Huyết khối trong nhĩ trái được xem là nguyên nhân gây thuyên tắc mạch trong hơn 15% trường hợp đột quị có nguồn gốc từ tim, mà trong đó > 50% trường hợp huyết khối được tìm thấy tại tiểu nhĩ trái
TÓM TẮT
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
Đánh giá chức năng của tiểu nhĩ trái bằng siêu âm tim qua ngã thực quản và mối liên hệ với sự hình thành huyết khối.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Nghiên cứu mô tả. Trên 60 bệnh nhân được tiến hành siêu âm tim qua ngã thực quản gồm 28 bệnh nhân có nhịp xoang và 32 bệnh nhân có rung nhĩ, tại bệnh viện Nguyễn Trãi từ tháng 10/2009 đến tháng 10/2010.
KẾT QUẢ:
Tỷ lệ tìm thấy huyết khối trong tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân có nhịp xoang là 21,4%, và ở bệnh nhân rung nhĩ là 65,6 %. ( p <0,001).
Bệnh nhân nhịp xoang có huyết khối trong tiểu nhĩ trái có LAAmax trung bình: 6,36cm2 ± 0,5, lớn hơn so với LAAmax ở bệnh nhân có nhịp xoang không có huyết khối trên cả 2 nhóm có đường kính nhĩ trái nhỏ hơn (nhóm 1) hay lớn hơn hoặc bằng 40mm (nhóm 2): ( 3,42cm2 ± 2,01) ( p <0,05) và (4,54cm2 ±1,13) (p <0,05)) . LAAmin trung bình ở nhóm này (4,81cm2 ± 0,96) cũng lớn hơn ở cả 2 nhóm 1 (2,45cm2± 1,5) và nhóm 2 (3,08cm2 ± 1,27) (p<0,05)). Phân xuất tống máu trung bình của tiểu nhĩ trái (26,7% ± 11,7) và vận tốc dòng chảy trung bình của tiểu nhĩ trái (28,3cm/s ± 7,5) thấp hơn so với nhóm 1 (41,9% ± 5,3 và 52,7cm/s ±15,9) và nhóm 2 (34,8% ± 12,4 và 50,32 cm/s ± 14,2) (p <0,01).
Bệnh nhân rung nhĩ có chất cản âm tự phát và/hoặc huyết khối trong tiểu nhĩ trái, có LAAmax ( 6,21cm2 ± 1,16) lớn hơn so với nhóm bệnh nhân rung nhĩ mà không có chất cản âm tự phát và/hoặc không có huyết khối trong tiểu nhĩ trái (4,67cm2 ± 0,66 ) (p < 0,001), phân xuất tống máu( 16,14% ± 9,6) và vận tốc dòng chảy ( 29cm/s ± 11,7) cũng thấp hơn so với nhóm bệnh nhân rung nhĩ mà không có chất cản âm tự phát và /hoặc huyết khối trong tiểu nhĩ trái (33,9% ± 12,6) , (40,25 cm/s± 11,2)(p< 0,02).
KẾT LUẬN:
Giãn tiểu nhĩ trái, giảm chức năng co bóp và giảm tốc độ dòng máu chảy trong tiểu nhĩ trái có ý nghĩa liên quan đến sự hình thành của huyết khối, đặc biệt ở bệnh nhân có rung nhĩ.
ABSTRACT
OBJECTIVES:
The purpose of this study was assessment of left atrial appendage function by transesophageal echocardiography, implications for the development of thrombus.
BACKGROUND:
The left atrial appendage (LAA) is a common source of cardiac thrombus formation associated with systemic embolism. Transesophageal echocardiography allows a detailed evaluation of the structure and function of the appendage flow.
Appendage dysfunction has been associated with LAA spontaneous echocardiographic constrast, thrombus formation and thromboembolism.
METHOD:
Descriptive method. Sixty patients with 28 sinus rhythms and 32 atrial fibrillations, underwent transesophageal echocardiograhic examination of the left atrial appendage. Appendage area, peak emptying velocities and the presence of thrombus and spontaneous echo contrast were determined.
RESULTS:
22/28 patients in sinus rhythm without LAA thrombus were grouped according to left atrial size; 9 patients had a left atrial size of less than 40mm (group 1) and 13 had a left atrial size of 40mm or greater (group 2). 6 patients in sinus rhythm had LAA thrombus.
