa có những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào về liệu pháp tạo nhịp tim ở trẻ em hoặc người bị bệnh tim bẩm sinh, do đó những bằng chứng thu được cho các khuyến cáo chủ yếu dựa vào kết quả của những nghiên cứu nhỏ không ngẫu nhiên hoặc sự đồng thuận của chuyên gia (mức độ chứng cứ B, C) [5]. Điều này cho thấy có nhiều giới hạn trong các bằng chứng về hiệu quả của liệu pháp tạo nhịp tim ở trẻ em. Khuyến cáo năm 2008 về chỉ định tạo nhịp tim ở trẻ em cũng chỉ dựa vào các bằng chứng này (Bảng 1).
Bảng 1: Chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn ở trẻ em theo AHA/ACC 2008
· Bệnh lý căn bản gây loạn nhịp chậm ở trẻ em có nhiều khác biệt so với người lớn.
· Khả năng dung nạp với tình trạng loạn nhịp chậm của trẻ em cũng khác với người lớn, do đó những tiêu chuẩn về nhịp tim, khả năng gắng sức để quyết định đặt máy tạo nhịp ở trẻ em cũng khác so với người lớn.
· Bệnh lý tim bẩm sinh chưa được phẫu thuật hoặc đã được phẫu thuật ảnh hưởng đáng kể đến huyết động của trẻ bị loạn nhịp chậm. Do đó, chỉ định đặt máy tạo nhịp ở trẻ bị bệnh tim bẩm sinh sẽ khác với người không bị bệnh tim bẩm sinh [5].
· Nguy cơ bị thuyến tắc do huyết khối sau đặt máy tạo nhịp khi dùng dây điện cực nội tâm mạc, đặc biệt khi bệnh nhân bị tim bẩm sinh với luồng thông trong tim [26][27] là 1 vấn đề cần cân nhắc trước khi quyết định đặt máy tạo nhịp cho trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ.
· Những thách thức về mặt kỹ thuật khi đặt máy tạo nhịp cho trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ đã giúp ra đời những thiết bị phức tạo hợp, kích thước nhỏ hơn và linh động hơn, giúp thực hiện thành công thủ thuật ở trẻ nhỏ, trẻ có bất thường tĩnh mạch hoặc bất thường cấu trúc trong tim, tim bẩm sinh. Dây điện cực thượng tâm mạc là 1 trong những giải pháp thay thế rất hiệu quả khi không thể đặt qua đường tĩnh mạch. Tuy nhiên, những bất lợi của nó như phải mở ngực, tăng ngưỡng khử cực, sút dây điện cực vẫn còn là những vấn đề cần khắc phục.
1.1 Chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn ở trẻ bị bệnh tim bẩm sinh.
· Số bệnh nhân sống sót sau phẫu thuật triệt để hay tạm thời các tật tim phức tạp càng ngày càng nhiều. Những di chứng hoặc những biến chứng của bệnh nền làm ảnh hưởng đến chức năng thất, gây ra những bất thường về huyết động, làm cho những rối loạn nhịp chậm hay tình trạng mất đồng bộ nhĩ thất từ chỗ không triệu chứng trở nên có triệu chứng. Đây là những nguyên nhân làm gia tăng đáng kể tần suất bị rối loạn nhịp cần phải điều trị bằng máy tạo nhịp ở trẻ bị tim bẩm sinh.
· Đối với những bệnh nhân này, chỉ định đặt máy tạo nhịp chủ yếu dựa vào sự xuất hiện của những triệu chứng do nhịp chậm gây ra hơn là chỉ dựa đơn thuần vào tiêu chuẩn nhịp tim. Những ảnh hưởng trên lâm sàng của rối loạn nhịp chậm khác nhau tùy theo lứa tuổi khác nhau. Nhịp tim khoảng 45 lần/ phút có thể là bình thường ở thanh thiếu niên nhưng là nhịp chậm nghiêm trọng đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi. Nếu block nhĩ- thất độ III ở trẻ nhũ nhi bị tim bẩm sinh, chỉ cần nhịp tim < 70 lần/ phút cũng có thể làm nặng thêm tình trạng rối loạn huyết động, do đó, những trường hợp này có chỉ định đặt máy tạo nhịp [5][28].
