Vô tâm thu thất kéo dài > 3 s và/hoặc giảm HA tâm thu > 50 mmHg được gọi là quá mẫn cảm xoang cảnh. Tăng cảm xoang cảnh là một phát hiện phổ biến ở những người nam giới lớn tuổi không có ngất; đáp ứng bất thường thường được quan sát thấy (<40%) ở những bệnh nhân không có ngất, đặc biệt nếu họ lớn tuổi hơn và bị ảnh hưởng do bệnh tim mạch.
4.2 Các tests chẩn đoán
4.2.1 Xoa xoang cảnh
Vô tâm thu thất kéo dài > 3 s và/hoặc giảm HA tâm thu > 50 mmHg được gọi là quá mẫn cảm xoang cảnh. Tăng cảm xoang cảnh là một phát hiện phổ biến ở những người nam giới lớn tuổi không có ngất; đáp ứng bất thường thường được quan sát thấy (<40%) ở những bệnh nhân không có ngất, đặc biệt nếu họ lớn tuổi hơn và bị ảnh hưởng do bệnh tim mạch. [89] Tăng cảm xoang cảnh hiếm có ở bệnh nhân < 40 tuổi. [90] Độ đặc hiệu của test tăng lên nếu ngất tự phát được tái tạo trong CSM. Ngất được tạo ra chỉ ở 5% những người không có triệu chứng tuổi > 65 năm. [89] Vì những lý do trên, việc chẩn đoán hội chứng xoang cảnh (CSS) đòi hỏi tái tạo các triệu chứng tự phát, ngoài ra, bệnh nhân ngất có nguồn gốc chưa rõ tương thích với cơ chế phản xạ. Trong hoàn cảnh như vậy, CSM thường cho thấy một khoảng thời gian vô tâm thu > 6 s. [91] Tỷ lệ CSS, như được xác định ở đây, là 8,8% khi CSM được thực hiện sau đánh giá ban đầu ở 1855 bệnh nhân liên tiếp > 40 tuổi có ngất tương thích với cơ chế phản xạ. Trong một nghiên cứu đa trung tâm [94] nhằm xác nhận Hướng dẫn ESC năm 2009, CSM đã được chỉ định sau khi đánh giá ban đầu ở 73% của 700 bệnh nhân và được chẩn đoán là 12%. Phương pháp và kết quả chính xác của CSM được chỉ ra ở phần 5 của trang web Hướng dẫn thực hành.
Các biến chứng chính của CSM là thần kinh. Khi tổng hợp dữ liệu từ bốn nghiên cứu [90,95–97], trong đó 8720 bệnh nhân được phân tích, TIA hoặc đột quỵ được quan sát thấy ở 21 (0,24%).
Mối quan hệ giữa đáp ứng bất thường với CSM và ngất tự phát là điểm quan trọng đã được nghiên cứu sử dụng hai phương pháp. Đầu tiên là so sánh trước khi so sánh với tỷ lệ tái phát của ngất sau khi tiến hành tạo nhịp. Các nghiên cứu không ngẫu nhiên đã chứng minh tái phát ít hơn trong theo dõi ở các bệnh nhân tạo nhịp so với những bệnh nhân không được tạo nhịp. Những kết quả này được xác nhận trong hai thử nghiệm ngẫu nhiên. [98,99] Phương pháp thứ hai là phân tích sự xuất hiện của các giai đoạn vô tâm thu được đăng ký ở các bệnh nhân có đáp ứng tim với CSM bằng cách sử dụng một thiết bị cấy.
Việc ghi lại các khoảng ngừng dài là rất phổ biến trong hai thử nghiệm sử dụng phương pháp này. Những kết quả này cho thấy đáp ứng dương tính với CSM, tái tạo triệu chứng, ở những bệnh nhân có ngất có khả năng tiên đoán cao về sự xuất hiện các giai đoạn vô tâm thu tự phát.