In the 32 patients with atrial fibrillation, 12 of these patients had LAA spontaneous contrast, 3 had thrombus, and 6 had both.
Patients in sinus rhythm with LAA thrombus had a mean ± SD LAA max (6.36 cm2 ± 0.5) larger than in group 1 (3.42 cm2 ± 2.01) ( p < 0.05) and group 2 (4.54 cm2 ± 1.13) (p < 0.05), LAA min (4.81 cm2 ± 0.96) larger than that in both group 1 (2.45 cm2 ± 1.5) and group 2 (3.08 cm2 ± 1.27) (p < 0.05). LAA ejection fraction (26.7% ± 11.7) and LAA velocity (28.3 cm/sec ± 7.5) less than those in both group 1 (41.9% ± 5,3 and 52.7 cm/sec ± 15.9) and group 2 (34.8% ± 12.4 và 50.32 cm/sec ± 14.2) (p < 0.01).
Patients with atrial fibrillation, with LAA spontaneous contrast and/or thrombus had LAA max (6.21cm2 ± 1.16) greater than that in patients with atrial fibrillation without LAA contrast and/or thrombus ( 4.67 cm2 ± 0.66) (p < 0.001), LAA eject fraction (16.14% ± 9.6) and LAA velocity (29 cm/s ± 11.7) less than in patient with atrial fibrillation without LAA contrast and/or thrombus (33.9% ± 12.6), (40.25 cm/s ± 11.2) (p < 0.02).
CONCLUSIONS:
LAA has a characteristic pattern of emptying in sinus rhythm. LAA thrombus formation in sinus rhythm and atrial fibrillation is associated with both poor LAA contraction and LAA dilation.
Key words: Left atrial appendage function (LAA function); Transesophageal echocardiography (TEE); spontaneous echocardiographic contrast; thrombus.
ĐẶT VẤN ĐỀ:
Huyết khối trong nhĩ trái được xem là nguyên nhân gây thuyên tắc mạch trong hơn 15% trường hợp đột quị có nguồn gốc từ tim, mà trong đó > 50% trường hợp huyết khối được tìm thấy tại tiểu nhĩ trái [4]
Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy có mối tương quan giữa rối loạn cấu trúc và chức năng của tiểu nhĩ trái với mức độ nặng của âm cuộn tự nhiên trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái. Sự hiện diện của âm cuộn tự nhiên trong nhĩ trái, tốc độ dòng chảy trong tiểu nhĩ trái giảm, là các yếu tố nguy cơ tạo lập huyết khối, đặc biệt trên bệnh nhân có rung nhĩ. Do vậy, việc đo tốc độ dòng máu chảy trong tiểu nhĩ trái và phát hiện âm cuộn tự nhiên trong nhĩ trái được dùng để đánh giá độ trầm trọng của sự ứ trệ trong tiểu nhĩ trái và do đó đánh giá được nguy cơ tắc mạch do huyết khối [6,7,8].
Huyết khối hầu hết có nguồn gốc từ tiểu nhĩ trái, được tìm thấy trên bệnh nhân có rối loạn cấu trúc và chức năng của tiểu nhĩ trái, thường không được phát hiện đầy đủ bởi siêu âm tim qua thành ngực.
Siêu âm tim qua thực quản ra đời là 1 bước ngoặc lớn trong việc đánh giá tiểu nhĩ trái. Cấu trúc và chức năng của tiểu nhĩ trái đã được Suetsugu và cộng sự mô tả lần đầu tiên vào năm 1988, sau đó đã được Pollick và Taylor sử dụng thường qui như một kỹ thuật để đánh giá chức năng của tiểu nhĩ trái bằng cách đo tốc độ dòng máu chảy trong tiểu nhĩ trái [11].
Ngày nay, siêu âm tim qua thực quản vẫn giữ một vị trí quan trọng và có nhiều ưu thế trên mọi phương diện trong tim mạch học.Với đầu dò đa bình diện, hình ảnh 2 chiều và Doppler màu, thăm dò tốc độ dòng máu chảy trong tiểu nhĩ trái được xem là tiêu chuẩn vàng [2,3], giúp đánh giá chi tiết về cấu trúc và chức năng của tiểu nhĩ trái, từ đó giúp dự đoán nguy cơ hình thành huyết khối trên bệnh nhân có rối loạn chức năng tiểu nhĩ trái [5].