1.2 Chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn ở trẻ bị hội chứng suy nút xoang.
· Hội chứng suy nút xoang ở trẻ em thường có liên quan đến bệnh lý của các kênh ion do bất thường các gen chuyên biệt [29][30].
· Không có chỉ định đặt máy cho tất cả trẻ bị hội chứng suy nút xoang mà chỉ đặt máy khi có những biểu hiện như: có triệu chứng (ngất), nhịp tim quá chậm (nhịp tim < 40 lần/ phút hoặc có khoảng ngừng xoang > 3 giây).
· Cần phải xác định những triệu chứng lâm sàng xảy ra là do ảnh hưởng của nhịp chậm chứ không phải do nguyên nhân khác. Nên đo holter ECG để tìm mối liên quan giữa thời điểm xuất hiện triệu chứng và những thay đổi trên ECG [31]. Cần loại trừ những nguyên nhân khác gây triệu chứng tương tự như ngừng thở, co giật, động kinh, dùng thuốc, cơ chế thần kinh- tim [32][33] trước khi có chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.
· Trong hội chứng suy nút xoang, hiện tượng nhịp nhanh- nhịp chậm xảy ra do những vòng vào lại bên trong nhĩ (intra-atrial re-entry) hoặc rung, cuồng nhĩ gây ra các cơn nhịp nhanh và suy giảm chức năng nút xoang gây những cơn nhịp chậm nguy hiểm. Điều trị hội chứng này cần phải kết hợp 2 liệu pháp: liệu pháp dùng thuốc và đặt máy tạo nhịp. Liệu pháp dùng thuốc để điều trị cắt cơn và phòng ngừa tái phát các cơn nhịp nhanh do vòng vào lại gây ra (thường là sotalol hoặc amiodarone). Liệu pháp đặt máy tạo nhịp để điều trị các nhịp chậm gây ra do suy giảm chức năng nút xoang sẵn có và do tác dụng của thuốc điều trị nhịp nhanh gây ra [5]. Một số bệnh nhân khi dùng thuốc điều trị các cơn nhịp nhanh do vòng vào gây ra đã tạo ra hoặc làm nặng hơn các loạn nhịp chậm, gây triệu chứng. Vì vậy, kết hợp máy tạo nhịp và dùng thuốc là liệu pháp tối ưu.
· Đốt điện bằng sóng cao tần hoặc phẫu thuật để triệt bỏ những vòng vào lại trong nhĩ này là liệu pháp thay thế cho liệu pháp điều trị kết hợp giữa dùng thuốc và đặt máy tạo nhịp. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng rõ ràng để so sánh hiệu quả của những phương pháp này với nhau.
1.3 Chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn ở trẻ bị block nhĩ- thất bẩm sinh.
· Chỉ định đặt máy tạo nhịp cho block nhĩ- thất bẩm sinh có triệu chứng hoặc có nhịp tim lúc nghĩ < 55 lần/ phút đối với trẻ nhũ nhi hoặc < 70 lần/ phút đối với trẻ có bệnh tim bẩm sinh là những chỉ định loại I [22].
· Đối với những trẻ block nhĩ thất bẩm sinh không triệu chứng, cần lưu ý 1 số tiêu chuẩn như: nhịp tim trung bình, khoảng ngừng của nhịp nội tại, bệnh tim bẩm sinh đi kèm, khoảng QT, khả năng gắng sức trước khi có chỉ định đặt máy tạo nhịp [34].
