Thông thường, biểu hiện khó chịu của ngất có thể được thiết lập. Mục tiêu chính đối với bác sỹ của ED sau đó để thiết lập chẩn đoán cơ bản, đặc biệt là những người có liên quan đến khả năng thoái biến nhanh về mặt lâm sàng. [41,42] Đó là bệnh cấp nền được xác định một cách phổ biến nhất các biến cố có hại ngắn hạn hơn là tự bản thân ngất.
4.1.2 Điều chỉnh ngất ở khoa cấp cứu trên cơ sở phân tầng nguy cơ
Điều chỉnh TLOC có đặc tính nghi ngờ ngất ở khoa cấp cứu (ED) nên trả lời 3 câu hỏi mấu chốt sau:
(1) Có nguyên nhân nghiêm trọng nền tảng có thể được nhận biết không ?
(2) Nguy cơ hậu quả nghiêm trọng là gì ?
(3) Bệnh nhân có cần nhập viện hay không ?
Hình 5 cho thấy một chuỗi dòng chảy cho điều chỉnh và phân tầng nguy cơ bệnh nhân được nhập ED đối với TLOC nghi ngờ là ngất (được cải biên từ Casagranda và cộng sự.[40]).
Câu hỏi 1: Có nguyên nhân nghiêm trọng nền tảng có thể được nhận biết ở ED không ?
Thông thường, biểu hiện khó chịu của ngất có thể được thiết lập. Mục tiêu chính đối với bác sỹ của ED sau đó để thiết lập chẩn đoán cơ bản, đặc biệt là những người có liên quan đến khả năng thoái biến nhanh về mặt lâm sàng. [41,42] Đó là bệnh cấp nền được xác định một cách phổ biến nhất các biến cố có hại ngắn hạn hơn là tự bản thân ngất. [43] Điều chỉnh tiếp theo sẽ tập trung vào việc xử lý nguyên nhân cơ bản này (Hình 5). Nhiều (40-45%) trạng thái không phải tim mạch và một số trạng thái nền tim mạch nguy hiểm đến tính mạng rõ ràng ở ED. [44] Bảng 6 liệt kê các tính năng có nguy cơ cao gợi ý sự hiện diện của nguyên nhân nền nghiêm trọng và các đặc tính nguy cơ thấp gợi ý nguyên nhân nền lành tính.
Câu hỏi 2: Nguy cơ của hậu quả nặng nề là gì ?
Các tính năng nguy cơ cao được thể hiện trong Bảng 6 và cách sử dụng chắc diện nguy cơ để hướng dẫn điều chỉnh và bố trí tiếp theo được thể hiện trong Hình 6.
Phân tầng nguy cơ là quan trọng, vì hai lý do:
1) Nhận biết bệnh nhân có nguy cơ thấp có khả năng có thể được xuất viện với sự giáo dục đầy đủ cho bệnh nhân.
(2) Nhận biết bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch cao có thể cần điều tra khẩn cấp. Điều này có thể yêu cầu nhập viện.
Bệnh nhân có nguy cơ cao có nhiều khả năng có ngất do tim hơn. Bệnh tim cấu trúc [25–27,31,35,36,45] và bệnh điện học tiên phát [46] là các yếu tố nguy cơ chính gây đột tử tim (SCD) và tử suất chung ở bệnh nhân ngất. Những bệnh nhân với nguy cơ thấp có nhiều khả năng ngất phản xạ và có tiên lượng tốt. [47] OH có liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn gấp hai lần do mức độ nghiêm trọng của bệnh đi kèm so với dân số nói chung. [48]
Câu hỏi 3: Bệnh nhân có cần phải nhập viện không ?
Khoảng 50% bệnh nhân có mặt ở ED có ngất được nhập viện (mặc dù tỷ lệ thay đổi từ 12–86%) (xem Bảng tư liệu bổ sung Bảng 4). Việc sử dụng các quy tắc quyết định lâm sàng và các giao thức chuẩn hóa đã không thay đổi đáng kể tỷ lệ này. Ước tính tổng hợp kết quả là trong 7-30 ngày tiếp theo, chỉ 0,8% tử vong và 6,9% có kết cục không nghiêm trọng trong khi ở ED, trong khi 3,6% khác có hậu quả nghiêm trọng sau ED (xem Tư liệu Hỗ trợ Bảng 4). Nhập viện không cần thiết ở các bệnh nhân nguy cơ thấp có thể có hại. [87] Ngược lại điều quan trọng để nhận biết các bệnh nhân nguy cơ cao này để đảm bảo khám phá sớm, nhanh, và tích cực, không phải tất cả bệnh nhân có nguy cơ cáo đề cần nhập viện.
Hình 5: Điều chỉnh các bệnh nhân ở khoa cấp cứu có biểu hiện mất ý thức tạm thời nghi ngờ có ngất (được thay đổi từ Casagranda và cộng sự.[40]). ED = khoa cấp cứu; TLOC = mất ý thức thạm thời.
a Cho ví dụ, điều này gồm tắc phổi biểu hiện với thở ngắn, đau kiểu màng phổ và ngất, nhưng không có chẩn thương thứ phát do ngất.
Các điều chỉnh ở khoa cấp cứu:
ED = khoa cấp cứu; OH = hạ huyết áp tư thế.
a Class khuyến cáo.
b Mức độ bằng chứng.