Có sự đồng thuận mạnh mẽ việc chẩn đoán CSS đòi hỏi sự tái tạo của các triệu chứng tự phát trong quá trình CSM và các đặc tính lâm sàng của ngất tự phát tương thích với cơ chế phản xạ. Chất lượng của bằng chứng là vừa phải và được đưa ra bằng các nghiên cứu về tương quan ECG giữa CSM và các sự kiện tự phát, và gián tiếp bằng các nghiên cứu về hiệu quả của tạo nhịp. Nghiên cứu sâu hơn có thể có tác động quan trọng đến độ tin cậy của chúng ta trong việc ước tính hiệu quả và có thể thay đổi ước tính.
BP = huyết áp; CSM = xoa xoang cảnh; CSS = hội chứng xoang cảnh; TIA = cơn thiếu máu cục bộ tạm thời.
aClass khuyến cáo.
bMức độ bằng chứng.
4.2.2 Thử thách tư thế
Thay đổi từ nằm ngửa sang vị trí thẳng đứng tạo ra sự dịch chuyển máu từ ngực đến các chi ở thấp hơn và khoang bụng dẫn đến sự giảm xuống trong sự trở lại tĩnh mạch và cung lượng tim. Trong trường hợp không có cơ chế đền bù, sự suy giảm huyết áp có thể dẫn đến ngất. [20,103,104] Tiêu chí chẩn đoán đối với OH đã được xác định bằng sự đồng thuận.[6] Hiện nay, có ba phương pháp để đánh giá đáp ứng thay đổi tư thế từ nằm ngửasangđứng (erect) [ 20.103.104]: hoạt động đứng lên (xem phần 4.2.2.1), nghiêng đầu (xem phần 4.2.2.2), và theo dõi BP 24h lưu động (ABPM) (xem phần 4.2.3.4).
4.2.2.1 Hoạt động đứng lên
Chỉ định: Test này được sử dụng để chẩn đoán các loại không dung nạp khác nhau (xem Hướng dẫn thực hành Web Bảng 1). Máy đo huyết áp là đủ để kiểm tra lâm sàng thường quy cho OH kinh điển và OH trễ do tính phổ biến và đơn giản của nó. Các thiết bị quấn tay tự động, được lập trình để lặp lại và xác nhận các phép đo khi các giá trị sai lệch được ghi lại, có hạn chế do BP suy sụp nhanh trong quá trình OH. Với máy đo huyết áp, không thể thu được nhiều hơn bốn phép đo mỗi phút mà không có tắc nghẽn tĩnh mạch ở cánh tay. Khi đọc thường xuyên hơn là cần thiết, như đối với OH khởi đầu, cần đo HA liên tục không xâm lấn. [20,103,104]
Tiêu chuẩn chẩn đoán:Sự suy giảm BP bất thường được định nghĩa khi sự suy giảm tiến triển và dai dẳng trong BP tâm thu từ giá trị ban đầu ≥ 20 mmHg hoặc BP tâm trương ≥10 mmHg, hoặc giảm BP tâm thu xuống <90 mmHg. Định nghĩa này của OH khác với sự đồng thuận năm 2011 [6] trong việc thêm ngưỡng 90 mmHg. Ban đặc nhiệm này tin một ngưỡng tuyệt đối 90 mmHg của BP tâm thu rất hữu ích, đặc biệt là ở những bệnh nhân có HA lúc nằm <110 mmHg. Việc giảm HA tâm trương đơn độc là rất hiếm và sự liên quan lâm sàng của nó đối với chẩn đoán OH bị hạn chế.Tăng nhịp tim (HR) tư thế bị kém linh hoạt hoặc không có [thường không > 10 nhịp mỗi phút] ở bệnh nhân bị OH do thần kinh, nhưng tăng hoặc thậm chí vượt mức với thiếu máu hoặc giảm thể tích máu. Xác suất ngất và các khó chịu tư thế do OH có thể được đánh giá bằng sử dụng các thông tin được cho ở Bảng 8.