· Một số nghiên cứu cho thấy đặt máy tạo nhịp giúp cải thiện tỷ lệ sống, làm giảm tần số các cơn ngất ở bệnh nhân bị block nhĩ- thất không triệu chứng [17][34]. Tuy nhiên, cần đánh giá chức năng thất định kỳ để phát hiện những rối loạn chức năng thất ở những bệnh nhân đã được đặt máy tạo nhịp bởi vì bệnh lý tự miễn có thể vẫn còn có thể tấn công gây tổn hại cơ tim và hiện tượng mất đồng bộ nhĩ- thất do máy tạo nhịp gây ra vẫn còn ảnh hưởng ở nhiều năm sau đó [35][36]. Tần suất bị rối loạn chức năng thất do máy tạo nhịp gây ra vẫn chưa được xác định rõ.
· Thời điểm đặt máy tạo nhịp khác nhau đáng kể ở những trẻ có biểu hiện triệu chứng sớm hay muộn. Nhóm phát hiện càng sớm sẽ có nhu cầu đặt máy tạo nhịp sớm hơn. Theo Edgar T. Jaeggi [37], nguy cơ tương đối cần đặt máy tạo nhịp ở những trẻ phát hiện block nhĩ- thất ở thời kỳ bào thai là 6.2 (95% CI: 3 - 12.7) và ở thời kỳ sơ sinh là 2.2 (95% CI: 1.2 - 3.8).
· Theo Edgar T. Jaeggi [37], suy tim là lý do chính để đặt máy tạo nhịp cho trẻ ở thời sơ sinh bị block nhĩ thất bẩm sinh, trong khi đó, ngất là lý do chính cho đặt máy tạo nhịp ở trẻ em từ 0.5-25 tuổi. Hầu hết chỉ định đặt máy tạo nhịp ở trẻ em là nhịp thất chậm và ngừng tim > 3 giây. Floris E [38] ghi nhận chỉ định đặt máy tạo nhịp cho 102 bệnh nhân bị block nhĩ- thất bẩm sinh gồm: nhịp tim <50 nhịp/ phút (47%), nhịp chậm tiến triển (10%), ngất (11%), ngừng tim >3.5 giây trên holter ECG (11%), mất khả năng gắng sức (10%), suy tim (11%).
1.4 Chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn ở trẻ bị block nhĩ- thất sau phẫu thuật tim.
· Những bệnh nhân bị block nhĩ- thất sau phẫu thuật tim bẩm sinh mà không được đặt máy tạo nhịp sẽ có tiên lượng rất xấu [5]. Vì vậy, block nhĩ- thất độ II hoặc III tồn tại sau phẫu thuật tim 7 ngày mà không có dấu hiệu phục hồi là 1 chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn với mức độ khuyến cáo loại I [25]. Những bệnh nhân bị block nhĩ- thất có phục hồi sau 7 ngày thường có tiên lượng tốt hơn nhiều [24].
· Một số báo cáo với số lượng ít các trường hợp ghi nhận tình trạng bị block nhĩ - thất xảy ra muộn, sau phẫu thuật tim bẩm sinh vài năm hoặc vài chục năm [21]. Tất cả các trường hợp này đều có biểu hiện block nhĩ- thất thoáng qua ngay sau phẫu thuật. Các dữ liệu thu được cho thấy block 2 nhánh tồn lưu với biểu hiện PR càng ngày càng kéo dài là yếu tố tiên đoán cho block nhĩ- thất xuất hiện muộn [33]. Vì nguy cơ bị block nhĩ- thất xuất hiện muộn nên cần lưu ý những bệnh nhân có tiền sử bị block nhĩ- thất hoàn toàn thoáng qua sau phẫu thuật tim và vẫn còn block 2 nhánh tồn lưu, khi bệnh nhân này bị ngất mà không giải thích được là 1 chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn loại IIa.
· Rối loạn nhịp chậm sau phẫu thuật tim và có thể thoáng qua và có thể phục hồi, tuy nhiên, rất khó có thể xác định khả năng phục hồi của những trường hợp này.
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389