AF = rung nhĩ; ARVC = bệnh cơ tim thất phải gây rối loạn nhịp; AV = thuộc nhĩ thất; BP = huyết áp; b.p.m. = nhắt bóp trên phút; ECG = điện tâm đồ; ED = khoa cấp cứu; ICD = máy khử rung có thể cấy; LQTS = hội chứng QT dài; LVEF = phân suất tống máu thất trái; SCD = đột tử tim; SVT = nhịp nhanh trên thất; VT = nhịp nhanh thất.
aMột số tiêu chuẩn ECG chẩn đoán xác định nguyên nhân của ngất (xem khuyến nghị: Tiêu chí chẩn đoán); trong những trường hợp như vậy, điều trị thích hợp được chỉ định mà không cần điều tra thêm. Người ta gợi ý mạnh mẽ sử dụng các tiêu chuẩn chuẩn để nhận biết các bất thường ECG với mục tiêu chẩn đoán chính xác các hội chứng tim được xác đinh bằng ECG trong thực hành ở ED.
Hình 6:Biểu đồdòng chảyphân tầng nguy cơ ở khao cấp cứu.Các đặc tính nguy cơ thấp và cao được liệt kê ở Bảng 6. ED = Khoa cấp cứu; SU = đơn vị ngất.
Bệnh nhân có các đặc tính nguy cơ thấp. Những bệnh nhân này không cần xét nghiệm chẩn đoán thêm ở ED vì họ có khả năng có ngất phản xạ, tình huống hoặc tư thế. Họ có thể hưởng lợi từ bảo hiểm, hoặc tư vấn (xem Hướng dẫn thực hành Web phần 9.1: Bảng thông tin ESC cho bệnh nhân bị ảnh hưởng do ngất phản xạ).
Bệnh nhân có các đặc tính nguy cơ cao. Những bệnh nhân này nên được phân loại như NGUY CƠ CAO; họ cần một phương pháp chẩn đoán tích cực và có thể cần điều trị khẩn trương và nhập viện. Những bệnh nhân này nên được theo dõi (mặc dù không rõ là phải mất bao lâu, hầu hết các nghiên cứu cho thấy có tới 6 giờ trong ED và đến 24 giờ ở bệnh viện) trong một môi trường hồi sức có thể được thực hiện trong trường hợp thoái biến. [62]
Bệnh nhân không có các đặc tính nguy cơ cao cũng như thấp. Những bệnh nhân này sẽ cần ý kiến chuyên gia về ngất, nó có thể có khả năng an toàn cho người bệnh trong môi trường ngoại trú.[63] Không có bằng chứng trực tiếp cho phép bệnh nhân nhập viện thay đổi kết quả của họ. / hoặc theo dõi nhanh đến đơn vị ngoại trú ngất là có lợi.[64,65]
a Các nghiên cứu gần đây đã gợi ý hậu quả ở các bệnh nhân biểu hiện tiền ngất tương tự như các bệnh nhân biểu hiện ngất.[66–68]
b Các bệnh nhân này có thể còn đòi hỏi nhập viện vì các lý do bệnh kết hợp, tổn thương hoặc an toàn. Các bệnh nhân nguy cơ thấp có thể chuyển đến phòng khám ngoại trú cho các mục đích điều trị nếu cần.
Các xét nghiệm chẩn đoán, thủ thuật và can thiệp có thể đòi hỏi nhập viện ở những bệnh nhân có các đặc tính nguy cơ cao được liệt kê ở Bảng 7. Hơn nữa, Ủy ban Đặc nhiệm này tin tưởng việc thực hiện các phương pháp chăm sóc mới và cách tiếp cận có tổ chức như đơn vị theo dõi khoa cấp cứu (ED) và các đơn vị ngất nội trú và ngoại trú (Hình 6), đưa ra lựa chọn thay thế an toàn và hiệu quả để nhập viện trong các trường hợp được liệt kê trong Bảng 7. Dựa trên tài liệu đồng thuận, [40] trải nghiệm đơn trung tâm gồm thời gian lưu trú ngắn trong ED dưới sự quan sát < 48 h cùng với theo dõi nhanh đến một đơn vị ngất đã giảm tỷ lệ nhập viện xuống còn 29%. [77] Trong số các bệnh nhân không được nhập viện, 20% đã được xuất viện sau quan sát ngắn ở ED, 20% được theo dõi nhanh đến đơn vị ngất và 31% được xuất viện trực tiếp từ ED. [77]
Điểm phân tầng nguy cơ: Có một số quy tắc quyết định lâm sàng ngất ở ED nhằm mục đích phân tầng bệnh nhân ngất dựa trên bệnh sử, khám và phát hiện ECG (xem Bảng dữ liệu bổ sung 3) .[26,34–36,44,88] Không quy tắc nào được sử dụng rộng rãi ở ED do độ nhạy và độ đặc hiệu kém được báo cáo từ xác nhận bên ngoài, hoặc do thiếu xác nhận bên ngoài.[70,78–85] Quy tắc quyết định lâm sàng ngất thực hiện không tốt hơn phán đoán của bác sĩ khi dự đoán kết cục nghiêm trọng ngắn hạn. [85] Quy tắc quyết định lâm sàng có thể dự báo kết cực kéo, nhưng hầu hết các trường hợp tử vong do ngất và nhiều kết cục kém có liên quan đến bệnh cơ bản hơn là ngất, [58] đặc biệt trong thời gian dài. [56]
Ngay cả khi chất lượng của chứng cứ vừa phải, có sự đồng thuận mạnh mẽ từ vài nghiên cứu hiện nay có khả năng phân tầng điểm nguy cơ chưa cho thấy độ nhạy cảm, độ đặc hiệu, hoặc hiệu suất tiên lượng tốt hơn so với phán quyết lâm sàng trong dự báo hậu quả nghiêm trọng ngắn hạn sau ngất. Do đó, chúng không nên được sử dụng đơn thuần để thực hiện phân tầng nguy cơ ở ED.
ARVC = bệnh cơ tim thất phải gây rối loạn nhịp; ECG = điện tâm đồ; ED = khoa cấp cứu; SVT = nhịp nhanh trên thất.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389