Tại Việt Nam, các nghiên cứu về vấn đề này chưa nhiều, do vậy mục đích của nghiên cứu này nhằm khảo sát tỷ lệ huyết khối trong tiểu nhĩ trái, cũng như đánh giá mối liên hệ giữa rối loạn chức năng của tiểu nhĩ trái và sự hình thành huyết khối. Kết quả nghiên cứu sẽ giúp dự đoán nguy cơ tạo lập huyết khối trong tiểu nhĩ trái, từ đó có biện pháp phòng ngừa và điều trị tích cực nhằm góp phần giảm bớt nguy cơ huyết khối gây thuyên tắc mạch, giảm bớt gánh nặng cho xã hội.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
1. Khảo sát tốc độ dòng máu chảy và đánh giá chức năng tiểu nhĩ trái trên nhóm bệnh nhân có âm cuộn tự nhiên và/hoặc huyết khối so với nhóm bệnh nhân không có âm cuộn tự nhiên và/hoặc không có huyết khối trong tiểu nhĩ trái.
2. Xác định mối liên hệ giữa chức năng tiểu nhĩ trái với âm cuộn tự nhiên và huyết khối trong tiểu nhĩ trái.
PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
Đối tượng nghiên cứu:
Tất cả bệnh nhân nhập Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Nguyễn Trãi (thành phố Hồ Chí Minh) có chỉ định siêu âm tim qua ngã thực quản.
Tiêu chuẩn chọn bệnh:
Nam, nữ từ 18 đến 85 tuổi.
Có chỉ định siêu âm tim qua ngã thực quản.
Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân có chống chỉ định của siêu âm tim qua ngã thực quản.
Bệnh nhân không hợp tác, không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang. Chọn mẫu liên tục từ tháng 10/2009 đến tháng 10/2010.
Phương tiện nghiên cứu: Máy siêu âm hiệu Phillips, SONOS 7500, đầu dò thực quản 7,5MHz. Multiplane.
Nội dung nghiên cứu: Khảo sát huyết khối và đánh giá chức năng tiểu nhĩ trái:
Trên siêu âm 2D:
Phân xuất tống máu của tiểu nhĩ trái (EF): được tính toán bằng công thức:
[(LAA max - LAA min): LAAmax].
Trong đó LAA max = kích thước tiểu nhĩ trái được đo trong thời kỳ tâm trương của tiểu nhĩ trái (tương ứng thời kỳ khởi phát sóng P trên điện tâm đồ), và LAA min = thời kỳ tâm thu của tiểu nhĩ trái (tương ứng sóng R trên điện tâm đồ).
Đánh giá sự hiện diện, mức độ nặng của âm cuộn tự nhiên cũng như sự hiện diện, số lượng, kích thước, tính chất di động của huyết khối trong tiểu nhĩ trái. Độ nặng của âm cuộn tự nhiên được xếp từ 0 đến 4 theo tiêu chuẩn:
0 = không (không có âm cuộn).
1 + = nhẹ (âm cuộn tối thiểu trong tiểu nhĩ trái hoặc phân phối rải rác trong nhĩ trái, chỉ phát hiện thoáng qua trong chu kỳ tim bằng kỹ thuật tăng gain tối ưu).
2 + = nhẹ đến vừa (âm cuộn đặc hơn 1 +, phân bố đồng dạng hơn, có thể phát hiện không cần kỹ thuật tăng gain).
3 + = vừa (âm cuộn đặc, xoáy trong toàn bộ chu kỳ tim)
4 + = nặng (âm cuộn nhiều, đặc và chuyển động xoáy chậm trong tiểu nhĩ trái, thường với 1 hình ảnh tương tự trong lòng nhĩ trái).
Trên siêu âm Doppler màu:
Tốc độ dòng máu chảy trong tiểu nhĩ trái được ghi lại bằng Doppler xung tại lỗ đổ vào tiểu nhĩ trái. Tốc độ đỉnh của dòng chảy là trung bình cộng của sóng được tính trong 6 chu kỳ tim ở bệnh nhân rung nhĩ và trên 3 chu kỳ tim ở bệnh nhân có nhịp xoang. Trên người bình thường, điện tâm đồ có nhịp xoang, sóng điển hình ở tiểu nhĩ trái gồm các dạng:
Sóng co thắt tiểu nhĩ (F outflow): Sóng dương, cuối tâm trương theo sau khởi phát sóng P trên điện tâm đồ.