BP = Huyết áp; OH = Hạ huyết áp tư thế.
BP = huyết áp; b.p.m. = nhắt bóp trên phút; OH = hạ huyết áp tư thế; HR = tần số tim; POTS = hội chứng nhịp nhanh do thay đổi tư thế.
aClass các khuyến cáo.
b Mức độ bằng chứng.
4.2.2.2 Test độ nghiêng
Kể từ khi được giới thiệu vào năm 1986, [105] nhiều giao thức đã được báo cáo với các biến thể trong pha ổn định khởi đầu, khoảng thời gian, góc nghiêng, loại hỗ trợ và thúc đẩy bằng thuốc. Phổ biến nhất được sử dụng là test trinitroglycerin (TNG) sử dụng 300-400 mg TNG ngậm dưới lưỡi sau pha không sử dụng thuốc 20 phút, [106,107] và test isoproterenol tiêm tĩnh mạch liều thấp, sử dụng liều gia tăng để tăng HR trung bình khoảng 20 –25% so với lúc ban đầu (thường là ≤ 3 mg / phút), [108,109] Trong một bài đánh giá hệ thống gần đây, [110] tỷ lệ dương tính toàn bộ ở bệnh nhân ngất là 66% đối với giao thức TNG và 61% cho giao thức isoproterenol; tỷ lệ dương tính tương ứng trong các đối tượng không có ngất (đối chứng) dao động từ 11-14%; và các bệnh nhân ngất khác biệt với ngất so với chứng với tỵ lệ chênh12. Phương pháp và phân tâng các đáp ứng được mô tả trong phần 6 của Hướng dẫn Thực hành trên web. Bổ xung ghi video vào bàn nghiêng cho phép đánh giá khách quan và lặp lại các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến BP và HR, cũng như giúp đánh giá sự đóng góp tương đối của nhịp tim chậm và hạ huyết áp đối với ngất (xem phần 5.2.6.3 và video giải thích trong phần Hướng dẫn Thực hành Web) 6.3.15), và để phân biệt giữa VVS và PPS (xem phần 4.2.5).
Tình trạng lâm sàng tương ứng với ngất độ nghiêng là do nó được kích hoạt bằng cách đứng lâu. Test cần được xem xét: (i) để xác định chẩn đoán ngất phản xạ ở bệnh nhân chẩn đoán này được nghi ngờ nhưng chưa được xác định bằng đánh giá khởi đầu [105- 109,111], và (ii) đánh giá suy giảm tự trị, đặc biệt để tái tạo OH trễ (không thể được phát hiện bằng đứng chủ động do nó khởi phát trễ) [23,24,112,113] và hội chứng nhịp tim nhanh do thay đổi tư thể (POTS). [114]
Test độ nghiêng có thể hữu ích trong việc tách ngất ra khỏi PPS. [115–117] Test độ nghiêng có giá trị giới hạn trong việc đánh giá hiệu quả điều trị. [118] Tuy nhiên, test độ nghiêng được chấp nhận rộng rãi như một công cụ hữu ích để chứng minh tính nhạy cảm của bệnh nhân đối với ngất phản xạ, đặc biệt xu hướng hạ huyết áp (vasodepressive), và do đó bắt đầu điều trị (ví dụ: diễn tập thể chất, xem phần 5). [119–121]
Điểm cuối của test độ nghiêng là sự tái tạo các triệu chứng cùng với mô hình tuần hoàn đặc trưng của dấu hiệu được đề cập ở trên, cụ thể là tạo ra hạ huyết áp phản xạ / nhịp chậm, OH, POTS hoặc PPS. Các mẫu kết quả test độ nghiêng điển hình đã được nêu rõ trong phần 6.