Sóng đổ đầy (F inflow): Sóng âm đầu tâm thu, ngay sau khi nhĩ trái co bóp.
Sóng phản xạ tâm thu.
Sóng đầu tâm trương..
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN:
Trong thời gian nghiên cứu từ 10/2009-10/2010 gồm 60 bệnh nhân được tiến hành siêu âm tim qua ngã thực quản: 28 bệnh nhân có nhịp xoang và 32 bệnh nhân có rung nhĩ.
Trong 28 bệnh nhân nhịp xoang:
22 bệnh nhân nhịp xoang mà không có huyết khối trong tiểu nhĩ trái (78,5%), được phân nhóm dựa trên kích thước của nhĩ trái: 9 bệnh nhân có đường kính nhĩ trái < 40 mm (nhóm 1), 13 bệnh nhân có đường kính nhĩ trái ≥ 40 mm (nhóm 2).
6 bệnh nhân nhịp xoang có huyết khối và/hoặc âm cuộn tự nhiên trong tiểu nhĩ trái (21,5%) đều có kích thước nhĩ trái > 40mm.
Trong 32 bệnh nhân rung nhĩ (LAA max được đo không phụ thuộc vào điện tâm đồ): 11 bệnh nhân rung nhĩ không có huyết khối trong tiểu nhĩ trái (34,4%), 21 bệnh nhân rung nhĩ có huyết khối trong tiểu nhĩ trái (65,6%), trong đó gồm 12 bệnh nhân có âm cuộn tự nhiên, 3 bệnh nhân có huyết khối và 6 bệnh nhân có cả 2 âm cuộn tự nhiên và huyết khối.
Trên bệnh nhân có nhịp xoang, tỷ lệ tìm thấy huyết khối ở tiểu nhĩ trái là 21,4%. Trong khi trên bệnh nhân rung nhĩ, tỷ lệ này là 65,6 %. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
Bệnh nhân nhịp xoang có huyết khối trong tiểu nhĩ trái có LAA max trung bình (6,36 cm2 ± 0,5), lớn hơn so với LAA max trung bình ở nhóm bệnh nhân có nhịp xoang không có huyết khối trên cả 2 nhóm có đường kính nhĩ trái nhỏ hơn hay lớn hơn 40mm (nhóm 1 và 2), (3,42 cm2 ± 2,01) (p < 0,05) và (4,54 cm2 ± 1,13) (p < 0,05) . LAA min trung bình ở nhóm này (4,81cm2 ± 0,96) cũng lớn hơn ở cả 2 nhóm 1 (2,45cm2 ± 1,5) và nhóm 2 (3,08cm2 ± 1,27) (p < 0,05). Phân xuất tống máu trung bình của tiểu nhĩ trái (26,7% ± 11,7) và vận tốc dòng chảy trung bình của tiểu nhĩ trái (28,3 cm/s ± 7,5) thấp hơn so với nhóm 1 (41,9% ± 5,3 và 52,7 cm/s ± 15,9) và nhóm 2 (34,8% ± 12,4 và 50,32 cm/s ± 14,2) (p < 0,01).
Bệnh nhân rung nhĩ có âm cuộn tự nhiên và/hoặc huyết khối trong tiểu nhĩ trái, có LAA max (6,21cm2 ± 1,16) lớn hơn so với nhóm bệnh nhân rung nhĩ mà không có âm cuộn tự nhiên và/hoặc không có huyết khối trong tiểu nhĩ trái (4,67 cm2 ± 0,66) (p < 0,001), phân xuất tống máu (16,14% ± 9,6) và vận tốc dòng chảy (29 cm/s ± 11,7) cũng thấp hơn so với nhóm bệnh nhân rung nhĩ mà không có âm cuộn tự nhiên và/hoặc huyết khối trong tiểu nhĩ trái (33,9 % ± 12,6), (40,25 cm/s ± 11,2) (p < 0,02).
Như vậy, trong 60 trường hợp được đưa vào nghiên cứu, có 32 trường hợp rung nhĩ (53,3%). Trong đó, tỷ lệ huyết khối tìm thấy được trên nhóm này là 65,6%. Qua nhiều nghiên cứu của các tác giả khác nhau trên thế giới, tỷ lệ huyết khối trong tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân có rung nhĩ mạn thay đổi từ 0-90%, tùy thuộc vào tiền sử có đột quị trước đó hay không, và mức độ nặng của bệnh lý tim mạch kèm theo. Theo D santago và CS [9], tỷ lệ này là 29% ở bệnh nhân rung nhĩ và 40% ở bệnh nhân rung cuồng nhĩ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 32 trường hợp rung nhĩ, có đến 25 trường hợp rung nhĩ mạn tính và đi kèm bệnh lý van tim nặng (78%), điều này cũng phù hợp vì sao tỷ lệ tìm thấy huyết khối cao trong nhóm bệnh nhân này.
Mặt khác, trên nhóm bệnh nhân rung nhĩ có huyết khối, chúng tôi cũng nhận thấy rằng, tiểu nhĩ trái dãn lớn và như 1 cái hồ ứ máu, có phân xuất tống máu thấp và vận tốc đỉnh của dòng chảy thấp là kết quả của sự ứ trệ máu trong tiểu nhĩ trái. Chính sự ứ trệ này là nguyên nhân thúc đẩy hình thành nên âm cuộn tự nhiên và huyết khối trong tiểu nhĩ trái. D Santiago và CS nhận thấy rằng bệnh nhân rung nhĩ có LAA max trung bình là 6,7 cm2 ± 2,1. Một nghiên cứu khác tại Đại học y khoa Virgina cho thấy phân xuất tống máu trung bình của tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân có nhịp xoang bình thường là 46%, phân xuất này giảm (26%) ở bệnh nhân có rung nhĩ [1]. Theo Arche và cộng sự thì phân xuất tống máu ở bệnh nhân rung nhĩ có và không có huyết khối lần lượt là 34% ± 14,8 và 23% ± 6,8 [10]. Theo Andreas Mugge và CS, tỷ lệ hiện diện của chất cản âm tự phát và huyết khối trong tiểu nhĩ trái cao trên bệnh nhân rung nhĩ nếu có vận tốc đỉnh của dòng chảy <25 cm/s [8]. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự: phân xuất tống máu trung bình là 41,9% ± 5,3 (nhóm có nhịp xoang) và 33,9% ± 12,6 (nhóm có rung nhĩ không huyết khối), 16,14% ± 9,6 (nhóm rung nhĩ có huyết khối). LAA max trung bình là 6,21cm2 ± 1,16, và vận tốc đỉnh của dòng chảy là 29 cm/s ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ có huyết khối.
Ngoài ra, một số tác giả cũng ghi nhận rằng huyết khối tiểu nhĩ trái cũng được tìm thấy ở bệnh nhân nhịp xoang, có phân xuất tống máu giảm và vận tốc đỉnh của dòng chảy trong tiểu nhĩ trái thấp. Theo C Pollick và Taylor, tỷ lệ huyết khối tìm thấy ở 5 trong số 63 bệnh nhân nhịp xoang có phân xuất tống máu thấp (17% ± 11), vận tốc đỉnh dòng chảy giảm (24 cm/s ± 10). Còn trong nghiên cứu SPAF III, ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ cao, 75% bệnh nhân có âm cuộn tự nhiên có tốc độ dòng chảy ≥ 20 cm/s. Trong khi đó theo Mugge và CS nhận thấy rằng âm cuộn tự nhiên chiếm tỷ lệ cao ở bệnh nhân có tốc độ dòng chảy < 25 cm/s [8]. Tỷ lệ tìm thấy huyết khối trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm này là 21,4% với LAA max trung bình là 6,36 ± 0,5, phân xuất tống máu trung bình 26,7% ± 11,7, tốc độ đỉnh dòng chảy là 28,3 cm/s ± 1,5.
KẾT LUẬN:
Tỷ lệ huyết khối trong tiểu nhĩ trái thấp ở bệnh nhân nhịp xoang, có tiểu nhĩ trái co bóp tốt và chức năng tiểu nhĩ trái bình thường.
Huyết khối chiếm tỷ lệ cao trên bệnh nhân nhịp xoang hoặc rung nhĩ có co dãn tiểu nhĩ trái kém và chức năng tiểu nhĩ trái .
Như vậy, kích thước tiểu nhĩ trái, chức năng co bóp của tiểu nhĩ trái và vận tốc dòng chảy trong tiểu nhĩ trái có ý nghĩa liên quan đến sự hình thành của huyết khối, đặc biệt ở bệnh nhân rung nhĩ.
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389