Hướng dẫn Thực hanh trên web.Giải thích kết quả test độ nghiêng ở bệnh nhân có ngất phản xạ:Một số nghiên cứu [122,123] so sánh đáp ứng với test độ nghiêng với ngất tự phát được ghi bằng ghi vi mạch cấy vào cơ thể (ILR). Trong khi đáp ứng ức chế tim dương tính với các dự đoán test độ nghiêng, với xác suất cao, ngất tự phát vô tâm thu, biểu hiện của đáp ứng giãn mạch, hỗn hợp dương tính, hoặc thậm chí âm tính, không làm loại trừ sự hiện diện của vô tâm thu trong quá trình ngất tự phát. [122,123]
Test độ nghiêng có độ nhạy cảm [124] và độ đặc hiệu có thể chấp nhận được [106,124,125] khi điều này được tính toán ở những bệnh nhân có VVS thực sự hoặc không có tiền sử ngất. Tuy nhiên, không có khả năng áp dụng các thử nghiệm cho các quần thể có ngất do nguyên nhân không chắc chắn ở đó người ta hy vọng test độ nghiêng có thể chứng minh quyết định. Trong các thiết lập lâm sàng này, test độ nghiêng không thể cung cấp (Hình 7). Thật vậy, test độ nghiêng dương tính ở 51–56% bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng không điển hình gợi ý cơ chế phản xạ, [106,124–128] trong 30-36% với ngất không giải thích được sau khi điều tra đầy đủ, [124,129] và 45–47% với ngất do rối loạn nhịp tim thực sự. [130,131] Nói cách khác, test độ nghiêng cung cấp giá trị chẩn đoán nhỏ ở những bệnh nhân cần thiết nhất. Ở những bệnh nhân này, test độ nghiêng dương tính bộc lộ tính mẫn cảm với căng thẳng tư thế (orthostatic stress). [132] Tính nhạy cảm hạ huyết áp này đóng một vai trò trong việc gây ra ngất không phụ thuộc vào nguyên nhân và cơ chế của ngất. Ví dụ, trong chứng loạn nhịp tim gây ra do nhịp nhanh nhĩ kịch phát, cơ chế là sự kết hợp của sự khởi đầu tự bản thân rối loạn nhịp và tính nhạy cảm hạ huyết áp, được chứng thực bằng test độ nghiêng dương tính. [130,131] Tương tự như vậy, cơ chế đa yếu tố có thể xảy ra ở các loại ngất tim khác, chẳng hạn như hẹp động mạch chủ, [133] bệnh cơ tim phì đại (HCM), [134] và hội chứng nút xoang bệnh lý. [135,136] Sự hiện diện hay vắng mặt của tính nhạy cảm giải thích sự xuất hiện của ngất trong một số và không ở những người khác bị ảnh hưởng bằng cùng một mức độ nghiêm trọng của loạn nhịp hoặc khiếm khuyết cấu trúc. Test độ nghiêng bây giờ nên được coi là một phương tiện để bộc lộ xu hướng hạ huyết áp hơn là chẩn đoán VVS. Khái niệm này có ý nghĩa thiết thực cho điều trị (xem phần 5.1 và 5.2).
EEG = điện não đồ; OH = hạ huyết áp tư thế; POTS = hội chứng nhịp nhanh tư thế; PPS = giả ngất tâm lý; VVS = ngất phế vị.
a Class của các khuyến cáo.
b Mức độ bằng chứng
Hình 7: Tỷ lệ dương tính của test độ nghiêng trong các trạng thái lâm sàng khác nhau.Các nghiên cứu này được sử dụng protocol Westminster cho nghiêng thụ động, [125] protocol Y đối với nghiêng trinitroglycerin, [106] và protocol clomipramine, [124] cho toàn bộ 1453 bệnh nhân ngất và 407 đối chứng không có ngất. Các nghiên cứu sử dụng các protocol nghiêng khác, ví dụ: thách thức isoproterenol, không được bao gồm. Clom = clomipramin; TNG = trinitroglycerin; VVS = ngất phế vị.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389